1992年11月24日，中國南方航空公司波音737—300型252號飛機執行廣州——桂林航班任務(wù)，7時(shí)52分左右，在桂林地區陽(yáng)朔縣土嶺鎮白屯橋村撞山失事，機上141人全部遇難，飛機粉碎性裂解，受?chē)鴦?wù)院委托，由民航總局牽頭，與全國安全生產(chǎn)委員會(huì )、全國總工會(huì )、廣西壯族自治區和桂林市人民政府組成聯(lián)合調查組進(jìn)行調查。根據國際民航公約附件十三的規定，還邀請了美國交通運輸安全委員會(huì )、美國聯(lián)邦航空局、波音公司、CFMI發(fā)動(dòng)機制造廠(chǎng)的專(zhuān)家作為觀(guān)察員。

252號飛機07時(shí)17分從廣州起飛，航線(xiàn)飛行高度7000米。07時(shí)41分進(jìn)入桂林指揮區。07時(shí)42分，飛機報告預達桂林時(shí)間07時(shí)55分。07時(shí)46分，飛機報告高度4500米，距桂林機場(chǎng)25海里。07時(shí)50分45秒，飛機請求高度2100米通場(chǎng)加入三邊，塔臺回答“可以”。07時(shí)50分49秒，飛機回答明白，此后便失去聯(lián)系。根據飛機記錄器判斷，失事時(shí)間大約在07時(shí)52分04秒。

根據調查情況，機組的技術(shù)狀況是勝任該次飛行任務(wù)的，身體也處于良好狀態(tài)。72小時(shí)之內沒(méi)有生病、服藥、飲酒，也沒(méi)有其他問(wèn)題。

查閱有關(guān)技術(shù)資料，從11月20日起，該機右發(fā)自動(dòng)油門(mén)反應遲緩，雖經(jīng)檢修，但未能徹底排除。

撞擊點(diǎn)海拔520米。從撞擊痕跡判斷，飛機是呈接近90°的右坡度側著(zhù)撞山的，機頭朝向230°~250°，飛機粉碎，散落物在撞擊方向的前面和右側。當時(shí)現場(chǎng)失火，地面雜草被燒，但一些樹(shù)木燒得不嚴重。

殘骸搜集工作比較困難。由于是撞擊后粉碎性裂解，大部分殘骸已找不到或流失，只找回一小部分，其中有駕駛艙擋風(fēng)玻璃和機身結構小碎片，以及一些發(fā)動(dòng)機零件。

數據記錄器找到，但保護殼體被撞裂，記錄磁帶斷開(kāi)，斷口處有被燒焦痕跡；話(huà)音記錄器沒(méi)有找到。

調查組沿飛機失事前的航跡，走訪(fǎng)了11個(gè)點(diǎn)的近40名目擊者，他們對飛機失事前的狀況的描述各有所異，不便引以為證。

當天廣州至桂林航路為層積云和高積云，云底高1500米，沒(méi)有危險天氣現象；桂林機場(chǎng)8點(diǎn)鐘天氣實(shí)況為：8／8層積云，云底高1900米，能見(jiàn)度大于10公里，無(wú)降雨和其他天氣現象。

經(jīng)調查，失事前飛行指揮相通訊導航設備運轉正常。

經(jīng)公安部門(mén)調查，排除暴力劫持、人為破壞及外來(lái)物干擾等因素。

從飛行數據記錄器解析情況看右發(fā)自動(dòng)油門(mén)隨動(dòng)性不好。不能隨飛機姿態(tài)的改變而自動(dòng)調節，其中有兩次比較明顯；第一次是飛機從廣州起飛后爬升到預定高度7000米改為平飛后，右發(fā)油門(mén)仍停留在爬升推力狀態(tài)的41°，右發(fā)Nl(低壓氣機轉速)保持92％不變。為保持平飛，左發(fā)油門(mén)自動(dòng)調到慢車(chē)位，左發(fā)N1也跟著(zhù)下降到40％；第二次是當飛機已臨近桂林機場(chǎng)，下降高度到2200米改為平飛后，這時(shí)發(fā)動(dòng)機推力應從慢車(chē)狀態(tài)加上去，但右發(fā)油門(mén)沒(méi)有動(dòng)，仍在慢車(chē)8°位，N1為35％，為保持平飛，左發(fā)油門(mén)自動(dòng)增大，由8°增加到41°，N1為88％。

