2014年4月1日4時(shí)25分左右，由江蘇華能建設工程集團有限公司承接的蘇震桃公路中壓天然氣管道碰通工程工地（位于吳中區友新路與吳中大道交叉口東南角）發(fā)生一起氣體窒息事故，造成2人死亡。在施救過(guò)程中，1名救援人員因窒息受傷，在入院治療觀(guān)察期間，病情趨于好轉。4月9日，該員工的病情突然惡化，經(jīng)醫院搶救無(wú)效，于20時(shí)25分死亡。
事故發(fā)生后，蘇州市政府徐美健副市長(cháng)當即指示：全力搶救受傷人員，確保事故損失和影響不再擴大；迅速查明事故原因，確保類(lèi)似事故不再發(fā)生。市安監局主要領(lǐng)導，市公安局、住建局、安監局相關(guān)人員，吳中區政府及相關(guān)部門(mén)負責人等都在接報后的第一時(shí)間趕到事故現場(chǎng)，指揮協(xié)調事故現場(chǎng)處置工作。
根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令493號）規定，蘇州市政府成立了蘇州市吳中區“4?1”蘇震桃公路中壓天然氣管道碰通工程工地中毒和窒息事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：事故調查組，名單附后），蘇州市安監局局長(cháng)華仁杰任調查組組長(cháng)，市安監、監察、檢察、公安、住建、總工會(huì )和吳中區政府及相關(guān)部門(mén)負責人為成員。按照“四不放過(guò)”的原則，事故調查組通過(guò)調查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位及責任人的處理建議和整改措施建議?，F將有關(guān)情況報告如下：
一、基本情況
（一）建設單位基本情況
蘇州市吳中區燃氣有限公司，地址在蘇州市吳中區月苑街29號，法定代表人胡文興，注冊資本10809.669375萬(wàn)元，公司類(lèi)型為有限公司，營(yíng)業(yè)執照注冊號：320506000003462。
（二）施工單位基本情況
江蘇華能建設工程集團有限公司，地址在江蘇省溧陽(yáng)市溧城清溪路51號，法定代表人宋小華，注冊資本12800萬(wàn)元，公司類(lèi)型為有限責任公司，營(yíng)業(yè)執照注冊號：320481000015124。安全生產(chǎn)許可證（江蘇省建工局2005-040082-8），資質(zhì)等級：機電安裝工程施工總承包壹級、機電設備安裝工程專(zhuān)業(yè)承包壹級（住建部A1124032048102-10/8）；特種設備安裝改造維修許可證 (壓力管道)：TS3810392-2014。
(三)工程基本情況
蘇震桃公路中壓天然氣管道工程是吳中經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區太湖新城商業(yè)地塊的配套公用工程。2013年12月18日，蘇州市吳中區燃氣有限公司和江蘇華能建設工程集團有限公司簽訂工程施工合同，該工程已于2014年3月31日完成竣工驗收，并計劃于4月1日正常供氣。
為保證該工程管線(xiàn)按時(shí)供氣，2014年3月20日，吳中區燃氣有限公司以直接發(fā)包的形式，與江蘇華能建設工程集團有限公司簽訂了碰通工程施工合同。碰通工程施工計劃于3月31日22時(shí)開(kāi)始，至4月1日6時(shí)結束。
管線(xiàn)碰通工程的施工流程為：天然氣放空-插盲板-氮氣置換天然氣-碰通-抽盲板-氮氣查漏-天然氣置換氮氣。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
