2018年8月5日上午6時(shí)30分，位于常州市金壇區薛埠鎮工業(yè)園區內盤(pán)固新型合金材料（常州）有限公司發(fā)生一起較大窒息生產(chǎn)安全事故，造成3人死亡。

依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等有關(guān)法律法規的規定，常州市人民政府成立了以政府副秘書(shū)長(cháng)李皓為組長(cháng)，安監、公安、紀委監委、總工會(huì )相關(guān)人員參加的盤(pán)固新型合金材料（常州）有限公司“8·5”較大窒息事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組），全面開(kāi)展事故調查工作。

事故調查組堅持“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，對事故相關(guān)人員進(jìn)行調查取證，對事發(fā)現場(chǎng)進(jìn)行實(shí)地勘查，聘請有關(guān)專(zhuān)家作了事故現場(chǎng)還原模擬試驗并對事故原因作了技術(shù)分析。

通過(guò)調閱公安接處警視頻、企業(yè)監控錄像和對有關(guān)人員調查取證以及事故現場(chǎng)還原試驗等綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了防范措施和建議。

一、基本情況

（一）事故相關(guān)企業(yè)基本情況

1、盤(pán)固新型合金材料（常州）有限公司，成立于2016年3月9日，位于科威爾焊接（江蘇）有限公司內東北角（見(jiàn)圖1）（金壇區薛埠鎮百花東路162號、薛埠鎮工業(yè)園區），法定代表人張曉平，總經(jīng)理彭煒（2018年5月任職至今），企業(yè)類(lèi)型為有限責任公司，統一社會(huì )信用代碼91320413MA1MG02H8G(1/1)，注冊資本300萬(wàn)元人民幣，占地面積960㎡，員工16人。該企業(yè)的投資方為上海昂星科技發(fā)展有限公司（法定代表人張曉平）占股份70%和孔立新（自然人）占股份30%。經(jīng)營(yíng)范圍：金屬合金及制品的生產(chǎn)和銷(xiāo)售；相關(guān)金屬材料與制品制造設備的生產(chǎn)和銷(xiāo)售；新型金屬材料相關(guān)技術(shù)研發(fā)與轉讓?zhuān)蛔誀I(yíng)和代理各類(lèi)商品和技術(shù)的進(jìn)出口業(yè)務(wù)。

盤(pán)固新型合金材料（常州）有限公司租用科威爾焊接（江蘇）有限公司內東北角部分廠(chǎng)房（見(jiàn)圖1），于2016年4月開(kāi)始籌備鈦合金霧化生產(chǎn)裝置并采購生產(chǎn)設備，2017年2月份自行設計鈦合金霧化生產(chǎn)工藝并安裝設備，因采購的非標設備技術(shù)參數及試驗鈦合金粉末產(chǎn)品的技術(shù)要求達不到相關(guān)標準，2018年1月開(kāi)始擅自開(kāi)展新產(chǎn)品研制試產(chǎn)，自行邊試制產(chǎn)品邊調試設備直至事故發(fā)生。據總經(jīng)理彭煒說(shuō)，截止事故發(fā)生時(shí)共生產(chǎn)鈦合金粉末試驗品約300公斤，由于未達技術(shù)參數指標要求而未有銷(xiāo)售。

圖1: 盤(pán)固新型合金材料（常州）有限公司位于科威爾焊接（江蘇）有限公司內的位置

2、科威爾焊接（江蘇）有限公司，成立于2015年10月27日，位于金壇區薛埠鎮百花東路160號（薛埠鎮工業(yè)園區），法定代表人張曉平，總經(jīng)理劉啟亮，企業(yè)類(lèi)型為有限責任公司，統一社會(huì )信用代碼91320413MA1MAFCW20，注冊資本1000萬(wàn)元人民幣，宗地面積5216㎡，該企業(yè)的投資方為上海昂星科技發(fā)展有限公司。上海昂星科技發(fā)展有限公司在2014年6月17日與金壇薛埠鎮人民政府簽訂了投資協(xié)議書(shū)。2016年7月21日金壇區發(fā)改委出具了該企業(yè)投資項目備案通知書(shū)（壇發(fā)改備字〔2016〕127號），2016年9月14日金壇區規劃局出具了該企業(yè)規劃用地總平面圖，2017年9月13日頒發(fā)了建設用地規劃許可證（地字第320482201700075號）（見(jiàn)圖1）。

