2014年1月1日22點(diǎn)30分許，山東濱化濱陽(yáng)燃化有限公司儲運車(chē)間中間原料罐區在切罐作業(yè)過(guò)程中發(fā)生石腦油泄漏，引發(fā)硫化氫中毒事故，造成4人死亡，3人受傷，直接經(jīng)濟損失536萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，省長(cháng)郭樹(shù)清、副省長(cháng)鄧向陽(yáng)等領(lǐng)導同志先后作出批示，要求全力做好傷員救治和善后有關(guān)工作，查清事故原因，依法依規，嚴肅處理。省政府安委會(huì )辦公室下發(fā)《較大事故查處掛牌督辦通知書(shū)》（魯安事故督辦[2014]2號），對該起事故查處實(shí)行了掛牌督辦。省安監局分管領(lǐng)導率相關(guān)處室負責人到現場(chǎng)督導事故調查工作。濱州市委、市政府高度重視，崔洪剛市長(cháng)、王文祿副市長(cháng)立即趕赴現場(chǎng)，安排、組織事故應急處置、人員救治和事故調查工作。

依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理辦法》（省政府令第236號）等法規規定，濱州市政府于1月2日成立了由市安監局、市監察局、市公安局、市總工會(huì )、市人社局、市經(jīng)信委、市質(zhì)監局和陽(yáng)信縣政府分管負責同志組成的山東濱化濱陽(yáng)燃化有限公司“1·1”較大中毒事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組），事故調查組下設技術(shù)組、管理組、綜合組。同時(shí)，聘請了3名石油化工行業(yè)的安全技術(shù)專(zhuān)家。邀請濱州市人民檢察院派員參加了事故調查工作。

事故調查組通過(guò)科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、周密細致的現場(chǎng)勘察、調查取證、綜合分析和反復論證，查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、事故原因、應急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人及責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施建議?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故發(fā)生單位情況

山東濱化濱陽(yáng)燃化有限公司成立于2006年6月7日，位于陽(yáng)信經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區工業(yè)七路001號，是一家以石油化工為主的股份制企業(yè)，占地面積1700畝，總資產(chǎn)20億元，在崗員工990余人。公司現有兩套50萬(wàn)噸/年高等級道路瀝青加工裝置，裝置燃料油加工能力300萬(wàn)噸/年；100萬(wàn)噸/年延遲焦化裝置、60萬(wàn)噸/年油品改質(zhì)和配套制氫裝置、3萬(wàn)噸/年硫磺回收裝置、40萬(wàn)噸/年石腦油改質(zhì)裝置、罐區及其配套公用工程。該公司于2013年12月19日經(jīng)濱州市工商行政管理局頒發(fā)《企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執照》（注冊號：371600228021098），法人代表張忠正，黨委書(shū)記、執行董事石秦嶺，總經(jīng)理王愛(ài)平；2013年12月9日由山東省安全生產(chǎn)監督管理局頒發(fā)《安全生產(chǎn)許可證》（魯WH安許證字〔2013〕160122號），有效期2013年11月10日至2016年11月9日。許可范圍為瀝青、石腦油、焦化原料（燃料油）、蠟油、汽油、液化石油氣、石油焦、乙烯料（芳烴料）、柴油、工業(yè)硫磺、碳五、混苯、苯、甲苯、二甲苯、混合芳烴的生產(chǎn)銷(xiāo)售。企業(yè)設置辦公室、生產(chǎn)運行部、工程設備部、計劃財務(wù)部、安全保衛部、技術(shù)管理部、儀表車(chē)間、加制氫車(chē)間、石腦油改制車(chē)間、儲運車(chē)間等21個(gè)部門(mén)和單位。

（二）事故裝置有關(guān)情況

1.基本情況

發(fā)生事故的地點(diǎn)為高硫重油綜合利用項目中的40萬(wàn)噸/年石腦油改質(zhì)裝置的原料罐區，該罐區屬于儲運車(chē)間的中間原料工段。40萬(wàn)噸/年石腦油改質(zhì)裝置建設工程主要內容包括預處理、改質(zhì)和抽提單元、中控室、區域配電室及催化裂解中轉罐區、石腦油改質(zhì)原料罐區、混和芳烴罐區、液化氣產(chǎn)品罐區、蠟油加氫原料罐區、原料卸油設施。

2. 生產(chǎn)裝置審批情況

山東濱化濱陽(yáng)燃化有限公司高硫重油綜合利用項目于2008年分別取得濱州市發(fā)展和改革委員會(huì )、濱州市衛生局、濱州市環(huán)境保護局、濱州市安監局等部門(mén)的許可批復。

該項目中的40萬(wàn)噸/年石腦油改質(zhì)裝置分別于2010年8月、2011年4月、2013年3月分別取得安全設施設計、消防、防雷審查批復。2012年11月14日經(jīng)濱州市安監局備案進(jìn)行試生產(chǎn)，2013年6月18日批復延期試生產(chǎn)；2013年12月2日取得濱州市安監局安全設施竣工驗收批復。

3.生產(chǎn)裝置建設相關(guān)方情況

（1）40萬(wàn)噸/年石腦油改質(zhì)裝置《安全設施設計專(zhuān)篇》和施工圖設計均有洛陽(yáng)瑞澤石化工程有限公司完成，資質(zhì)符合要求。

