一、事件經(jīng)過(guò)：

9月23日中班，車(chē)間會(huì )議安排由工藝主任潘普江和當班班長(cháng)馬永兵組織處理氨泵出口小副線(xiàn)到氨水槽管線(xiàn)漏點(diǎn)。檢修班長(cháng)安排康建偉、裴夏負責斷管線(xiàn)2處法蘭，做置換準備工作。檢修工康健偉聯(lián)系操作工李勇到現場(chǎng)確認，確認完小副線(xiàn)出口處法蘭和至氨水槽管線(xiàn)后，操作工李勇隨即去取樣?？到▊サ竭_氨水槽頂部和在一樓的馬永兵進(jìn)行二次確認到氨水槽管線(xiàn)。由于距離遠，現場(chǎng)雜音大，導致康建偉二次確認管線(xiàn)錯誤。為了此管線(xiàn)與氨水槽隔離，康建偉關(guān)閉氫回收管線(xiàn)上的閥門(mén)，開(kāi)始拆法蘭，拆除兩條螺栓后發(fā)現管道帶壓，隨即進(jìn)行緊固，重新打開(kāi)閥門(mén)?？到▊陌彼垌敳肯聛?lái)和工藝主任潘普江匯報。工藝主任潘普江和康建偉馬上返回氨水槽頂部查找原因。隨后安排康建偉拆開(kāi)氨泵出口小副線(xiàn)到氨水槽管線(xiàn)法蘭。

二、事件原因：

1、檢修工康建偉未嚴格執行安全規定，關(guān)閉工藝管線(xiàn)閥門(mén)導致氫回收憋壓。

2、當班操作工李勇在和檢修工確認完氨泵出口小副線(xiàn)處法蘭后，未進(jìn)一步到氨水槽頂部確認所拆法蘭，工作責任心不強。

3、當班班長(cháng)馬永兵和檢修工責任心差，二次確認管線(xiàn)不認真，導致檢修工判斷失誤。

三、防范措施：

1、檢修作業(yè)前，當班操作工和班長(cháng)要全程跟蹤確認，對所檢修的設備管道泄壓置換合格，并分析確認后方可交付檢修；

2、工藝處置過(guò)程工段長(cháng)、工藝主任或車(chē)間主任要至少有一人在現場(chǎng)組織；

3、檢修人不得開(kāi)關(guān)任何工藝管線(xiàn)閥門(mén)。