（二）事故車(chē)間布局和生產(chǎn)工藝情況

盤(pán)固新型合金材料（常州）有限公司有兩個(gè)生產(chǎn)車(chē)間，分別為非晶合金車(chē)間和鈦合金粉末車(chē)間。發(fā)生事故的是鈦合金粉末車(chē)間，該車(chē)間分上層鈦合金霧化操作和下層收粉間兩個(gè)部分，中間利用樓板分割上下二層。下層在地面以下5米深度，收粉間長(cháng)寬分別是8米和9米，有搭設的階梯通往收粉間，四周有金屬護欄圍擋。

盤(pán)固新型合金材料（常州）有限公司鈦合金霧化車(chē)間設置1臺電弧熔煉爐，電弧熔煉爐貫穿車(chē)間上下層，鈦合金霧化工藝流程是裝入鈦合金棒后經(jīng)抽真空同時(shí)加入氬氣并用電極加熱成高溫熔融霧化形成鈦合金粉末，鈦合金粉末留在收粉箱中，同時(shí)氬氣通過(guò)尾排閥和波紋管排放到收粉箱外（見(jiàn)圖2）。

下層收粉間沿四根立柱各自裝有氣體排風(fēng)管道并匯集后向室外排放，排風(fēng)機的電氣控制開(kāi)關(guān)設在車(chē)間上層控制柜里。7月31日在車(chē)間下層靠近臺階附近的一根立柱下端離地面半米處安裝了氧氣含量檢測儀。該車(chē)間工作時(shí)間從7時(shí)至次日零時(shí)結束，零時(shí)三十分員工下班。平時(shí)工作期間排風(fēng)機處于開(kāi)啟狀態(tài)，下班時(shí)關(guān)閉，氧氣含量檢測儀處于常開(kāi)狀態(tài)。8月5日零時(shí)三十分，員工下班后的現場(chǎng)狀態(tài)為排風(fēng)機處于關(guān)閉狀態(tài)，據當班班長(cháng)秦王波說(shuō)氧氣含量檢測儀處于開(kāi)啟報警狀態(tài)，氧氣含量檢測儀與排風(fēng)機之間無(wú)連鎖。

盤(pán)固新型合金材料（常州）有限公司鈦合金粉末生產(chǎn)工藝流程圖

（圖2鈦合金粉末生產(chǎn)工藝流程圖）

盤(pán)固新型合金材料（常州）有限公司鈦合金需要氬氣霧化形成粉末。氬氣流向示意圖如下（見(jiàn)圖3）。

盤(pán)固新型合金材料（常州）有限公司鈦合金粉末霧化氬氣流向圖

（圖3霧化氬氣流向圖）

氬氣的理化性狀：無(wú)色無(wú)臭的惰性氣體，相對密度(空氣=1):1.38。危險特性：惰性氣體，有窒息性，在密閉空間內可將人窒息死亡。若遇高熱，容器內壓增大，有開(kāi)裂和爆炸的危險。

盤(pán)固新型合金材料（常州）有限公司采用兩班制進(jìn)行研發(fā)試制，早班時(shí)間為7時(shí)至16時(shí)，晚班時(shí)間為16時(shí)至次日零時(shí)，周一至周六為上班時(shí)間，周日休息。最長(cháng)連續霧化五天進(jìn)入收粉間收集一次鈦合金粉末，收集前要求打開(kāi)排風(fēng)機，待氧氣含量檢測儀停止報警后進(jìn)入收粉間取出鈦合金粉末。