（2）40萬(wàn)噸/年石腦油改質(zhì)裝置原料罐區由中國化學(xué)工程第十四建設有限公司施工，資質(zhì)符合要求。

（3）40萬(wàn)噸/年石腦油改質(zhì)裝置原料中間罐區由濱州通達工程監理有限責任公司實(shí)施監理，資質(zhì)符合要求。

（三）40萬(wàn)噸/年石腦油改質(zhì)裝置原料罐區情況

1.基本情況

發(fā)生硫化氫中毒事故的石腦油改質(zhì)裝置原料罐區共設有6臺3000m3的內浮頂儲罐，位號分別為：331-TK-101、331-TK-102、331-TK-103、331-TK-104、331-TK-105、331-TK-106（以下簡(jiǎn)稱(chēng)1#、2#、3#、4#、5#、6#）。其中1#、3#罐儲存直餾石腦油，2#、4#、5#、6#儲存加氫精制石腦油。該原料罐區的功能為：接收常減壓裝置產(chǎn)出的直餾石腦油和油品改質(zhì)裝置產(chǎn)出的加氫精制石腦油，為40萬(wàn)噸/年石腦油改質(zhì)裝置提供原料，6臺儲罐可以相互切換使用。

儲罐的有關(guān)數據如下：

罐體形式：內浮頂

公稱(chēng)容積：3000m3；

容器直徑：17m；

容器高度：15.4m；

該儲罐區每個(gè)儲罐都配有進(jìn)料管線(xiàn)、出料管線(xiàn)、倒油管線(xiàn)、抽凈管線(xiàn)、排水管線(xiàn)及公用工程管線(xiàn)。進(jìn)料管線(xiàn)將加制氫、常減壓及外購的石腦油送入儲罐，儲罐前設控制閥門(mén)；出料管線(xiàn)經(jīng)泵將儲罐內的石腦油送入石腦油改質(zhì)裝置；倒油線(xiàn)主要用于檢維修或緊急情況下各儲罐之間的石腦油倒罐；抽凈管線(xiàn)和排水管線(xiàn)均與儲罐底部的切水線(xiàn)連接，分設控制閥門(mén)，根據需要進(jìn)行排水或清罐。倒油線(xiàn)、抽凈管線(xiàn)、排水管線(xiàn)相互連通，日常通過(guò)閥門(mén)實(shí)現功能相互轉換。

該儲罐區正常情況下接收的石腦油硫含量≤500ppm。對于常減壓裝置生產(chǎn)的直餾石腦油，工藝指標達不到要求的，直接送入常減壓裝置儲罐區的廢品罐，進(jìn)行二次加工，符合要求后再送入中間原料罐區。由于中間原料罐區未設置廢品或不合格油品接收儲罐，之前用于儲存延遲焦化、加氫精制不合格油的儲罐已接近高安全液位，加氫精制穩定塔發(fā)生故障后，致使此部分不合格石腦油進(jìn)入了中間原料罐區的2#、5#罐。石腦油改質(zhì)重整裝置前增加了二次加氫脫硫設施，石腦油含硫量超工藝指標對產(chǎn)品質(zhì)量沒(méi)有影響，工藝設計符合生產(chǎn)要求。對此項工藝的重大變更，企業(yè)上下游生產(chǎn)工序之間沒(méi)有進(jìn)行溝通，生產(chǎn)過(guò)程沒(méi)有采取有效地安全管理措施。

2.事故前該罐區的相關(guān)情況

根據2013年10月31日山東濱化濱陽(yáng)燃化有限公司安委會(huì )辦公室《2013年第三季度安全工作總結會(huì )議紀要》（濱陽(yáng)安辦字[2013]176號）的要求和儲運車(chē)間年度工作計劃安排，儲運車(chē)間中間原料工段開(kāi)展冬季防凝防凍工作。2013年11月5日儲運車(chē)間中間原料工段的員工潘彥軍，按照儲運車(chē)間和工段的安排，將中間原料罐區內6個(gè)石腦油儲罐抽凈線(xiàn)上低位處的法蘭全部拆開(kāi)，至事故發(fā)生前一直處于打開(kāi)狀態(tài)，對與此管線(xiàn)法蘭及儲罐相連接的管線(xiàn)閥門(mén)未采取上鎖、掛牌等措施。

2013年12月10日，加制氫車(chē)間用于分離石腦油中部分液化石油氣及硫化氫的穩定塔塔盤(pán)堵塞，系統操作壓力波動(dòng)大?？偣こ處熇钚l忠安排公司技術(shù)管理部和加制氫車(chē)間會(huì )同設備廠(chǎng)家研究解決，在穩定塔加裝底部壓差表后，問(wèn)題仍然存在。12月18日生產(chǎn)調度會(huì )上，加制氫車(chē)間匯報穩定塔壓存在的問(wèn)題。當日調度會(huì )后，李衛忠同意加制氫車(chē)間切除穩定塔進(jìn)行檢查，未對工藝變更進(jìn)行相應工作部署。加制氫車(chē)間的劉國進(jìn)口頭向副總經(jīng)理蘇文利及總經(jīng)理王愛(ài)平匯報后，總經(jīng)理王愛(ài)平同意切除穩定塔進(jìn)行檢查檢修。加制氫車(chē)間于12月18日15時(shí)30分左右將穩定塔停用檢修，12月26日12時(shí)左右恢復投用該設備。該穩定塔停用檢修期間，硫含量嚴重超工藝指標的石腦油輸送到了原料罐區2#、5#罐（化驗室檢測2#、5#罐石腦油總硫含量分別為3822ppm、3611ppm）。2013年12月19日公司生產(chǎn)調度會(huì )后，儲運車(chē)間沒(méi)有將有關(guān)會(huì )議內容傳達給各操作工段，未按照重大工藝變更的要求提升相應安全管理等級。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2014年1月1日，儲運車(chē)間中間原料工段的中班（16：00-24:00）當班人員為付強、潘彥軍、趙志杰、袁野、楊雪松等5人，當天車(chē)間值班領(lǐng)導為副主任汪灰麗。22時(shí)30分，控制室副操潘彥軍，電話(huà)報告生產(chǎn)運行部調度室要求切換罐。調度室同意后，儲運車(chē)間中間原料工段的付強、趙志杰、袁野進(jìn)罐區進(jìn)行2#罐切罐作業(yè)，本應開(kāi)啟2#罐出料管線(xiàn)上的閥門(mén)，錯誤開(kāi)啟了倒油線(xiàn)上的閥門(mén)。22時(shí)32分左右，控制室內該罐區固定式可燃氣體檢測報警器全部報警，但報警器長(cháng)期處于靜音狀態(tài)。22時(shí)35分左右，潘彥軍根據現場(chǎng)報告泄漏的情況，報告調度室要求再切換另外的4#罐。