3月27日，施工單位江蘇華能建設工程集團有限公司將管線(xiàn)碰通施工方案交由建設單位吳中區燃氣有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)燃氣公司）審核；3月28日，燃氣公司組織公司安全部、工程部、運營(yíng)部和施工單位對施工方案進(jìn)行論證，參加論證的有燃氣公司安全部經(jīng)理項建、工程部副經(jīng)理楊君麗和施工員董駿雁、運營(yíng)部倪學(xué)民、施工單位代表楊華。燃氣公司對論證情況做了會(huì )議紀要，并填報《管道危險作業(yè)項目審批表》，由公司工程部提出申請，經(jīng)運營(yíng)部、安全部和公司分管領(lǐng)導沈國華層層審批通過(guò)。
3月31日22時(shí)前，施工單位安排人員到現場(chǎng)進(jìn)行碰通施工的準備工作，派至施工現場(chǎng)的人員有10人，分別是：項目施工員楊華、施工班組長(cháng)張柏林、焊工王榮龍和楊新科，其他施工人員楊和平、楊德現、王榮春、王聲祥、季海明和張子松。當時(shí)，在施工現場(chǎng)的還有項目負責人宋建剛，但在22時(shí)后相關(guān)人員未見(jiàn)其在現場(chǎng)。為保障施工方案的有效實(shí)施，燃氣公司由副總經(jīng)理沈國華帶隊，公司安全部項建、工程部楊君麗和董駿雁、運營(yíng)部倪學(xué)民在施工作業(yè)前到現場(chǎng)進(jìn)行了巡查，并于22時(shí)前回到碰通點(diǎn)。
施工現場(chǎng)共有3個(gè)作業(yè)點(diǎn)，其中：一個(gè)為焊接碰通點(diǎn)，在興昂路和蘇震桃公路交岔處，也是主要作業(yè)點(diǎn)；其他兩個(gè)作業(yè)點(diǎn)分別在田上江路與興昂路交岔處、吳中大道和友新路交岔處（事故發(fā)生點(diǎn)），這兩個(gè)點(diǎn)的施工作業(yè)是在井下開(kāi)關(guān)閥門(mén)、裝拆盲板和充氮氣置換天然氣。張柏林、楊華、季海明和王聲祥在焊接碰通點(diǎn)，楊新科、王榮春和張子松在田上江路點(diǎn)，王榮龍、楊和平和楊德現在友新路點(diǎn)。王榮龍和楊新科應在各自作業(yè)點(diǎn)開(kāi)啟放散閥充氮氣置換天然氣后，去碰通點(diǎn)進(jìn)行焊接。
按照施工方案，3月31日22時(shí)開(kāi)始碰通施工，先關(guān)閉碰通點(diǎn)上游老管道的三個(gè)閥門(mén)，接著(zhù)關(guān)閉了管道下游各天然氣用戶(hù)的閥門(mén)。22時(shí)20分左右，在碰通點(diǎn)的老管道上，開(kāi)啟放散閥將管道內的天然氣放空。22時(shí)50分左右，天然氣放空結束。田上江路點(diǎn)和友新路點(diǎn)在關(guān)閉的閥門(mén)后各安裝一塊盲板，田上江路點(diǎn)、友新路點(diǎn)盲板分別由楊新科、王榮龍安裝。盲板裝好后，23時(shí)20分左右，在友新路點(diǎn)、田上江路點(diǎn)開(kāi)啟放散閥，通入氮氣置換管道內的天然氣后，楊新科、王榮龍各自前往碰通點(diǎn)。
4月1日零時(shí)50分左右，氮氣置換天然氣完畢，碰通點(diǎn)開(kāi)始進(jìn)行新、老管道碰通作業(yè)。張柏林負責切割打磨管道，楊新科、王榮龍輪流焊接。
3時(shí)40分左右，碰通點(diǎn)焊接作業(yè)完成，楊華和張柏林一同先后到田上江路點(diǎn)、友新路點(diǎn)抽盲板。在友新路點(diǎn)，張柏林下井操作，楊德現下井配合，楊和平在地面負責打手電筒照明。4時(shí)10分左右，張柏林、楊德現回到地面。張柏林指示楊德現、楊和平有異常情況要及時(shí)匯報，不要私自下井。之后，楊華和張柏林離開(kāi)友新路點(diǎn)回碰通點(diǎn)。路上，張柏林電話(huà)通知田上江路點(diǎn)的王榮春通氮氣給管道檢漏。按要求，田上江路點(diǎn)和友新路點(diǎn)的作業(yè)人員須用肥皂水刷在法蘭上檢漏。