（三）發(fā)生事故的作業(yè)情況

2018年7月30日，該企業(yè)召開(kāi)每周碰頭會(huì )，碰頭會(huì )有總經(jīng)理彭煒、生產(chǎn)工藝部經(jīng)理梁玉龍、研發(fā)部負責人劉澤軍、設備專(zhuān)員糜愛(ài)平、采購員仲毅五人參加。研發(fā)部負責人劉澤軍提出鈦合金霧化車(chē)間下層地面滲水如何處理的問(wèn)題，總經(jīng)理彭煒問(wèn)大家是否可以做防水處理，設備專(zhuān)員糜愛(ài)平表示滲水可以做防水處理，總經(jīng)理彭煒就把這項工作布置給了設備專(zhuān)員糜愛(ài)平，但是會(huì )議上未交待做防水作業(yè)時(shí)間和安全防范措施等具體事項。會(huì )后設備專(zhuān)員糜愛(ài)平召集吳金洪和莊臘平做防水作業(yè)，并事先在新匯通建材店訂購了防水材料，于2018年8月4日下午三點(diǎn)多由該建材店送貨員徐從林用電瓶三輪車(chē)將防水材料送至鈦合金霧化車(chē)間門(mén)口。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2018年8月4日23時(shí)，四名當班員工開(kāi)始做編號為A20180719PWAS63鈦合金棒的霧化工作，到次日零時(shí)結束，零時(shí)三十分四名當班員工下班。當班班長(cháng)秦王波關(guān)閉控制電源、關(guān)閉排風(fēng)機并關(guān)閉車(chē)間門(mén)，氧氣含量檢測儀未關(guān)閉并處在報警狀態(tài)。根據事故還原試驗，收粉間內氧濃度為12.8%以下（氧氣含量檢測儀報警值為低于19.5%）。

2018年8月5日早晨（廠(chǎng)休日），設備專(zhuān)員糜愛(ài)平與其召集的吳金洪、莊臘平來(lái)到鈦合金霧化車(chē)間門(mén)口準備進(jìn)入該車(chē)間下層收粉間做防水施工?，F場(chǎng)監控錄像視頻顯示，6時(shí)22分許，糜愛(ài)平在鈦合金霧化車(chē)間的相鄰車(chē)間里轉了半圈，6分鐘后莊臘平在鈦合金霧化車(chē)間的相鄰車(chē)間門(mén)口出現。6時(shí)30分起，三人進(jìn)入鈦合金霧化車(chē)間下層收粉間。

當天22時(shí)許，吳金洪的弟弟接到其嫂子電話(huà)說(shuō)其哥哥手機無(wú)人接聽(tīng)，后二人找到建材店送貨員徐從林，由徐從林帶路同往前一天送防水材料的地方尋找，發(fā)現鈦合金霧化車(chē)間下層收粉間階梯附近糜愛(ài)平趴在地面上，吳金洪趴在糜愛(ài)平身后地面上，在氧氣含量檢測儀附近莊臘平仰面躺在地面上，于是向120、110報警。

22時(shí)34分許，金壇區薛埠鎮派出所接110報警，金壇薛埠消防中隊、派出所出警趕至現場(chǎng)，發(fā)現有3人趴在鈦合金霧化爐車(chē)間下層收粉間地面上（氧氣含量檢測儀已被關(guān)閉，技術(shù)鑒定無(wú)法確認3人中是誰(shuí)關(guān)閉的），立即請求消防增援。穿戴防護用品消防人員趕到現場(chǎng)后分別將3人抬出，經(jīng)120醫護人員現場(chǎng)檢查，確認3人已無(wú)生命體征，后經(jīng)公安法醫尸檢報告檢驗，判斷3人為缺氧窒息死亡。

三、事故應急救援處置情況

事故發(fā)生后，金壇區人民政府主要領(lǐng)導，常州市安監局領(lǐng)導，金壇區公安局、安監局主要領(lǐng)導，薛埠鎮政府主要領(lǐng)導第一時(shí)間趕赴事故現場(chǎng)，組織人員搶救及相關(guān)善后處置工作，指導事故救援及善后工作。當地公安派出所及時(shí)封鎖了事故現場(chǎng)，金壇區安監局依法對事故企業(yè)采取了停產(chǎn)整頓的行政措施。