22時(shí)52分左右，潘彥軍用電話(huà)將2#罐發(fā)生泄漏的情況報告給了中間原料罐區工段長(cháng)蔣彥廣，蔣彥廣立即電話(huà)報告車(chē)間副主任汪灰麗，并撥打120、廠(chǎng)內消防隊救援電話(huà)。潘彥軍趕往罐區發(fā)現無(wú)法施救，跑向石腦油改質(zhì)車(chē)間控制室請求救援。石腦油改質(zhì)車(chē)間控制室操作人員在強制給潘彥軍吸氧的同時(shí)，通知調度室，并撥打120、廠(chǎng)內消防隊救援電話(huà)。潘彥軍和調度室的王佩先后到達罐區北側，在罐區踏步附近發(fā)現了中毒的袁野，將其抬出防火堤放在綠化帶上。當看到消防隊員到達罐區附近后，他們二人先后摘下面罩朝消防隊員呼喊，王佩摔倒后爬起來(lái)向東跑，潘彥軍同時(shí)倒在地上。蔣彥廣到達現場(chǎng)試圖關(guān)閉雨水閥未果，后進(jìn)入罐區中毒。

23時(shí)8分左右，一組消防隊員到達儲罐北側后，首先發(fā)現了中毒躺在防火堤外側的潘彥軍，將其抬到了石腦油改質(zhì)控制室西側路邊，之后進(jìn)入罐區發(fā)現了蔣彥廣。23時(shí)23分救護車(chē)將潘彥軍、蔣彥廣送往陽(yáng)信縣人民醫院。另一組消防隊員從罐區南側進(jìn)入后，發(fā)現了5#罐附近的付強、4#罐附近的趙志杰，23時(shí)27分用消防車(chē)將付強、趙志杰送往醫院。上夜班的王忱在幫忙向醫院運送中毒人員時(shí)輕微中毒，楊雪松被工友送往醫院。23時(shí)48分左右，汪灰麗指揮救援人員用扳手關(guān)閉了2#罐倒油線(xiàn)閥門(mén)，各個(gè)罐的漏點(diǎn)逐漸消失。1月2日零時(shí)左右，副總經(jīng)理蘇文利安排現場(chǎng)清理時(shí)，將罐區北側綠化帶上的袁野送往醫院。陽(yáng)信縣人民醫院于1月1日23時(shí)30分宣布潘彥軍死亡，23時(shí)39分宣布付強死亡，1月2日零時(shí)3分宣布趙志杰死亡，零時(shí)38分宣布袁野死亡。蔣彥廣在陽(yáng)信縣人民醫院重癥監護室搶救，1月2日轉至濱州市人民醫院繼續治療；王忱、楊雪松留院觀(guān)察治療，分別于1月2日、10日出院。

（二）應急處置情況

1月2日零時(shí)左右，公司總經(jīng)理王愛(ài)平、副總經(jīng)理蘇文利及安全管理部門(mén)、生產(chǎn)部門(mén)的有關(guān)負責人先后到達事故現場(chǎng)，立即安排對石腦油改質(zhì)裝置進(jìn)行緊急停車(chē)，關(guān)閉所有與外界連通的地下管溝和人流、物流通道，將泄漏的石腦油全部回收至事故罐。加強火源管控，嚴禁其他車(chē)輛進(jìn)入事故現場(chǎng)。1月2日零時(shí)20分左右總經(jīng)理王愛(ài)平向縣委主要領(lǐng)導電話(huà)報告事故；零時(shí)48分，事故企業(yè)用電話(huà)向陽(yáng)信縣安監局報告了事故情況。企業(yè)董事長(cháng)張忠正率執行董事石秦嶺等有關(guān)人員于1月2日1時(shí)30分左右到達事故現場(chǎng)，組織開(kāi)展事故救援和處置工作。

2014年1月2日1時(shí)40分左右，陽(yáng)信縣安監局電話(huà)向市安監局報告事故。接到事故報告后，市安監局立即報告市政府值班室，并通知市局有關(guān)人員趕赴現場(chǎng)。市安監局分管負責人和有關(guān)科室人員到達事故現場(chǎng)后，詢(xún)問(wèn)有關(guān)情況并指導事故處置和現場(chǎng)清理工作。市政府崔洪剛市長(cháng)、王文祿副市長(cháng)及市安監局、市公安局的主要負責人同志先后到達事故現場(chǎng)，與企業(yè)有關(guān)人員研究善后和事故現場(chǎng)處置工作。市環(huán)保局對事故現場(chǎng)周邊、地下管溝的硫化氫、可燃氣體進(jìn)行全面檢測，防止二次事故和次生災害的發(fā)生。市長(cháng)崔洪剛組織召開(kāi)會(huì )議，部署現場(chǎng)救援處置和事故調查工作，要求從嚴、從快對事故進(jìn)行調查，依法追究有關(guān)人員的責任。王文祿副市長(cháng)帶領(lǐng)有關(guān)人員到醫院看望受傷人員，部署死亡人員及家屬的善后工作。根據省、市領(lǐng)導的指示和省政府安委會(huì )辦公室的督辦通知書(shū)，責成企業(yè)立即組織相關(guān)技術(shù)人員和外聘專(zhuān)家隊伍，制定《山東濱化濱陽(yáng)燃化有限公司停車(chē)方案》，事故單位所有生產(chǎn)裝置按計劃于1月20日全部停產(chǎn)整頓。

