事故時(shí)間：2009年11月12日00時(shí)30分

　　事故類(lèi)別：中毒

　　傷亡情況：一人死亡

　　事故經(jīng)過(guò)：

　　2009年11月11日，攀鋼釩煤化工廠(chǎng)回收車(chē)間丙班上夜班（上班時(shí)間11月11日18：00—12日8：00），17：30該班在老化驗大樓三樓集中召開(kāi)班前會(huì )，由丙班班長(cháng)劉×主持（白班值班大帳記錄：白班3＃飽和器冷凝液正在進(jìn)行排放，夜班（丙班）需要繼續排放，從飽和器排入地下槽，用地下槽泵抽送1、2號母液槽儲存待用），班前會(huì )對當班工作任務(wù)進(jìn)行了分配。第二項作業(yè)為：硫銨3#飽和器排母液并交代了安全環(huán)保要求，接班后劉××、陳×開(kāi)展了KYT活動(dòng)，隨后開(kāi)始按生產(chǎn)計劃進(jìn)行各項作業(yè)。

　　12日凌晨1：28左右，回收車(chē)間丙班班長(cháng)劉×與組長(cháng)田××、實(shí)習生梁××三人巡檢至硫銨工序飽和器二樓平臺，發(fā)現1#、3#飽和器滿(mǎn)流槽液位偏低，于是給硫銨工序飽和器工劉××（男，39歲，工齡22年，本工種工齡4年）打電話(huà)，準備叫其調整液位，但是電話(huà)數次接通無(wú)人接聽(tīng)。凌晨1：30，劉×等人發(fā)現劉××趴在1#、2#母液大槽連接平臺處（頭部朝上朝2#母液大槽、脖子上掛著(zhù)防毒口罩、右腳在梯子上、右手搭在觀(guān)察人孔邊緣，后附圖）已經(jīng)昏迷無(wú)反應，三人立即將劉××抬離現場(chǎng)并進(jìn)行人工呼吸、胸壓等急救措施，隨后送往攀鋼總醫院經(jīng)搶救治療無(wú)效死亡。

　　事故原因：

　　1、直接原因

　　1)、劉××正常巡檢過(guò)程中站位不當吸入2#母液大槽觀(guān)察口處逸出的有毒氣體（CO、氨氣、硫化氫等），準備離開(kāi)現場(chǎng)過(guò)程中滑倒向后摔倒在2#母液大槽觀(guān)察口旁（右腳已在梯子上）。由于未及時(shí)發(fā)現以致長(cháng)時(shí)間吸入大量有毒氣體使劉××窒息死亡是事故發(fā)生的直接原因也是主要原因。

　　2、間接原因

　　1）崗位互保小組成員張×、陳×未能履行好互保職責，未及時(shí)發(fā)現劉××中毒是事故發(fā)生的次要原因。

　　2）對倒放硫銨飽和器內冷凝液臨時(shí)工藝操作中產(chǎn)生少量有毒硫化氫氣體認識不足，車(chē)間、班組未引起足夠重視，沒(méi)有采取針對性措施是事故發(fā)生的管理原因。

　　預防措施：

　　1、攀鋼釩煤化工廠(chǎng)每位職工都要認真學(xué)習此次事故，切實(shí)吸取事故教訓，做好聯(lián)系確認與作業(yè)互保，確保生產(chǎn)安全無(wú)事故。

　　2、攀鋼釩煤化工廠(chǎng)立即對該區域的隱患進(jìn)行查找，落實(shí)各項安全防范措施。

　　3、攀鋼釩煤化工廠(chǎng)要對有毒有害崗位安全防護狀況進(jìn)行全面清理，增加必備的安全防護用品，對單人作業(yè)崗位的安全管控狀況進(jìn)行評估，有針對性地完善單人作業(yè)、邊偏崗位作業(yè)安全防范措施，形成有效的作業(yè)監護互保制度與聯(lián)系確認制度。