江蘇省省長(cháng)吳政隆、副省長(cháng)費高云、常州市主要領(lǐng)導作出重要批示，要求追根溯源、一查到底、查明原因、妥善處理。省安監局派員赴事故現場(chǎng)指導事故調查工作，常州市副市長(cháng)梁一波趕赴事故現場(chǎng)調查了解情況，指導開(kāi)展善后處置工作。

四、事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

本次事故造成三人死亡，事故造成直接經(jīng)濟損失422萬(wàn)元。死亡人員情況如下：

1.糜愛(ài)平，男，1964年9月27日出生，金壇區薛埠人，為盤(pán)固新型合金材料（常州）有限公司設備專(zhuān)員。

2.莊臘平，男，1969年12月13日出生，金壇區薛埠人，為外來(lái)施工人員。

3.吳金洪，男，1956年9月18日出生，金壇區薛埠人，為外來(lái)施工人員。

五、事故發(fā)生原因和性質(zhì)

（一）事故直接原因

盤(pán)固新型合金材料（常州）有限公司鈦合金霧化工藝中使用的氬氣自然集聚在收粉間致氧含量不足，在此情況下，設備專(zhuān)員糜愛(ài)平召集非本企業(yè)人員吳金洪和莊臘平，違章冒險進(jìn)入收粉間開(kāi)展防水作業(yè)，導致三人缺氧窒息死亡。

（二）事故間接原因

1、盤(pán)固新型合金材料（常州）有限公司未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，是事故發(fā)生的主要原因。

（1）安全生產(chǎn)管理混亂。未制定安全生產(chǎn)責任制，主要負責人、安全管理人員、一線(xiàn)員工安全生產(chǎn)職責不清、責任不明；安全管理規章制度、安全操作規程不健全，企業(yè)制定的操作規程不符合《缺氧危險作業(yè)安全規程》（GB8958-2006）中“一般缺氧危險作業(yè)要求與安全防護措施” 5.1項和5.3項的規定；未開(kāi)展較大危險因素辨識和管控工作；未認真組織開(kāi)展安全隱患排查治理，員工安全意識不強，存在較大危險因素的場(chǎng)所進(jìn)出門(mén)鎖鑰匙掌控在非本場(chǎng)所負責人的設備專(zhuān)員糜愛(ài)平一人之手。

（2）設施設備本質(zhì)安全度不高。電弧熔煉爐、氧氣含量檢測儀與排風(fēng)扇之間無(wú)連鎖，不符合《工業(yè)企業(yè)衛生設計規范》（GBZ1）中6.1.5規定；氧氣含量檢測儀使用的電源是臨時(shí)用電線(xiàn)路。

（3）設施設備設置不合理。電弧熔煉爐氬氣排空管直接通向收粉間，人為造成局部氬氣集聚。

（4）收粉間設置不合理。收粉間人員操作崗位位于電弧熔煉爐操作平臺下負五米處，空氣自然流通不暢，因氬氣比重比空氣大，較易流淌至低處集聚。

（5）企業(yè)未開(kāi)展建設項目安全設施“三同時(shí)”工作。其建設項目安全生產(chǎn)條件和設施未進(jìn)行綜合分析并形成書(shū)面報告；未組織對建設項目安全設施設計開(kāi)展審查并形成書(shū)面報告；在建設項目竣工投入生產(chǎn)或者使用前，未組織對安全設施進(jìn)行竣工驗收并形成書(shū)面報告；未遵守安全設施竣工驗收合格后方可投入生產(chǎn)和使用的規定。

（6）企業(yè)安全生產(chǎn)教育培訓缺乏針對性。員工安全意識淡薄，日常安全教育培訓流于形式，入職員工安全培訓停留在口頭上，培訓內容缺乏針對性，未針對本崗位存在危險因素和防范措施進(jìn)行專(zhuān)門(mén)的安全培訓，員工不清楚本崗位生產(chǎn)過(guò)程中存在的重大安全風(fēng)險，也未能有效處置氬氣聚集后產(chǎn)生的異常情況。