三、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

事故造成4人死亡，3人受傷，直接經(jīng)濟損失536萬(wàn)元。

四、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

儲運車(chē)間中間原料工段在進(jìn)行管線(xiàn)防凍防凝工作時(shí)，將6個(gè)儲罐抽凈管線(xiàn)上的6處法蘭全部拆開(kāi)，事發(fā)時(shí)抽凈管線(xiàn)系統處于敞開(kāi)狀態(tài)。用于儲存延遲焦化、加氫精制不合格油的儲罐已接近高安全液位，加氫精制穩定塔發(fā)生故障后，致使此部分不合格石腦油在無(wú)處存放的情況下而進(jìn)入了中間原料罐區的2#、5#罐。操作人員在進(jìn)行切罐作業(yè)時(shí)，本應開(kāi)啟2#罐出料管線(xiàn)上的閥門(mén)，錯誤開(kāi)啟了該罐倒油線(xiàn)上的閥門(mén)，使高含硫的石腦油（總硫含量為3822ppm）通過(guò)倒油線(xiàn)串入抽凈線(xiàn)，石腦油從抽凈線(xiàn)拆開(kāi)的法蘭處泄漏。泄漏的石腦油中的硫化氫揮發(fā)，致使現場(chǎng)操作人員及車(chē)間后續處置人員硫化氫中毒。

（二）間接原因

1.山東濱化濱陽(yáng)燃化有限公司安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)，安全管理混亂。

（1）重大工藝變更管理不到位。儲運車(chē)間在實(shí)施冬季防凍防凝工作時(shí)，拆開(kāi)了中間原料罐區抽凈線(xiàn)上的6處法蘭，但對與此管線(xiàn)法蘭及儲罐相連接的管線(xiàn)閥門(mén)未采取上鎖、掛牌或其他防誤操作的措施；加制氫車(chē)間穩定塔出現異常和停止使用后，進(jìn)入2#、5#罐的石腦油硫含量出現異常偏高，公司負責人、生產(chǎn)管理部門(mén)、相關(guān)車(chē)間均未按規定提升管理防護等級，未采取任何防范措施，沒(méi)有制定預案，沒(méi)有書(shū)面通知相關(guān)崗位管理及操作人員。企業(yè)對重大工藝變更，沒(méi)有進(jìn)行安全風(fēng)險分析，缺乏相應的管理制度。

（2）硫化氫防護的有關(guān)規定執行不到位。儲運車(chē)間中間原料罐區，在高含硫石腦油進(jìn)入儲罐后，未按照《硫化氫防護安全管理規定》的要求，采取加裝有毒氣體報警等安全設施設備；未在可能發(fā)生硫化氫中毒的主要出入口設置危險危害因素告知牌、警示標志；未按不同品種的原料油繪制沿工藝流程的硫化氫分布圖，未及時(shí)制訂相應的崗位操作規程或操作法。

（3）重大危險源管理措施不落實(shí)。儲運車(chē)間中間原料罐區作為重大危險源，未按照《危險化學(xué)品重大危險源監督管理暫行規定》的要求，建立健全安全監測監控體系，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現視頻監控存在不能有效運行的問(wèn)題；罐區部分可燃氣體探測器損壞后未及時(shí)進(jìn)行維護保養，控制室可燃氣體泄漏聲音報警器長(cháng)期處于靜音狀態(tài)；中間原料罐區管線(xiàn)、閥門(mén)噴涂的標志、標示夜間不明顯；夜間照明達不到規范要求；在罐區地面管線(xiàn)上未全部加設人員通行或疏散的過(guò)橋。

（4）應急救援設施管理和事故處置不到位。應急救援防護器材配備不符合車(chē)間、工段實(shí)際，儲運車(chē)間中間原料工段操作室距離罐區遠，固定和便攜式可燃、有毒氣體報警儀、空氣呼吸器等應急救援器材配備嚴重不足；中間原料罐區操作人員在錯誤開(kāi)啟閥門(mén)后，沒(méi)有及時(shí)報警，也沒(méi)有采取相應的防護措施，盲目進(jìn)行搶修作業(yè)；參與現場(chǎng)救援部分員工未佩戴防護用品或不會(huì )正確使用空氣呼吸器等應急救援器材，盲目進(jìn)入事故現場(chǎng)；現事故發(fā)生后，消防人員將救出的傷員放在一起等待醫院救護車(chē)輛時(shí)，未給受傷人員進(jìn)行吸氧搶救；場(chǎng)缺乏有效地統一指揮，不能立即關(guān)閉泄漏閥門(mén)，導致傷亡損失擴大。

（5）安全教育培訓針對性不強。公司和車(chē)間未嚴格組織開(kāi)展全員安全教育，日常培訓沒(méi)有進(jìn)行嚴格考核；未認真開(kāi)展硫化氫毒性、應急處置等相關(guān)知識教育和培訓，員工對硫化氫的危害性認識不足；車(chē)間相關(guān)負責人、安全員對于本崗位安全應急處置職責不清楚；崗位安全操作規程培訓不到位，員工不清楚切罐流程和相應閥門(mén)的開(kāi)啟順序；針對硫化氫中毒開(kāi)展的應急救援演練活動(dòng)不深入，措施針對性差。

（6）安全生產(chǎn)責任制、規章制度和操作規程未嚴格落實(shí)。企業(yè)主要負責人未履行督促、檢查安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除安全生產(chǎn)事故隱患的職責；企業(yè)崗位職責劃分不明確，沒(méi)有逐級將安全生產(chǎn)責任落實(shí)到崗位、員工；相關(guān)安全管理制度和安全操作規程未按規定審核簽發(fā)實(shí)施；《公司值班管理規定》，對節假日領(lǐng)導帶班和值班人員管理規定不符合國務(wù)院的有關(guān)要求，公司、部門(mén)、車(chē)間帶班人員不在生產(chǎn)現場(chǎng)，事故發(fā)生的現場(chǎng)缺少統一指揮協(xié)調。

