一、 事故概況及經(jīng)過(guò)

1988年10月7日，山西省地方航空公司一架伊爾—14型B—4218號飛機，在山西省臨汾市執行游覽飛行任務(wù)中失事，機上旅客44名，機組4名，除4名旅客被救出以外，其他人員全部遇難，另有2名路上行人也不幸遇難。

1988年10月7日，B—4218號機由機長(cháng)陳某（右座，公司副經(jīng)理）、正駕駛王某（左座，當日主飛）駕駛，于13時(shí)20分從空軍臨汾機場(chǎng)由南向北起飛，飛機滑跑約900米離地轉入正常上升，飛越近距導航臺（距跑道北頭1000米）上空后，向左轉彎，據向現場(chǎng)目擊者調查了解，此時(shí)機頭突然下沉，高度下降，接著(zhù)飛機搖擺著(zhù)向地面墜去。左機翼擦過(guò)臨汾地區福利工廠(chǎng)一座高12．04米的樓房房頂，左大翼變形，左大翼前緣防冰加溫管處與大翼分離，墜落在路面上。飛機將一根水泥電線(xiàn)桿和八棵楊樹(shù)撞斷。飛機越過(guò)公路，飛機頭方向與原航跡倒轉180度，撞在路西一家新橋飯店屋頂上，飛機左翼撞摟點(diǎn)距墜地點(diǎn)46．7米，失事地點(diǎn)在跑道北端其方位7度1950米處，飛機從起飛滑跑至墜地失事約一分半鐘。一臺發(fā)動(dòng)機失效，飛行員要在極短時(shí)間內（墜落過(guò)程僅15秒鐘）對這樣特殊的情況發(fā)現、判斷并做出正確的反應是相當困難的。經(jīng)過(guò)對這次事故的綜合分析，最大可能是該飛機左發(fā)動(dòng)機直接注油泵傳動(dòng)軸在空中因疲勞折斷而中斷供油，造成左發(fā)動(dòng)機失效。

一、 存在問(wèn)題

1．4218號機只有14個(gè)座位和一張沙發(fā)床，而當日公司安排了44名乘客，違反了民航局（84）067號文件關(guān)于旅客必須有固定座位的規定。

2．民航運輸業(yè)務(wù)工作手冊明文規定，載客飛行應做艙單，購票應有單位證明，而公司在售票時(shí)既沒(méi)驗證，也不做艙單。

3．該次飛行未按規定對旅客在登機前作安全檢查。

4．該次飛行個(gè)別飛行員帶病參加飛行，違反了民航飛行條例第67條中關(guān)于禁止放行飛行的有關(guān)規定。

5．公司與空軍十二飛行學(xué)院所簽訂的協(xié)議中有關(guān)“專(zhuān)場(chǎng)飛行應由公司負責飛行指揮’的條款是不適當的。公司無(wú)合格的飛行指揮員，也違背了國務(wù)院、中央軍委關(guān)于“經(jīng)批準使用空軍機場(chǎng)起降的民用飛機，應服從駐場(chǎng)空軍的統一指揮調度”的精神。

6．公司的維修工作記錄不齊全，飛機、發(fā)動(dòng)機、附件履歷本保管不妥，放在飛機上以至燒毀，無(wú)據可查。不符合民航管理規定。

7．公司申請的經(jīng)營(yíng)項目沒(méi)有空中游覽飛行，顯然該公司經(jīng)營(yíng)的游覽業(yè)務(wù)超出了經(jīng)營(yíng)范圍。

二、 應吸取的教訓

1．要牢固樹(shù)立“安全第一”的思想，在經(jīng)營(yíng)管理和組織實(shí)施飛行中一定要把保證飛行安全放在首位，正確處理好安全與生產(chǎn)的關(guān)系，要在保證飛行安全的前提下完成各項任務(wù)，要大力加強安全思想教育，從公司領(lǐng)導到每個(gè)職工都要樹(shù)立為飛行服務(wù)，對安全負責的精神，做到人人關(guān)心安全，切實(shí)把好安全關(guān)。

2．建立健全規章制度。公司要按照國務(wù)院、民航局有關(guān)的法令條例規定，盡快地建立起自己的一整套規章制度，特別是有關(guān)機務(wù)維修、飛行組織、商務(wù)管理等方面的規章。

3．要明確飛行指揮必須由合格的航行管制員指揮。

4．嚴格把好飛行員身體關(guān)?？涨谌藛T除按規定每年進(jìn)行大體檢外，在有條件的地方，每次執行任務(wù)前應進(jìn)行體檢，身體不合格的，不準參加飛行。

5．進(jìn)行安全整頓。公司應進(jìn)行全面整頓，要從經(jīng)營(yíng)管理，飛行組織領(lǐng)導規章制度等方面查找不安全因素，認真吸取事故教訓制定改進(jìn)措施，經(jīng)過(guò)驗收合格后方可繼續營(yíng)業(yè)。