（7）企業(yè)隱患排查治理工作流于形式。較大危險因素場(chǎng)所未設置明顯的安全警示標志，未認真開(kāi)展安全風(fēng)險辨識、隱患排查治理和有限空間作業(yè)專(zhuān)項整治。鈦合金霧化車(chē)間入口、車(chē)間設施設備上、霧化車(chē)間階梯入口均未見(jiàn)任何明顯的安全警示標志，霧化車(chē)間地下收粉間的階梯入口未采取技術(shù)的、管理的有效安全防范措施來(lái)避免人員盲目進(jìn)入。雖然企業(yè)制定了有限空間相關(guān)制度，但未以企業(yè)文件形式發(fā)布。未開(kāi)展有限空間作業(yè)辨識管控工作，未對有限空間作業(yè)現場(chǎng)負責人、作業(yè)人員、監護人員、應急救援人員有針對性開(kāi)展專(zhuān)門(mén)教育培訓，未制定有限空間作業(yè)方案和安全保障措施，未編制有限空間作業(yè)應急救援預案并開(kāi)展預案演練。

2、科威爾焊接（江蘇）有限公司把空余生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所出租給盤(pán)固新型合金材料（常州）有限公司，但未履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》規定的出租方的中華人民共和國安全生產(chǎn)法定職責。出租方與承租方未簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，出租方未對承租方安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理，出租方未對出租的場(chǎng)所定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現安全問(wèn)題并及時(shí)督促整改，是事故發(fā)生的管理原因。

3、薛埠鎮黨委、政府未牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，存在重經(jīng)濟發(fā)展、輕安全生產(chǎn)的現象，安全生產(chǎn)紅線(xiàn)意識不強，招商引資企業(yè)進(jìn)入園區后，在督促企業(yè)具備安全生產(chǎn)條件和落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任方面工作有缺失；未嚴格按照雙方投資協(xié)議書(shū)明確的各自權責履行好職責；未督促并協(xié)助事故企業(yè)辦理可研、環(huán)評、安評等相關(guān)手續；未督促事故企業(yè)必須達到安全生產(chǎn)條件后才可以從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，也是事故發(fā)生的重要原因。

同時(shí)薛埠鎮黨委、政府對安全生產(chǎn)基層機構、隊伍建設重視不夠。除在2010年12月31日印發(fā)的《關(guān)于薛埠鎮機構設置及人員任職的通知》（薛委發(fā)〔2010〕45號）文件里任命鎮環(huán)保安全辦主任和副主任外，至今未有文件明確安全生產(chǎn)監管機構和具有執法資格條件的專(zhuān)職安全生產(chǎn)監管隊伍，未落實(shí)常州市《關(guān)于進(jìn)一步加強我市鄉鎮（街道）安監環(huán)保機構建設的意見(jiàn)》（常編辦〔2016〕158號）和金壇區《關(guān)于進(jìn)一步加強我區鎮（街道）安監環(huán)保機構建設的意見(jiàn)》（壇編辦字〔2017〕10號）文件規定的要求，未明確按照不少于6名行政編制或事業(yè)編制人員（其中安全生產(chǎn)人員不少于5名，環(huán)境保護不少于1名）要求，配強配齊鎮安監具有執法資格條件的專(zhuān)職安全監管執法人員，使之與安全生產(chǎn)工作需要相適應。

4、金壇區黨委政府安全生產(chǎn)“紅線(xiàn)意識”不強，未嚴格落實(shí)《江蘇省安全生產(chǎn)條例》關(guān)于“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的要求，對落實(shí)安全生產(chǎn)基層機構隊伍建設和開(kāi)展安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治特別是重點(diǎn)加強有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治重視不夠。該起事故暴露出本地區未強化工貿行業(yè)安全生產(chǎn)源頭防控工作，未嚴格落實(shí)構建安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理工作機制。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調查組調查認定，盤(pán)固新型合金材料（常州）有限公司“8·5”較大窒息事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