2.陽(yáng)信縣經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區經(jīng)濟發(fā)展局履職不力，安全隱患排查治理不深入。

未將安全生產(chǎn)監管工作納入重要工作日程，未履行管行業(yè)必須管安全的職責；未認真開(kāi)展事故隱患排查治理活動(dòng)，僅通過(guò)會(huì )議部署、企業(yè)自查和上級安監部門(mén)檢查替代部門(mén)履職，未對轄區內企業(yè)及事故企業(yè)進(jìn)行監督檢查。

3.陽(yáng)信縣經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區管委會(huì )貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規不力。

未認真履行對轄區內生產(chǎn)企業(yè)的安全生產(chǎn)屬地管理責任，未成立安全生產(chǎn)協(xié)調管理機構，未督促指導經(jīng)濟發(fā)展局等部門(mén)集中開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查活動(dòng)，沒(méi)有將轄區危險化學(xué)品從業(yè)單位作為監督檢查的重點(diǎn)；沒(méi)有按照“全覆蓋、零容忍、嚴執法、重實(shí)效”的要求，對事故企業(yè)進(jìn)行安全檢查。

4.陽(yáng)信縣安監局安全監管工作不深入。

陽(yáng)信縣安監局承擔全縣安全生產(chǎn)綜合監督管理責任，負責全縣危險化學(xué)品企業(yè)安全生產(chǎn)準入和監督管理綜合工作。組織開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查不深入，2013年以來(lái)，按照執法檢查計劃，雖然對山東濱化濱陽(yáng)燃化有限公司開(kāi)展了3次檢查，由于缺乏專(zhuān)業(yè)知識，未發(fā)現企業(yè)安全責任不落實(shí)、安全管理制度、崗位操作規程不健全、教育培訓不深入、應急救援演練及器材配備不足和安全設施維護不當等問(wèn)題。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，山東濱化濱陽(yáng)燃化有限公司“1·1”較大中毒事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

五、對事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議

依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》、《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》、《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》、《山東省人民政府關(guān)于貫徹落實(shí)國發(fā)〔2010〕23號文件進(jìn)一步加強企業(yè)安全生產(chǎn)工作的意見(jiàn)》、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》、《事業(yè)單位工作人員處分暫行規定》、《山東省安全生產(chǎn)條例》等法律法規規定，對有關(guān)單位和人員的責任認定及處理建議如下：

（一）建議依法追究刑事責任人員

1、蔣彥廣，中共黨員，山東濱化濱陽(yáng)燃化有限公司儲運車(chē)間中間原料工段工段長(cháng)，對本工段的生產(chǎn)、安全運行負全面責任。對中間原料罐區抽凈線(xiàn)6處法蘭的拆開(kāi)作業(yè)，沒(méi)有進(jìn)行安全風(fēng)險分析，未實(shí)施有效管理措施；沒(méi)有發(fā)現罐區可燃氣體報警器異?，F象，未及時(shí)發(fā)現整改控制室報警長(cháng)期處于靜音狀態(tài)等安全隱患；對高含硫石腦油未嚴格落實(shí)本工段員工操作中相關(guān)的安全防護措施，佩戴必備的防護用品。對事故發(fā)生負有直接責任，建議移交司法機關(guān)追究其刑事責任。

2、汪灰麗，中共黨員，山東濱化濱陽(yáng)燃化有限公司儲運車(chē)間副主任，主要負責車(chē)間技術(shù)工藝現場(chǎng)管理工作。未對管線(xiàn)防凍防凝進(jìn)行安全風(fēng)險性分析；對中間原料罐區抽凈線(xiàn)上6處法蘭拆開(kāi)這樣的工藝變更，沒(méi)有及時(shí)采取措施；事故現場(chǎng)指揮處置不到位，沒(méi)有在第一時(shí)間處置泄漏問(wèn)題，貽誤事故救援時(shí)機。對事故發(fā)生負有直接責任，建議移交司法機關(guān)追究其刑事責任。

3、張榮慶，中共黨員，山東濱化濱陽(yáng)燃化有限公司儲運車(chē)間副主任，主持儲運車(chē)間全面工作。不清楚自身安全管理職責；未認真組織對車(chē)間員工開(kāi)展安全教育和應急救援培訓，年度內未組織開(kāi)展硫化氫中毒事故應急處置演練；未將生產(chǎn)調度會(huì )關(guān)于高硫石腦油的情況傳達給相關(guān)崗位操作人員，未采取相應的安全防范措施；未認真開(kāi)展隱患排查治理，未發(fā)現罐區存在的事故隱患以及應急救援器材配備嚴重不足、控制室報警器處于靜音狀態(tài)等重大隱患；未按照有關(guān)規定落實(shí)重大危險源的相關(guān)監控措施。對事故發(fā)生負有直接領(lǐng)導責任，建議移交司法機關(guān)追究其刑事責任。

(二)建議給予黨紀、政紀處分及組織處理人員

1、鄧明亮，山東濱化濱陽(yáng)燃化有限公司儲運車(chē)間設備、安全員，負責儲運車(chē)間的設備管理、安全生產(chǎn)等工作。對中間原料罐區抽凈線(xiàn)6處法蘭拆開(kāi)的習慣性違章未采取措施；在對車(chē)間現場(chǎng)進(jìn)行檢查時(shí)，未發(fā)現管線(xiàn)未噴涂明顯標志、在含硫化氫部位設置危險危害因素告知牌、警示標志、應急救援器材配備嚴重不足、控制室報警器處于靜音狀態(tài)等重大隱患，沒(méi)有及時(shí)采取相應措施消除隱患；沒(méi)有按車(chē)間崗位明確員工崗位職責和切罐操作規程。對事故發(fā)生負有直接責任，建議由企業(yè)與其解除勞動(dòng)合同。

