【案例簡(jiǎn)述】
2005年10月25日，某公司化學(xué)運行人員韋某等人在進(jìn)行0.4kVPC段母線(xiàn)倒閘操作時(shí)，操作到母聯(lián)開(kāi)關(guān)搖至“試驗”位的操作項時(shí)，發(fā)現母聯(lián)開(kāi)關(guān)“分閘”儲能燈均不亮，聯(lián)系維護項目部的馮某處理，13時(shí)40分左右馮某在運行人員的陪同下檢查給排水泵房 0.4kVPC段母聯(lián)開(kāi)關(guān)的指示燈不亮缺陷。該母聯(lián)開(kāi)關(guān)背面端子排上面有3個(gè)電源端子排（帶熔斷器RT14-20），其排列順序為直流正、交流電源（A）、直流負，由于指示燈不亮馮某懷凝是電源有問(wèn)題并且不知道中間端子是交流，于是用萬(wàn)用表（直流電壓檔）測量3個(gè)端子中間的沒(méi)有電（實(shí)際上此線(xiàn)為交流電，此方式測量不出電壓），其他兩個(gè)端子有電，于是馮某簡(jiǎn)單認為缺陷與第二端子無(wú)電有關(guān)，于是便用外部短路線(xiàn)將短路線(xiàn)一端插接到第三端子上（直流負極），另一端插到第二端子上（交流A）以第二端子供電并問(wèn)運行人員盤(pán)前指示燈是否點(diǎn)亮，結果還是不亮（實(shí)際上這時(shí)已經(jīng)把交流電源通入網(wǎng)控的直流負極），馮某松開(kāi)點(diǎn)接的第二端子時(shí)由于線(xiàn)的彈性，該線(xiàn)頭碰到第一端子（直流正級）造成直流短路。13時(shí)52分，造成升壓站500kV系統5011、5012、5022、5041、5042、5043、5051、5052、5053開(kāi)關(guān)跳閘；5012、5022、5023、5043有單相和兩相重合現象。使當時(shí)運行的1、4號機組同時(shí)跳閘，#5機組隨后跳閘，造成全廠(chǎng)停電。當時(shí)的運行方式為：500kV系統雙母線(xiàn)運行、500kV1號聯(lián)變，2號聯(lián)變運行；第一串、第二串、第三串、第四串、第五串全部正常運行；1號有功544MW；2號機小修中，3號機停備，4號機有功545MW；5號機有功550MW。
【案例評析】
此次事故系由直流系統混入交流電所致。經(jīng)在網(wǎng)控5052開(kāi)關(guān)和5032開(kāi)關(guān)進(jìn)行驗證試驗。試驗結果與事故狀態(tài)的開(kāi)關(guān)動(dòng)作情況相一致。確定了交流串入直流系統是造成此次事故的直接（技術(shù)）原因。維護人員工作沒(méi)有攜帶端子排接線(xiàn)圖，對端子排上的接線(xiàn)方式不清楚，危險點(diǎn)分析不足、無(wú)票作業(yè)、憑主觀(guān)想象，隨意動(dòng)手接線(xiàn)，是造成此次事故的直接原因。
【案例警示】
1．對交、直流電源在同一盤(pán)柜中必須保證安全距離、隔離措施到位，交流在上，直流在下，且有明顯的提示標志，能立即改造的及時(shí)進(jìn)行改造，不能改造的做清標記、做好記錄，避免交流串入直流。
2．檢修人員在使用萬(wàn)用表量測電源是否有電時(shí)，必須分別用交、直流電壓檔測量后方可判定電源是否存在電壓。
3．本次事故存在直流系統設計不夠完善，不應將外圍附屬設備的直流電源由500kV的1號網(wǎng)控的直流電源供給，而且交、直流端子交叉布置并緊挨在一起。升壓站網(wǎng)控室、單元機組以及外圍系統應分別設有獨立的直流電源系統。
4．對在生產(chǎn)、基建現場(chǎng)直流系統進(jìn)行摸底檢查，從設計，試驗，檢修管理上查清目前全廠(chǎng)直流系統的狀況，分系統分等級對交流可能串入直流系統及造成的影響進(jìn)行危險點(diǎn)分析及預控制，制定出涉及在直流系統上工作的作業(yè)指導書(shū)。
5．加強直流系統圖冊管理，必須做到圖紙正確、完整。
6．在熱工和電氣二次回路上工作（包括檢查），必須辦理工作票，做好危險點(diǎn)分析預防措施。
7．檢查各級直流保險實(shí)際數值的正確性、接觸的良好性，真正做到逐級依次向下，防止越級熔斷，擴大事故。
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