六、對事故責任人員和責任單位的處理建議

（一）有關(guān)人員責任追究建議

1、彭煒，中共黨員，盤(pán)固新型合金材料（常州）有限公司總經(jīng)理，經(jīng)法定代表人授權委托負責日常生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)管理工作，未履行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負責人安全生產(chǎn)職責，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《江蘇省安全生產(chǎn)條例》有關(guān)規定。未建立本單位安全生產(chǎn)責任制；未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃；未認真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；未組織制定并實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應急救援預案；布置鈦合金霧化車(chē)間防水作業(yè)時(shí)未對應采取的安全防范措施提出明確要求，未組織制定危險作業(yè)方案，對事故的發(fā)生負有主要責任，因涉嫌構成犯罪，建議司法機關(guān)追究其刑事責任。

2、梁玉龍，盤(pán)固新型合金材料（常州）有限公司生產(chǎn)工藝部經(jīng)理兼安全員，未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《江蘇省安全生產(chǎn)條例》有關(guān)規定。未向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施；未在有較大危險因素的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和有關(guān)設施、設備上設置明顯的安全警示標志；未嚴格落實(shí)存在較大危險因素的霧化車(chē)間安全防控措施，對事故的發(fā)生負有重要責任，因涉嫌構成犯罪，建議司法機關(guān)追究其刑事責任。

3、糜愛(ài)平，盤(pán)固新型合金材料（常州）有限公司設備專(zhuān)員。安全意識淡薄，明知鈦合金霧化車(chē)間下層存在氬氣集聚，且氧濃度未達安全標準，在未經(jīng)企業(yè)負責人批準的情況下，違章冒險進(jìn)入氧濃度未達安全標準的霧化車(chē)間下層開(kāi)展防水施工導致缺氧窒息死亡，對事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，免于追究責任。

4、吳金洪，非盤(pán)固新型合金材料（常州）有限公司員工。在接受糜愛(ài)平召集的地面防水處理工作后，不熟悉作業(yè)現場(chǎng)的安全生產(chǎn)環(huán)境，盲目進(jìn)入氧濃度未達安全標準的收粉間開(kāi)展防水施工導致缺氧窒息死亡，對事故的發(fā)生負有一定責任。鑒于其已在事故中死亡，免于追究責任。

5、莊臘平，非盤(pán)固新型合金材料（常州）有限公司員工。在接受糜愛(ài)平召集的地面防水處理工作后，不熟悉作業(yè)現場(chǎng)的安全生產(chǎn)環(huán)境，盲目進(jìn)入氧濃度未達安全標準的收粉間開(kāi)展防水施工導致缺氧窒息死亡，對事故的發(fā)生負有一定責任。鑒于其已在事故中死亡，免于追究責任。

6、張曉平，盤(pán)固新型合金材料（常州）有限公司法定代表人，擔任盤(pán)固新型合金材料（常州）有限公司安全生產(chǎn)領(lǐng)導小組組長(cháng)，執行董事。其作為盤(pán)固新型合金材料（常州）有限公司主要負責人，未履行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)主要負責人法定職責，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規定，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。建議常州市安全生產(chǎn)監督管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規定，對其處上一年年收入百分之四十的罰款。

7、劉啟亮，科威爾焊接（江蘇）有限公司總經(jīng)理。將科威爾焊接（江蘇）有限公司的空余廠(chǎng)房出租給盤(pán)固新型合金材料（常州）有限公司。未與承租方簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未對承租方安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理；未對承租方定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現安全問(wèn)題并及時(shí)督促整改。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規定，對事故發(fā)生負有管理責任。建議常州市安全生產(chǎn)監督管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規定對其實(shí)施行政處罰。

8、袁國棟，中共黨員，金壇區薛埠鎮黨委政法委員，分管政法、綜治、司法、應急管理、信訪(fǎng)、維穩、環(huán)保、安全生產(chǎn)、消防安全和礦產(chǎn)管理工作。未嚴格按照“誰(shuí)主管、誰(shuí)負責”的原則，對本轄區的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位在不具備安全生產(chǎn)條件的情況下開(kāi)展生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)疏于監督，對事故發(fā)生負有一定領(lǐng)導責任。建議由金壇區紀委監委給予其黨內嚴重警告處分。

