【案例簡(jiǎn)述】
4月22日，某供電公司220kV變電所在進(jìn)行35kV線(xiàn)路倒閘操作過(guò)程中，操作人員錯誤填寫(xiě)操作票（開(kāi)關(guān)兩側隔離開(kāi)關(guān)操作順序錯誤），并違規擅自使用“萬(wàn)能鑰匙”解鎖操作，造成帶環(huán)流拉隔離開(kāi)關(guān)，弧光引起隔離開(kāi)關(guān)三相短路，主變壓器后備保護動(dòng)作跳閘，35kV母線(xiàn)失壓，損失電量8.49kw?h，同時(shí)造成操作人和監護人被弧光灼傷。
【案例評析】
操作人員錯誤填寫(xiě)操作票，并違規擅自使用“萬(wàn)能鑰匙”解鎖操作，現場(chǎng)作業(yè)人員違章作業(yè)、不認真執行規章制度是造成本次事故的主要原因。
【案例警示】
嚴格執行兩票三制，加強現場(chǎng)監督，認真執行安規的要求，落實(shí)防誤操作各項制度和措施，加強變電所防誤閉鎖裝置的解鎖鑰匙的管理，嚴禁擅自解鎖操作。應加強防誤閉鎖裝置的運行和維護，確保已裝設的防誤閉鎖裝置可靠投入，同時(shí)要加強管理，制定防誤閉鎖裝置的運行與檢修規程，正確使用和維護防誤閉鎖裝置。
1．建立和完善微機防誤閉鎖裝置中的電腦鑰匙和萬(wàn)能解鎖鑰匙管理制度，電腦鑰匙的電池要保持電能充足，隨時(shí)能滿(mǎn)足使用的需要。建立防誤閉鎖裝置的解鎖審批和管理制度，解鎖鑰匙應采用封存的辦法，要有專(zhuān)人負責，設立解鎖鑰匙使用記錄，每次使用后應填寫(xiě)使用時(shí)間，原因，批準人和使用人等。
2．加強生產(chǎn)現場(chǎng)勞動(dòng)條件和作業(yè)環(huán)境的整治，深入開(kāi)展危險點(diǎn)分析和預控工作，全面實(shí)施標準化作業(yè)，嚴格規范作業(yè)流程和作業(yè)行為。要加強作業(yè)現場(chǎng)各類(lèi)工器具的安全檢查和管理，嚴格按照規定進(jìn)行預防性試驗，杜絕因工器具問(wèn)題引發(fā)事故。
3．要切實(shí)加強生產(chǎn)現場(chǎng)的安全檢查、監督，嚴格執行安全規程規定，嚴格執行兩票三制，認真落實(shí)各項安全組織措施和技術(shù)措施，堅決杜絕各種違章行為。對于違反安全規定、不執行規章制度的各種行為要堅決予以制止，并按規定嚴肅處理。
4．要切實(shí)加強安全教育和安全技能培訓工作，提高作業(yè)人員的安全生產(chǎn)意識、安全防護能力及業(yè)務(wù)技能水平，嚴防各類(lèi)人員責任事故的發(fā)生。要加強事故分析和事故預演工作，提高各類(lèi)人員的事故應急能力和事故處理能力，防止發(fā)生因處理不當造成事故擴大。
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