4時(shí)15分左右，張柏林和楊華回到碰通點(diǎn)。因為未接到兩個(gè)作業(yè)點(diǎn)檢漏不正常的情況匯報，張柏林和楊華認為作業(yè)點(diǎn)檢漏合格，張柏林就電話(huà)通知田上江路點(diǎn)開(kāi)啟關(guān)閉的天然氣閥門(mén)。4時(shí)25分左右，楊華因手機電不足，安排在碰通點(diǎn)的王榮龍打電話(huà)通知楊和平開(kāi)啟關(guān)閉的天然氣閥門(mén)，電話(huà)無(wú)人接聽(tīng)。隨即，楊華和王榮龍開(kāi)車(chē)趕去友新路點(diǎn)查看。
到友新路點(diǎn)后，楊華停車(chē)；王榮龍趕到井口發(fā)現楊德現、楊和平躺在井里，就直接下井救人，并在井下將楊和平抱托到井口。楊華停好車(chē)后趕到井口，將楊和平抱上地面進(jìn)行現場(chǎng)急救，王榮龍則又去救楊德現。2分鐘后，楊華到井口準備接楊德現時(shí)，發(fā)現王榮龍也倒在井里，呼吸急促，不能說(shuō)話(huà)。楊華立即電話(huà)通知在碰通點(diǎn)的燃氣公司的楊君麗，請她帶人救援，并電話(huà)報120急救中心。
5分鐘后，燃氣公司的楊君麗、董駿雁，施工單位的張柏林和楊新科4人一同趕到友新路點(diǎn)事故現場(chǎng)。張柏林屏住呼吸下井，先后將王榮龍和楊德現托抱給井口地面上的救援人員。5時(shí)5分左右，3輛救護車(chē)先后趕到，將3人送至醫院搶救。楊和平和楊德現經(jīng)搶救無(wú)效死亡，王榮龍經(jīng)搶救恢復了意識并住院觀(guān)察。
自入院至4月5日，王榮龍每天8時(shí)左右到醫院高壓氧倉治療1個(gè)半小時(shí)。期間，王榮龍生命體征平穩，恢復較好。6日，醫院未安排王榮龍使用高壓氧倉治療；當天晚上，王榮龍開(kāi)始發(fā)燒，病情加重。9日20時(shí)25左右，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
三、人員死亡和直接經(jīng)濟損失
(一)死亡人員情況
1. 楊和平，男，工種：管道輔助工，身份證號碼：320321197604080414，家庭住址：江蘇省豐縣趙莊鎮楊莊寺164號。死亡原因：窒息。
2. 楊德現，男，工種：管道輔助工，身份證號碼：320321197704100419，家庭住址：江蘇省豐縣趙莊鎮楊莊寺18號。死亡原因：窒息。
3. 王榮龍，男，焊工，身份證號碼：320923197606203030，家庭住址：江蘇省阜寧縣新溝鎮新西村六組27號。死亡原因：事故施救中窒息受傷，肺部感染。
(二)事故直接經(jīng)濟損失
事故直接經(jīng)濟損失310萬(wàn)元。
四、事故原因和性質(zhì)
(一)直接原因
1.友新路點(diǎn)的燃氣管道法蘭在盲板抽取復位時(shí)未安裝到位,田上江路點(diǎn)的天然氣閥門(mén)開(kāi)啟后，管道帶壓，管道內的氮氣從友新路點(diǎn)的法蘭空隙處泄漏至友新路點(diǎn)的閥門(mén)井內，井內窒息性氣體聚積，造成空氣氧含量嚴重不足。
2.楊和平、楊德現安全意識淡薄，在受限空間作業(yè)，未按規定佩戴防護面具、未系安全繩，并在未開(kāi)啟通風(fēng)設備的情況下，盲目冒險下井作業(yè)，導致窒息。
(二)間接原因
1.江蘇華能建設工程集團有限公司未認真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，對施工人員安全培訓教育不到位；未對施工作業(yè)進(jìn)行安全技術(shù)交底，制訂的碰通工程施工方案無(wú)安全防護和應急處置措施內容；作業(yè)現場(chǎng)安全監管不到位，友新路點(diǎn)作業(yè)現場(chǎng)未配備發(fā)電機，通風(fēng)設備無(wú)法正常開(kāi)啟，井下作業(yè)未能保持良好通風(fēng)環(huán)境。
2.蘇州市吳中區燃氣有限公司，未制定和落實(shí)承包商安全管理制度，對承包商安全生產(chǎn)工作管理不到位；工程發(fā)包后，對施工單位安全管理人員資質(zhì)審核、碰通工程施工方案審核不到位，對作業(yè)現場(chǎng)安全監管不到位。