2、蘇振亮，中共黨員，山東濱化濱陽(yáng)燃化有限公司儲運車(chē)間副主任師，負責車(chē)間安全、設備的現場(chǎng)管理等工作。未按安全管理職責定期對車(chē)間員工開(kāi)展安全教育和設備管理培訓；在組織進(jìn)行常規性、季節性、專(zhuān)項性安全檢查中，未發(fā)現中間原料罐區抽凈線(xiàn)6處法蘭拆開(kāi)、管線(xiàn)未噴涂明顯標志、應急救援器材配備嚴重不足、控制室報警處于靜音狀態(tài)等重大隱患，未及時(shí)上報采取措施。對事故發(fā)生負有直接責任，建議給予黨內嚴重警告，撤職處分。

3、張玉彬，中共黨員，山東濱化濱陽(yáng)燃化有限公司生產(chǎn)運營(yíng)部經(jīng)理，主要負責組織、指揮公司的生產(chǎn)運行、調度等工作。未對因加制氫車(chē)間穩定塔出現不穩定和停止使用后，進(jìn)入2#、5#罐石腦油總硫含量出現異常偏高的情況，要求相關(guān)車(chē)間采取相應安全措施；在公司生產(chǎn)調度會(huì )上，未就高硫石腦油問(wèn)題提出處理和實(shí)施意見(jiàn)；未按照職責分工組織認真開(kāi)展安全生產(chǎn)專(zhuān)項檢查活動(dòng)，沒(méi)有及時(shí)將生產(chǎn)運行中出現的異常情況向有關(guān)部門(mén)、車(chē)間通報；未及時(shí)發(fā)現糾正生產(chǎn)、操作中習慣性違章行為。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議給予黨內嚴重警告，降級處分。

4、高令民，中共黨員，山東濱化濱陽(yáng)燃化有限公司安全保衛部經(jīng)理。未根據職責組織有關(guān)單位將中間原料罐區按重大危險源建立相應安全監測監控設施；日常組織的現場(chǎng)安全檢查未發(fā)現中間原料罐區可燃氣體探測器沒(méi)有及時(shí)進(jìn)行維護保養、控制室報警器處于靜音狀態(tài)、閥門(mén)設置警示標志標示不明顯等安全隱患；事故隱患排查不徹底、留有盲區和死角；未發(fā)現年度內組織公司和車(chē)間開(kāi)展硫化氫中毒專(zhuān)項事故應急救援演練的記錄，事故預案演練缺乏針對性和實(shí)效性。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議給予黨內嚴重警告，降級處分。

5、許軍，中共黨員，山東濱化濱陽(yáng)燃化有限公司人力資源部經(jīng)理，主要負責實(shí)施新員工廠(chǎng)級教育培訓、“三級”安全教育培訓實(shí)效的檢查考核等工作。制定的年度教育培訓計劃缺乏針對性和實(shí)效性，未嚴格監督、檢查、考核車(chē)間、班組對員工“三級”教育培訓情況，未嚴格對各單位對職工的日常安全、設備、工藝等技術(shù)培訓情況進(jìn)行檢查。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議給予黨內警告，降級處分。

6、常兵，中共黨員，山東濱化濱陽(yáng)燃化有限公司企業(yè)綜合管理部經(jīng)理，主要負責制定公司部門(mén)及相關(guān)負責人職責、組織編制員工崗位職責，組織制定相應規章制度。未按照《國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》要求，認真落實(shí)企業(yè)主要負責人和領(lǐng)導班子成員輪流現場(chǎng)帶班制度；對規章制度執行情況檢查考核不嚴格；對節假日帶班和值班人員管理規定不明確，導致事故發(fā)生第一時(shí)間缺少統一有效指揮，導致事故擴大。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議給予降級處分。

7、邵光明，山東濱化濱陽(yáng)燃化有限公司儀表車(chē)間主任，主要負責公司儀表、監控設施設備的維修、維護、安裝等工作。未嚴格落實(shí)儀表、監控、報警設施檢查維護保養責任，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現石腦油改質(zhì)原料罐區6#儲罐可燃氣體探測器故障報警、控制室報警處于靜音狀態(tài)、視頻監控系統故障等隱患，未采取有效措施消除事故隱患。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議給予降級處分。

8、李衛忠，山東濱化濱陽(yáng)燃化有限公司總工程師。加制氫車(chē)間穩定塔出現不穩定和停止使用后，在生產(chǎn)調度會(huì )上同意將高含硫石腦油送入石腦油改質(zhì)原料罐區2#、5#罐，對重大工藝變更沒(méi)有按照有關(guān)規定提升管理等級，對帶來(lái)的安全風(fēng)險沒(méi)有進(jìn)行分析辨識，也未部署有關(guān)部門(mén)、車(chē)間采取相應安全管理措施；在定期對其所聯(lián)系承包的重點(diǎn)部位（儲運車(chē)間）進(jìn)行安全檢查時(shí)，未發(fā)現現場(chǎng)存在的習慣性違章等事故隱患。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議給予撤職處分。

9、錢(qián)峰，中共黨員，山東濱化濱陽(yáng)燃化有限公司副總經(jīng)理。主要負責設備、儀表管理，生產(chǎn)設施檢維修計劃的制定、實(shí)施、考核等工作。對儀表車(chē)間未發(fā)現和督促整改事故隱患失察；沒(méi)有定期對其聯(lián)系承包的重點(diǎn)部位進(jìn)行安全檢查，及時(shí)糾正相關(guān)單位存在的突出問(wèn)題和隱患。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議給予黨內嚴重警告，降級處分。

