【案例簡(jiǎn)述】
2004年4月6日，某發(fā)電廠(chǎng)進(jìn)行220kV倒閘操作過(guò)程中，未嚴格執行倒閘操作制度，強行解除閉鎖操作，導致帶接地刀閘合閘的誤操作事故。
4月6日該廠(chǎng)進(jìn)行某乙線(xiàn)保護改造后測相位工作（220kV南母線(xiàn)停電、用母聯(lián)開(kāi)關(guān)串帶某乙線(xiàn)操作，進(jìn)行相位測定）。6日9時(shí)，分場(chǎng)主任、生產(chǎn)副主任（兼副書(shū)記）均到操作現場(chǎng)，把生產(chǎn)調度會(huì )上公司有關(guān)領(lǐng)導對該項工作的注意事項和重點(diǎn)要求，向現場(chǎng)操作人員進(jìn)行了詳細傳達和布置，考慮到此次操作的重要性及操作量大，分場(chǎng)安排電氣專(zhuān)工許某擔當第二監護人，并從其他值調來(lái)兩位主值班員李某、張某協(xié)助操作和監護把關(guān)。
6日9時(shí)05分，運行一值網(wǎng)控主值班員王某（操作人）、單元長(cháng)張某（監護人）執行值長(cháng)令（省調度令），進(jìn)行220kV南母線(xiàn)停電操作，為某乙線(xiàn)保護改造用母聯(lián)開(kāi)關(guān)串帶某乙線(xiàn)4004開(kāi)關(guān)測保護相位作準備。10時(shí)，南母線(xiàn)停電完畢。停電過(guò)程中，當拉開(kāi)母聯(lián)開(kāi)關(guān)后，發(fā)現母聯(lián)4000開(kāi)關(guān)B相液壓機構泄壓，及時(shí)聯(lián)系電氣檢修處理。10時(shí)30分，檢修交待母聯(lián)開(kāi)關(guān)B相泄壓處理好，匯報值長(cháng)后，運行人員對母聯(lián)開(kāi)關(guān)進(jìn)行檢查，并于10時(shí)38分，對母聯(lián)4000開(kāi)關(guān)進(jìn)行拉合閘試驗。在分閘后發(fā)現母聯(lián)4000開(kāi)關(guān)B相仍泄壓，10時(shí)41分再次聯(lián)系檢修處理，同時(shí)向省調匯報母聯(lián)開(kāi)關(guān)B相泄壓處理情況。12時(shí)37分，檢修第二次交待母聯(lián)開(kāi)關(guān)B相泄壓處理好，由值長(cháng)向省調匯報并請示調度同意后，于12時(shí)52分，第二次對母聯(lián)4000開(kāi)關(guān)進(jìn)行拉合閘試驗，分閘后母聯(lián)4000開(kāi)關(guān)B相仍然泄壓，繼續聯(lián)系檢修處理。12時(shí)58分，省調再次詢(xún)問(wèn)母聯(lián)開(kāi)關(guān)B相泄壓處理情況，值長(cháng)向調度匯報。13時(shí)30分，檢修將母聯(lián)開(kāi)關(guān)B相泄壓處理好，第三次對母聯(lián)4000開(kāi)關(guān)進(jìn)行拉合閘試驗，此時(shí)開(kāi)關(guān)液壓機構及參數正常。13時(shí)32分，監護人張某請示值長(cháng)繼續操作，經(jīng)值長(cháng)請示省調同意后，下令由操作人王某、監護人張某按照“母聯(lián)4000串帶某乙線(xiàn)4004”操作票進(jìn)行操作。在拉開(kāi)某乙線(xiàn)乙刀閘J42接地刀閘后，來(lái)到某乙線(xiàn)4004北刀閘側J41接地刀閘處準備拉開(kāi)該接地刀閘時(shí)，監護人邊唱票邊在該項上提前打“√”號，此時(shí)網(wǎng)控人員李某告知母聯(lián)開(kāi)關(guān)機構油泵啟動(dòng)，于是監護人和操作人一同到母聯(lián)開(kāi)關(guān)處檢查是否又發(fā)生泄壓情況，觀(guān)察一段時(shí)間未見(jiàn)異常，于是進(jìn)行下一項操作，直接進(jìn)行母聯(lián)4000開(kāi)關(guān)南、北刀閘操作，并于14時(shí)05分，合上母聯(lián)4000開(kāi)關(guān)向南母線(xiàn)充電良好。