3.有關(guān)行政主管單位和燃氣行業(yè)管理部門(mén)安全監管不到位。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)認真調查分析，事故調查組認定，該事故是一起施工單位安全防護措施缺失、作業(yè)現場(chǎng)安全管理松懈，施工人員盲目下井冒險作業(yè)，建設單位施工現場(chǎng)安全監管不到位導致的生產(chǎn)安全責任事故。
五、事故責任人員和責任單位的處理建議
1.江蘇華能建設工程集團有限公司，未認真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，安全培訓教育不到位，施工作業(yè)安全管理措施缺失，施工現場(chǎng)安全管理不到位，是事故的責任單位，建議蘇州市安全生產(chǎn)監督管理局按照《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等相關(guān)法律法規的規定，對該公司實(shí)施罰款380000元的行政處罰。
2.楊和平、楊德現，江蘇華能建設工程集團有限公司施工人員。安全意識淡薄，盲目下井冒險作業(yè)，對事故負有直接責任。鑒于2人已在事故中死亡，建議不再進(jìn)行責任追究。
3.張柏林，江蘇華能建設工程集團有限公司施工班組長(cháng)，作業(yè)前未進(jìn)行安全技術(shù)交底，作業(yè)現場(chǎng)安全管理不到位，在拆盲板緊法蘭作業(yè)中檢查不細，對事故發(fā)生負有主要責任。建議公安機關(guān)依法追究其刑事責任。
4. 宋小華, 江蘇華能建設工程集團有限公司法定代表人，作為公司安全生產(chǎn)第一責任人，未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，對公司安全管理不到位，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。建議蘇州市安全生產(chǎn)監督管理局按照《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等相關(guān)法律法規的規定，對其實(shí)施罰款53000元的行政處罰。
5.宋福清，江蘇華能建設工程集團有限公司項目經(jīng)理，蘇州分公司負責人，作為分公司和項目部安全生產(chǎn)第一責任人，未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，對分公司和項目部安全管理不到位，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。建議蘇州市安全生產(chǎn)監督管理局按照《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等相關(guān)法律法規的規定，對其實(shí)施罰款32000元的行政處罰。
6.宋建剛，江蘇華能建設工程集團有限公司現場(chǎng)負責人，對職工安全培訓教育不到位，作業(yè)現場(chǎng)安全監管不到位，對事故發(fā)生負有管理責任。建議江蘇華能工程集團有限公司給予其留用察看處分、罰款10000元的經(jīng)濟處罰。
7.楊華，江蘇華能建設工程集團有限公司項目施工員，現場(chǎng)實(shí)際負責人，作業(yè)前未進(jìn)行安全技術(shù)交底，作業(yè)現場(chǎng)安全管理不到位，對事故發(fā)生負有管理責任。建議江蘇華能工程集團有限公司給予其行政記大過(guò)處分、罰款5000元的經(jīng)濟處罰。
8.江蘇華能建設工程集團有限公司按照事故處理“四不放過(guò)”原則，對事故的其他相關(guān)責任人員進(jìn)行處理，處理意見(jiàn)形成書(shū)面決定，執行后報蘇州市安全生產(chǎn)監督管理局備案。
9.蘇州市吳中區燃氣有限公司，對承包商安全監管松懈，工程施工方案審核不到位，施工現場(chǎng)安全監管不到位，對事故的發(fā)生負有責任，建議蘇州市安全生產(chǎn)監督管理局按照《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等相關(guān)法律法規的規定，對該公司實(shí)施罰款300000元的行政處罰。