9、楊小保，中共黨員，金壇區薛埠鎮副鎮長(cháng)，分管工業(yè)、招商、經(jīng)貿、外資、服務(wù)業(yè)、科技、金融、供電和市場(chǎng)監督管理工作。未嚴格履行《江蘇省安全生產(chǎn)條例》有關(guān)安全生產(chǎn)職責規定。重招商引資，輕安全生產(chǎn)，對招商引資入園企業(yè)疏于事中事后監管；未按照“管業(yè)務(wù)、管生產(chǎn)必須同時(shí)管安全”的原則，將安全生產(chǎn)工作與業(yè)務(wù)工作同時(shí)安排部署、同時(shí)組織實(shí)施、同時(shí)監督檢查；未依法督促入園企業(yè)及時(shí)辦理安全生產(chǎn)相關(guān)手續，使其具備安全生產(chǎn)條件后才可以組織開(kāi)展生產(chǎn)活動(dòng)，對事故發(fā)生負有一定領(lǐng)導責任。建議由金壇區紀委監委給予其行政警告處分。

10、宗華，中共黨員，金壇區薛埠鎮黨委副書(shū)記、鎮長(cháng)，主持鎮政府全面工作。未嚴格履行《地方黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任制規定》關(guān)于地方各級政府主要負責人安全生產(chǎn)職責規定。在推進(jìn)地方經(jīng)濟發(fā)展的過(guò)程中對督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任重視不夠，對事故發(fā)生負有一定領(lǐng)導責任。建議由金壇區紀委監委對其誡勉問(wèn)責。

11、陸禮軍，中共黨員，金壇區薛埠鎮黨委書(shū)記、茅山旅游度假區管委會(huì )主任（副處職），主持黨委全面工作。未嚴格履行《地方黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任制規定》關(guān)于地方各級黨委主要負責人安全生產(chǎn)職責規定。未落實(shí)常州市、金壇區關(guān)于安全生產(chǎn)基層機構建設有關(guān)文件要求，未以文件形式明確鎮安全生產(chǎn)監管機構并配強配齊具有執法資格條件的專(zhuān)職安全監管執法人員，對事故發(fā)生負有一定領(lǐng)導責任。建議由常州市紀委監委給予其黨內警告處分。

12、王曉航，中共黨員，金壇區副區長(cháng)，分管公安、司法、安全生產(chǎn)、應急管理方面工作。未嚴格履行《地方黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任制規定》關(guān)于地方各級政府分管負責人安全生產(chǎn)職責規定，督促落實(shí)全區安全生產(chǎn)基層機構建設有關(guān)文件要求。對事故發(fā)生負有一定領(lǐng)導責任。建議由常州市紀委監委按照《中國共產(chǎn)黨紀律檢查機關(guān)監督執紀工作規則（試行）》要求對其提醒談話(huà)。

（二）有關(guān)單位責任追究建議

1、盤(pán)固新型合金材料（常州）有限公司，未落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，未開(kāi)展建設項目安全設施“三同時(shí)”工作，安全生產(chǎn)責任制缺失，事故發(fā)生場(chǎng)所未設置明顯的安全警示標志，未開(kāi)展有限空間作業(yè)辨識和管控工作，未在事故隱患治理過(guò)程中采取相應的安全防范措施，防止事故發(fā)生，也未及時(shí)報告重大事故隱患。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《建設項目安全設施“三同時(shí)”監督管理辦法》、《工貿企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監督暫行規定》以及《安全生產(chǎn)事故隱患排查治理暫行規定》等有關(guān)規定，對事故的發(fā)生負有主要責任。建議常州市安全生產(chǎn)監督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規定，按照規定的上限對其實(shí)施行政處罰；并責令其停產(chǎn)停業(yè)整改，經(jīng)整改后仍不具備安全生產(chǎn)條件的，建議金壇區人民政府依法予以關(guān)閉。

2、科威爾焊接（江蘇）有限公司出租空余廠(chǎng)房給盤(pán)固新型合金材料（常州）有限公司使用，未簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未對承租方安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理；未對承租方定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現安全問(wèn)題并及時(shí)督促整改。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《江蘇省安全生產(chǎn)條例》有關(guān)規定，對事故的發(fā)生負有一定責任。建議常州市安全生產(chǎn)監督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規定實(shí)施行政處罰。