以上兩次自動(dòng)油門(mén)故障過(guò)程中，發(fā)動(dòng)機燃油流量、排氣溫度、振動(dòng)值以及N1、N2轉速變化都是正常的。因此可以排除動(dòng)機本體機械故障。

初始進(jìn)行直到失事階段的操縱方式及參數變化情況，作出原因分析。

自動(dòng)油門(mén)故障 機組措施不當

1．飛機從下降改為平飛之后，由于右發(fā)自動(dòng)油門(mén)故障，不能隨動(dòng)，仍保持在下降時(shí)的8°慢車(chē)位。為獲得平飛推力，左發(fā)自動(dòng)油門(mén)由8°增加到41°由于左、右發(fā)油門(mén)不一致，推力相差很大，，因此，飛機隨之向右偏轉。

2．在此情況下，自動(dòng)駕駛儀控制副翼進(jìn)行修正。左副翼逐漸上偏5°右副翼逐漸下偏至3．5°。按照該機型設計特點(diǎn)，副翼角度只能調到這個(gè)位置。但是，這不足以克服由于兩臺發(fā)動(dòng)機不平衡所造成的向右偏轉力距，因此，飛機繼續以1°~2°／的滾轉率向右增大坡度，并向右偏轉。

3．當飛機繼續向有滾轉，坡度達到46°時(shí)，機組突然錯誤地向右壓坡度。左副翼由上偏5°突然變?yōu)橄蛳缕?1°。右副冀由下偏3~5°突然變?yōu)橄蛏掀?3°。從而加速了飛機向右滾轉。滾轉率由1°~2°／秒變?yōu)?2°／秒。到撞山前3秒鐘時(shí)，飛機向右滾轉到168°；在滾轉的同時(shí)，有一猛烈拉桿動(dòng)作，加速了飛機俯沖。

造成事故的原因，是飛機在下降過(guò)程中，出現右發(fā)油門(mén)不能隨動(dòng)，導致左、右發(fā)動(dòng)機推力不平衡，飛機向右滾轉時(shí)，機組沒(méi)有及時(shí)發(fā)現和采取措施，后又處置錯誤，以致撞山失事。

用鮮血換來(lái)的

對這次事故調查組總結了教訓：

1．從11月20日起，該機右發(fā)自動(dòng)油門(mén)反應遲緩，雖經(jīng)檢修，但未能徹底排除，飛行中又重復出現。為認真接受教訓，防止同類(lèi)事故再次發(fā)生，除加強飛機檢修，徹底排故外，一旦遇到這種故障，機務(wù)人員應通知機組不要使用自動(dòng)油門(mén)；飛行中一旦遇到自動(dòng)油門(mén)故障時(shí)，駕駛員應關(guān)閉自動(dòng)油門(mén)，而改用人工操縱。

2．在右發(fā)自動(dòng)油門(mén)故障后的一分多鐘，發(fā)動(dòng)機推力、飛機姿態(tài)變化都比較多，而機組沒(méi)有及時(shí)采取措施，貽誤了時(shí)機。廣大飛行人員應牢記這次血的教訓，自覺(jué)養成嚴格的飛行作風(fēng)。每次飛行，精力要十分集中，不能做與飛行無(wú)關(guān)的事情，要隨時(shí)注意儀表和飛機姿態(tài)的變化，不可過(guò)分依賴(lài)自動(dòng)駕駛。一旦發(fā)生特殊情況，要沉著(zhù)、冷靜、準確地進(jìn)行處理。搞好機組內部的合理分工，加強協(xié)作配合，防止顧此失彼，精力分散。

3．在飛機右坡度已經(jīng)46°時(shí)，本應向左修正，而機組卻突然向右操縱駕駛盤(pán)。因此，加速了飛機向右滾轉。在飛機已呈倒飛狀態(tài)時(shí)，又拉升降舵，致使飛機加速下沖，每個(gè)飛行人員，對現代化的新機型、現代化的電子設備，不僅要做到會(huì )操縱、會(huì )使用，還要弄懂弄通其工作原理及特征性能，技術(shù)上做到精益求精，不斷提高特殊情況處置能力。