10、蘇文利，中共黨員，山東濱化濱陽(yáng)燃化有限公司副總經(jīng)理，主要負責公司生產(chǎn)、安全等工作。對生產(chǎn)運行部、安全保衛部、儲運車(chē)間未嚴格落實(shí)事故隱患排查和整改責任失察；加制氫車(chē)間穩定塔出現不穩定和停止使用后，進(jìn)入2#、5#罐石腦油總硫和硫化氫含量異常偏高，未督促有關(guān)部門(mén)、車(chē)間采取相應安全措施；事故現場(chǎng)指揮處置不到位。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議給予黨內嚴重警告，降級處分。

11、王愛(ài)平，中共黨員，山東濱化濱陽(yáng)燃化有限公司總經(jīng)理。未按規定對相關(guān)安全管理制度和安全操作規程進(jìn)行簽發(fā)并嚴格落實(shí)；2013年無(wú)相應檢查記錄，未認真履行督促、檢查安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除安全生產(chǎn)事故隱患的職責；未參加公司重大工藝變更的相關(guān)生產(chǎn)調度會(huì )議。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議給予黨內嚴重警告。

12、陳超，中共黨員，陽(yáng)信縣經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區管委會(huì )經(jīng)濟發(fā)展局安監所所長(cháng)。對轄區內的企業(yè)未依法履行安全生產(chǎn)執法監管責任，僅僅依靠會(huì )議部署、企業(yè)自查和上級安監部門(mén)檢查，替代安全監管；未對事故單位進(jìn)行安全檢查。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議給予黨內嚴重警告，撤職處分。

13、李福水，中共黨員，陽(yáng)信縣經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區管委會(huì )經(jīng)濟發(fā)展局局長(cháng)。未按要求配備專(zhuān)職安全執法監察人員，未嚴格履行屬地安全監管責任；未認真組織開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查活動(dòng)，對轄區內企業(yè)的安全監督檢查不到位，未對事故單位進(jìn)行安全檢查。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議給予黨內嚴重警告，降級處分。

14、陳棟，中共黨員，陽(yáng)信縣安全生產(chǎn)應急救援指揮中心主任兼縣安監局危險化學(xué)品安全監管科科長(cháng)。2013年以來(lái)，雖然按照監管重點(diǎn)和檢查計劃對山東濱化濱陽(yáng)燃化有限公司進(jìn)行了3次安全檢查，但未發(fā)現企業(yè)制度不健全、教育培訓不深入、應急救援器材配備不足和維護不當等問(wèn)題，安全生產(chǎn)監督檢查工作不到位。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議給予警告處分。

（三）相關(guān)處罰及問(wèn)責建議

1、總經(jīng)理王愛(ài)平未認真履行安全管理職責，導致生產(chǎn)安全事故發(fā)生，依據《安全生產(chǎn)法》第八十一條第二款的規定，建議由陽(yáng)信縣安監局給予10萬(wàn)元罰款。

2、鄧明亮、高令民、蘇文利、王愛(ài)平對事故發(fā)生負有管理責任，依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第四十條規定，建議由市安監局撤銷(xiāo)其《安全資格證書(shū)》。

3、山東濱化濱陽(yáng)燃化有限公司對事故發(fā)生負有責任，依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十七條第（二）項和第四十條規定，建議由濱州市安監局暫扣企業(yè)《安全生產(chǎn)許可證》，并處40萬(wàn)元罰款。

4、建議責成山東濱化濱陽(yáng)燃化有限公司黨委書(shū)記、執行董事石秦嶺向陽(yáng)信縣委、縣政府作出深刻檢查。

5、建議責成山東濱化濱陽(yáng)燃化有限公司向陽(yáng)信縣委、縣政府作出深刻檢查。

6、建議責成陽(yáng)信縣經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區黨工委、管委會(huì )向陽(yáng)信縣委、縣政府作出深刻檢查。

7、建議責成陽(yáng)信縣委、縣政府向濱州市委、市政府作出深刻檢查。

六、事故防范措施建議

針對這起事故暴露出的突出問(wèn)題，為深刻吸取事故教訓，進(jìn)一步加強化工行業(yè)安全生產(chǎn)工作，有效防范類(lèi)似事故重復發(fā)生，提出如下措施建議：

（一）進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。企業(yè)要按照《山東省生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)主體責任規定》（省政府令第260號）和有關(guān)法律法規的規定，明確和細化本企業(yè)的安全生產(chǎn)主體責任，建立健全“橫向到邊、縱向到底”安全生產(chǎn)責任體系，切實(shí)把安全生產(chǎn)責任落實(shí)到生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)的每個(gè)環(huán)節、每個(gè)崗位和每名員工，其主要負責人要對落實(shí)本單位安全生產(chǎn)主體責任全面負責，要嚴格落實(shí)企業(yè)主要負責人和領(lǐng)導班子成員輪流現場(chǎng)帶班制度。加強全員安全教育培訓，強化“三級教育”培訓的時(shí)效性和針對性，嚴格落實(shí)檢查考核，切實(shí)提高員工專(zhuān)業(yè)操作技能和應急處置能力。政府及其安全監管、行業(yè)主管部門(mén)要引導和督促企業(yè)牢固樹(shù)立“以人為本、安全發(fā)展”理念，切實(shí)讓安全生產(chǎn)成為企業(yè)的自覺(jué)行動(dòng)，認真執行危險化學(xué)品安全生產(chǎn)政策法規，全面加強安全生產(chǎn)管理；要不斷強化安全監管措施、隱患排查治理機制和獎懲機制建設，為企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任提供強有力的政策保障；要綜合運用法律、經(jīng)濟和必要的行政手段，進(jìn)一步推動(dòng)企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，不斷增強安全生產(chǎn)保障能力。