10.沈國華，蘇州市吳中區燃氣有限公司副總經(jīng)理，對施工方案審核不到位，施工現場(chǎng)安全指導和安全監管不到位，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。建議蘇州市安全生產(chǎn)監督管理局按照《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等相關(guān)法律法規的規定，對其實(shí)施罰款28000元的行政處罰。
11.項建，蘇州市吳中區燃氣有限公司生產(chǎn)安全部經(jīng)理，對施工方案審核不到位，現場(chǎng)監管不到位，對事故發(fā)生負有管理責任。建議蘇州市吳中區燃氣有限公司給予其扣全年績(jì)效獎金的經(jīng)濟處罰。
12.楊君麗，蘇州市吳中區燃氣有限公司工程部副經(jīng)理，對施工方案審核不到位，現場(chǎng)監管不到位，對事故發(fā)生負有管理責任。建議蘇州市吳中區燃氣有限公司給予其扣全年績(jì)效獎金的經(jīng)濟處罰。
13.董駿雁，蘇州市吳中區燃氣有限公司工程部員工，施工方案審核不到位，現場(chǎng)監管不到位，對事故發(fā)生負有管理責任。建議蘇州市吳中區燃氣有限公司給予其留用察看處分、扣全年績(jì)效獎金的經(jīng)濟處罰。
14.倪學(xué)民，蘇州市吳中區燃氣有限公司運營(yíng)部經(jīng)理，對施工方案審核不到位，對事故發(fā)生負有管理責任。建議蘇州市吳中區燃氣有限公司給予其扣全年績(jì)效獎金的經(jīng)濟處罰。
15.修建軍，中共黨員，吳中區住建局燃氣辦主任，作為吳中區燃氣行業(yè)管理部門(mén)的負責人，對事故發(fā)生負有一定的監管責任，建議監察部門(mén)給予其行政警告處分。
16.許銀弟，中共黨員，吳中區城南街道建設管理科科長(cháng)，作為城南街道行業(yè)管理的負責人，對事故發(fā)生負有一定的監管責任，建議監察部門(mén)給予其行政警告處分。
17.郁永德，中共黨員，吳中經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區建設局副局長(cháng)，作為該工程安全監管部門(mén)的分管領(lǐng)導，對事故發(fā)生負有一定的領(lǐng)導責任，建議監察部門(mén)給予其行政警告處分。
六、整改措施
(一)根據生產(chǎn)安全事故調查處理“四不放過(guò)”的原則，事故調查組指出了江蘇華能建設工程集團有限公司和蘇州市吳中區燃氣有限公司在安全管理方面存在的嚴重問(wèn)題，要求兩家單位認真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，加強全員安全生產(chǎn)培訓教育，建立和完善安全生產(chǎn)基礎管理臺帳；建立健全企業(yè)安全生產(chǎn)責任制，建立和完善安全生產(chǎn)各項規章制度和操作規程；組織開(kāi)展事故隱患自查自糾，加強施工現場(chǎng)安全管理，全面落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。
(二)建議行業(yè)主管部門(mén)組織開(kāi)展城鎮燃氣安全專(zhuān)項大檢查，對查出的各類(lèi)問(wèn)題進(jìn)行通報，并明確整改要求、整改責任單位和整改時(shí)限。
(三)建議蘇州市住建局、吳中區政府及相關(guān)部門(mén)進(jìn)一步加大燃氣管道施工安全監管力度，通報該起事故原因及查處情況，杜絕類(lèi)似事故的再次發(fā)生。
附：蘇州市吳中區“4?1”蘇震桃公路中壓天然氣管道碰通工程工地中毒和窒息事故調查組名單
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