3、建議責成薛埠鎮人民政府向金壇區人民政府作出書(shū)面檢查。

4、建議責成金壇區人民政府向常州市人民政府作出書(shū)面檢查。

七、事故防范措施及建議

針對該起事故暴露出來(lái)的問(wèn)題，為認真汲取事故的深刻教訓，避免類(lèi)似事故的發(fā)生，提出如下防范措施及建議：

（一）強化事故隱患排查治理，切實(shí)落實(shí)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)主體責任

1、盤(pán)固新型合金材料（常州）有限公司、科威爾焊接（江蘇）有限公司要深刻汲取事故教訓，依法履行安全生產(chǎn)主體責任，建立健全全員安全生產(chǎn)責任制，建立健全并嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，完善應急預案并開(kāi)展經(jīng)常性應急演練；加強安全教育培訓，提高從業(yè)人員安全防范意識和應急知識；全面開(kāi)展安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制建設，及時(shí)消除各類(lèi)事故隱患，配備必要的個(gè)人防護設備和救援裝備，提高事故應急處置能力。

2、科威爾焊接（江蘇）有限公司不得將生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項目、場(chǎng)所、設備發(fā)包或者出租給不具備安全生產(chǎn)條件或者相應資質(zhì)的單位。如果要把生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項目、場(chǎng)所發(fā)包或者出租給其他單位的，必須與承包單位、承租單位簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，或者在承包合同、租賃合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責，并且對承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現安全問(wèn)題的，應當及時(shí)督促整改。

3、盤(pán)固新型合金材料（常州）有限公司要在規定的期限內實(shí)施停產(chǎn)停業(yè)整改，嚴格辦理安全生產(chǎn)相關(guān)手續。在規定的期限內經(jīng)停產(chǎn)停業(yè)整改后仍不具備安全生產(chǎn)條件的，監管部門(mén)要提請金壇區人民政府依法予以關(guān)閉，有關(guān)部門(mén)依法吊銷(xiāo)其有關(guān)證照。

（二）夯實(shí)安全生產(chǎn)基層基礎工作，切實(shí)履行《江蘇省安全生產(chǎn)條例》中“三個(gè)必須”職責和上級有關(guān)文件要求

薛埠鎮黨委政府要嚴格履行《地方黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任制規定》和《關(guān)于印發(fā)江蘇省黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任制規定實(shí)施細則的通知》的規定；嚴格落實(shí)常州市、金壇區關(guān)于安全生產(chǎn)基層機構建設有關(guān)文件要求，以文件形式明確鎮安全生產(chǎn)監管機構并配強配齊具有執法資格條件的專(zhuān)職安全監管執法人員。切實(shí)加強對轄區生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)監督檢查和行政執法力度，加強工貿行業(yè)安全生產(chǎn)源頭防控工作，督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位嚴格落實(shí)建設項目安全設施“三同時(shí)”工作，嚴厲打擊生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)違法違規行為。

（三）弘揚“生命至上、安全第一”的思想，切實(shí)加強安全生產(chǎn)工作組織領(lǐng)導

金壇區黨委政府和各地黨委政府要牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，堅守發(fā)展決不能以犧牲安全為代價(jià)這條不可逾越的紅線(xiàn)，要嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)工作“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”要求，按照《地方黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任制規定》和《關(guān)于印發(fā)江蘇省黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任制規定實(shí)施細則的通知》要求，認真落實(shí)地方黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任制，進(jìn)一步厘清各部門(mén)、各行業(yè)安全生產(chǎn)監管職責，采取有效措施落實(shí)屬地監管責任。要深刻汲取事故教訓，建立安全生產(chǎn)風(fēng)險分級管控、隱患排查治理雙重預防機制，深入開(kāi)展安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治行動(dòng)，進(jìn)一步加強有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治，嚴防類(lèi)似事故再次發(fā)生，采取切實(shí)有效措施，堅決遏制當前事故多發(fā)態(tài)勢。