14時(shí)11分操作人王某和監護人張某繼續按操作票程序對某乙線(xiàn)南刀閘送電時(shí)，未核對某乙線(xiàn)4004開(kāi)關(guān)與北刀閘J41接地刀閘接地位置的情況下，又進(jìn)行下一項操作，在合某乙線(xiàn)4004南刀閘時(shí)，電動(dòng)未合上，采取了手動(dòng)合閘方式，進(jìn)行強行合閘，合閘瞬間某乙線(xiàn)4004南刀閘帶地刀合閘放電短路，母差保護動(dòng)作，二東甲線(xiàn)4001開(kāi)關(guān)、二東乙線(xiàn)4002開(kāi)關(guān)、某甲線(xiàn)4003開(kāi)關(guān)、旁路4010開(kāi)關(guān)（帶某乙線(xiàn)開(kāi)關(guān)）、1號機發(fā)變組4011開(kāi)關(guān)、#1高備變4019開(kāi)關(guān)跳閘。運行的#1機組由于主開(kāi)關(guān)跳閘，廠(chǎng)用電消失，靠保安電源安全停機。
事故發(fā)生后，值長(cháng)立即組織人員進(jìn)行處理，拉開(kāi)某乙線(xiàn)J41接地刀閘及某乙線(xiàn)4004南刀閘。14時(shí)39分，聯(lián)系調度用二東甲線(xiàn)4001開(kāi)關(guān)向北母線(xiàn)充電成功；14時(shí)40分，合上1號高備變4019開(kāi)關(guān)，恢復廠(chǎng)用電；14時(shí)50分，某甲線(xiàn)送電；14時(shí)57分，二東乙線(xiàn)送電；15時(shí)09分，旁路帶某乙線(xiàn)恢復送電；15時(shí)46分，#1機組與系統并列，系統恢復事故前運行方式。
【案例評析】
1．監護人、操作人違反《電業(yè)安全工作規程》（電氣部分）第22條“每操作完一項，應檢查無(wú)誤后做一個(gè)‘√’記號”；第24條“操作中發(fā)生疑問(wèn)時(shí)，應立即停止操作并向值班調度員或值班負責人報告，弄清問(wèn)題后，再進(jìn)行操作，不準擅自更改操作票。不準隨意解除閉鎖裝置”。在操作中“漏項”直接造成了事故的發(fā)生。
2．大型操作期間，檢修班組沒(méi)有安排人員配合操作，導致運行人員數次被迫中止操作處理設備異常，同時(shí)檢修人員設備缺陷處理質(zhì)量不高，反復消缺，拖延了操作時(shí)間，影響運行人員正常操作是導致發(fā)生事故的一個(gè)重要原因。
3．正常220kV系統操作必須在網(wǎng)控操作站進(jìn)行，遠方電動(dòng)合不上，應查明原因后繼續操作，就地操作也應采取電動(dòng)合閘，而此次操作采取手動(dòng)強行合閘是導致事故發(fā)生的另一個(gè)重要原因。
4．兩票三制、操作監護制等管理制度落實(shí)不到位，流于形式。
5．危險點(diǎn)分析及控制措施落實(shí)不到位，有關(guān)人員對送電回路內有接地刀閘沒(méi)有引起足夠重視。
【案例警示】
1．嚴格執行交接班制度、操作票制度、工作票制度，正確填票、審票，辦理工作票，加強執行和落實(shí)環(huán)節的檢查監督力度。
2．操作前首先執行模擬操作，操作中嚴格執行唱票復誦制，認真檢查設備狀態(tài)，看清操作方向然后操作。
3．取消通用鎖采用對號鎖，加強對防誤閉鎖裝置的維護和管理，保持狀態(tài)完好。
4．從人員思想意識、規章制度、執行規程、設備管理等方面全方位查找問(wèn)題，剖析原因，制定對策，落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，消除安全隱患。
5．加強檢修管理，提高檢修和維護質(zhì)量，確保設備的穩定可靠。
6．貫徹落實(shí)《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項重點(diǎn)要求》，深入開(kāi)展反違章、反違紀活動(dòng)，做到安全生產(chǎn)“五同時(shí)”。以反習慣性違章為重點(diǎn)，杜絕人為責任性事故。
7．加強操作的過(guò)程控制，落實(shí)安全生產(chǎn)組織和技術(shù)措施，嚴格執行危險點(diǎn)分析及控制措施。
?