（二）進(jìn)一步強化企業(yè)安全生產(chǎn)基礎工作。企業(yè)要按照《國家安全監管總局關(guān)于加強化工過(guò)程安全管理的指導意見(jiàn)》（安監總管三〔2013〕88號）和有關(guān)法規標準的規定，完善自動(dòng)化控制和大型裝置緊急停車(chē)系統，對重要工藝參數進(jìn)行實(shí)時(shí)監控預警，采用在線(xiàn)安全監控、自動(dòng)檢測或人工分析數據等手段，及時(shí)判斷發(fā)生異常工況的根源，分析評估可能產(chǎn)生的后果，制定各種專(zhuān)項應急處置方案，避免因處理不當造成事故。要嚴格按照《危險化學(xué)品企業(yè)事故隱患排查治理實(shí)施導則》的要求，全員開(kāi)展隱患排查治理活動(dòng)，對不能立即整改的隱患，都要逐條做到治理責任、措施、資金、期限和應急預案“五落實(shí)”。為了防止硫化氫中毒事故的再發(fā)生，要嚴格落實(shí)省安監局《關(guān)于印發(fā)《硫化氫防護安全管理規定》的通知》（魯安監發(fā)[2008]51號）要求，按照《化工（危險化學(xué)品）企業(yè)保障生產(chǎn)安全十條規定》（國家安監總局令第64號），加強變更管理和風(fēng)險管理。要建立和完善變更管理制度，嚴格工藝變更程序管理，對工藝、設備和其他方面的變更要進(jìn)行風(fēng)險分析，提升管理防護等級，逐級落實(shí)管理責任。建立安全風(fēng)險管理制度，認真實(shí)施作業(yè)風(fēng)險辨識，嚴格控制各類(lèi)安全風(fēng)險。要將“三違”問(wèn)題作為安全事件或者事故進(jìn)行管理，實(shí)行動(dòng)態(tài)監控和預警預報，對易發(fā)生習慣性違章和操作的環(huán)節，實(shí)施加鎖、隔離等防護措施，有效杜絕“三違”行為。要建立重大安全生產(chǎn)事項企業(yè)內部通報、協(xié)調制度，制定相應事故應急處置方案并進(jìn)行演練。要有效運行安全標準化的要求，健全完善安全管理制度和操作規程，強化責任落實(shí)情況的考核。

（三）進(jìn)一步提高應急救援管理水平。企業(yè)要依據國家相關(guān)法律法規和標準要求，進(jìn)一步完善本企業(yè)的應急預案體系，配備應急救援人員和必要的應急救援器材、裝備，針對企業(yè)實(shí)際定期組織各種形式的應急救援演練，根據危害因素分布配備必要的現場(chǎng)救護器材。制定完善事故應急處置方案，定期進(jìn)行泄漏、火災、爆炸、中毒等專(zhuān)項事故應急演練。要始終把人身安全和環(huán)境保護作為事故應急響應的首要任務(wù)，嚴格落實(shí)企業(yè)領(lǐng)導干部在廠(chǎng)區值班、帶班制度，賦予生產(chǎn)現場(chǎng)的帶班人員、班組長(cháng)、生產(chǎn)調度人員在遇到險情時(shí)第一時(shí)間下達停產(chǎn)撤人的直接決策權和指揮權，提高突發(fā)事件初期處置能力，最大程度地減少和避免人員傷亡。

（四）進(jìn)一步加強對重大危險源的安全監管。企業(yè)要加強對涉及“兩重點(diǎn)一重大”（重點(diǎn)監管危險化學(xué)品、危險化工工藝和重大危險源）環(huán)節的管理。要按照《危險化學(xué)品重大危險源監督管理暫行規定》（國家安監總局令第40號），加強對重大危險源運行情況的監測監控，完善泄漏報警聯(lián)鎖切斷、數據遠傳和自動(dòng)（遠程）控制設施，按規定定期對安全設施進(jìn)行檢測檢驗、維護保養，確保完好。要在進(jìn)行風(fēng)險評估的基礎上，排查生產(chǎn)裝置設施的設計缺陷，在所有儲存罐區加設事故罐（應急罐），并提高相應管理等級、完善相關(guān)措施。要加強現場(chǎng)管理，設置符合規范要求的警示標志、標示，夜間照明達到規范要求；在生產(chǎn)裝置、儲罐區設置危險危害因素告知牌和沿工藝流程硫化氫分布圖，罐區地面管線(xiàn)上要全部加設人員通行或疏散的過(guò)橋，加設有毒氣體泄漏報警設施。對泄漏后呈氣態(tài)的易燃、易爆和有毒危險化學(xué)品、大型危險化學(xué)品儲罐區，要加設報警切斷連鎖裝置。加強重大危險源儲罐區的管理，杜絕違規開(kāi)啟雨水閥門(mén)等習慣性違章行為。

（五）認真履行安全生產(chǎn)屬地監管責任。要認真學(xué)習貫徹習近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)工作的重要講話(huà)精神，全面落實(shí)政府屬地監管責任和行業(yè)主管部門(mén)直接監管責任、安全監管部門(mén)綜合監管責任，尤其要全面落實(shí)園區安全生產(chǎn)監管責任。陽(yáng)信縣委、縣政府要建立經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區安全監管機構，明確安全監管職責、足額配備安全監管力量，確保對化工企業(yè)實(shí)施有效監管。針對本地區化工行業(yè)快速發(fā)展的實(shí)際，研究制定相應的發(fā)展指導規劃，提高企業(yè)本質(zhì)安全管理水平。要提高事故預防能力，進(jìn)一步創(chuàng )新方式方法，采取隨機抽查、突擊夜查、明察暗訪(fǎng)、回頭復查、交叉檢查、異地執法等形式開(kāi)展執法檢查，繼續深入開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查，徹底排查治理隱患。要加大事故查處和責任追究力度，對發(fā)現的事故隱患且不及時(shí)整改的一律視為事故進(jìn)行責任追究。