【案例簡(jiǎn)述】
2011年11月17日11時(shí)15分，某水電公司在檢修#1機主閥接力器時(shí)，主閥活門(mén)動(dòng)作出現間隙，造成主閥大量漏水，水淹廠(chǎng)房至水輪機層，導致運行中的#2、#3機組停運。
【案例評析】
1.檢修人員在進(jìn)行#1機主閥接力器局部拆卸工作前，所采取的安全措施不當，未采取外部加焊固定等防止主閥開(kāi)啟的可靠措施，當敲打接力器銷(xiāo)釘時(shí)，造成接力器鎖錠無(wú)法保持平衡，主閥活門(mén)開(kāi)始松動(dòng)并出現間隙，壓力水噴涌而出。
2. #1機主閥鎖錠與活門(mén)銅套間隙較大，主閥活門(mén)限位設計存在不足，當接力器拐臂受外力沖擊時(shí)，主閥活門(mén)容易向偏關(guān)或偏開(kāi)方向變動(dòng)。
3.檢修人員對主閥存在的缺陷認識不夠，發(fā)現漏水后拉緊葫蘆吊的動(dòng)作方向不正確，使主閥漏水加大。
【案例警示】
1.危險分析與預控工作不到位。該廠(chǎng)采用“一洞三機”的進(jìn)水方式，針對本次工作，危險預控票所要求“落進(jìn)水閘門(mén)”等安全防控措施與實(shí)際工作時(shí)采取的措施自相矛盾，未能起到應有的作用。
2.工作票所列安全措施不完善，未考慮到主閥鎖錠可能變位、主閥可能被誤開(kāi)啟等情況。
3．外委工程安全管理不到位，未對外包單位的安全資質(zhì)進(jìn)行嚴格審查，現場(chǎng)安全技術(shù)交底不到位。
4.本項檢修工作安排時(shí)機不合理。主閥是#1機組檢修隔斷水源的唯一一道閥門(mén)，將接力器檢修安排在檢修中期，未安排在水系統有關(guān)檢修人孔門(mén)未打開(kāi)前或人孔門(mén)關(guān)閉后進(jìn)行，增加了水淹廠(chǎng)房的危險性。
5.水淹廠(chǎng)房應急預案中，對可能存在的危險源分析不足，缺乏針對檢修狀況下發(fā)生水淹廠(chǎng)房的處置內容；同時(shí)，該預案缺乏相關(guān)要素、程序等，提出的排水方案、應急電源等措施不具體。
6.進(jìn)水閘門(mén)、尾水閘門(mén)電源不可靠，在廠(chǎng)用電消失后，無(wú)法通過(guò)柴油機直接進(jìn)行供電。

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