【案例簡(jiǎn)述】
某火電廠(chǎng)于1979年12月26日投產(chǎn)，裝機容量4×25MW。2006年9月26日，其代管的135MW機組在停機倒閘操作中發(fā)生電氣誤操作事故。
2006年9月26日2時(shí)08分，電氣主值班員馬某（監護人），沈某（操作人）進(jìn)行135MW機組停機操作。在105開(kāi)關(guān)已斷開(kāi)后，馬某安排沈某做記錄，巡操員王某作為操作人，按照預先審定的操作票繼續后續操作。按操作票本應拉開(kāi)1052刀閘，停機操作即結束，但實(shí)際操作中兩人均未認真檢查1051刀閘的實(shí)際位置（原已在斷開(kāi)位置），馬某將1051刀閘當作1052刀閘進(jìn)行操作，誤合1051刀閘，造成了用1051刀閘進(jìn)行110kVⅠ、Ⅱ組母線(xiàn)合環(huán)，產(chǎn)生弧光已意識到錯誤，繼續往合的方向操作，但合不上，然后本能地拉開(kāi)1051刀閘時(shí)，110kVⅠ、Ⅱ組母線(xiàn)差動(dòng)保護動(dòng)作，導致該廠(chǎng)2J1、2J2、2J3、2J4、2J5、2J6、2J8開(kāi)關(guān)跳閘，110kVⅠ、Ⅱ組母線(xiàn)停運，6kVⅢ、Ⅳ段、380VⅢ、Ⅳ段工作電源跳閘，#2、3、4機負荷到零，#3、4爐熄火，#1機負荷14 MW，供該廠(chǎng)廠(chǎng)用電和35 kV地區負荷。2時(shí)10分將情況向中調、地調匯報，逐步恢復系統運行。
【案例評析】
1．未嚴格執行電氣倒閘操作票制度。操作中存在違反規定變更操作人，錯走電氣間隔，未執行逐項唱票、復核確認制度，監護人親自動(dòng)手操作等問(wèn)題。
2．設備本身存在裝置性違章，發(fā)電機出口刀閘1051與1052機械閉鎖不起作用，防誤閉鎖管理不到位。
3．安全生產(chǎn)工作組織較為混亂。135MW機組停機電氣操作中擅自變更操作人，未履行操作人變更等手續，“兩票三制”得不到嚴格有效執行，設備存在安全隱患，違章未得到及時(shí)制止以及人員安全意識薄弱等，暴露出各級安全生產(chǎn)責任制不落實(shí)等問(wèn)題，安全生產(chǎn)還存在較多薄弱環(huán)節。
【案例警示】
1．進(jìn)一步強化安全生產(chǎn)意識，認真落實(shí)各級安全生產(chǎn)責任制，企業(yè)主要領(lǐng)導要親自抓安全生產(chǎn)防范措施的落實(shí)，做好事故防范工作，嚴格執行重大操作領(lǐng)導到位制度，實(shí)現安全生產(chǎn)規范管理。
2．嚴格按照《安規》、《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項重點(diǎn)要求》，嚴格落實(shí)“兩票三制”和防止電氣誤操作各項措施，完善設備防誤閉鎖功能。
3．強化安全生產(chǎn)規章制度落實(shí)，把抓“反違章”、“兩票三制”落實(shí)同“危險點(diǎn)”分析有機結合，突出以“三鐵”反“三違”。
4．加強人員教育和培訓，突出抓好生產(chǎn)一線(xiàn)和管理人員的安全培訓，嚴格考試、考核工作，強化安全生產(chǎn)意識，切實(shí)提高員工的反違章技能。
5．加強安全監督管理工作，加大對各種違章行為的監督檢查和處罰力度，落實(shí)好防止事故措施。
6．切實(shí)加強安全生產(chǎn)應急管理，做好各類(lèi)事故的預案編制和演練工作。
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