中國東方航空齊魯有限公司“10.26”空難事故
1993年10月26日,中國東方航空齊魯有限公司MD—82型B2103號飛機執行航班飛行任務(wù),在福州義序機場(chǎng)降落時(shí)發(fā)生一等飛行事故。機上共80人,旅客死亡2人、重傷10人(其中機組2人)。
飛機迫降入水塘
B2103號飛機當天執行MU5398航班任務(wù),l1時(shí)50分從深圳起飛,預計到達福州時(shí)間12時(shí)50分。12時(shí)32分與福州機場(chǎng)塔臺建立聯(lián)系。由左座操縱飛機加入IGS(儀表引導系統)進(jìn)近,在IGS/DME(儀表引導和測距儀)1.7海里,高度170米時(shí)飛機狀態(tài)正常,當航向125°轉至78°(著(zhù)陸跑道方向)時(shí)進(jìn)入云中。由于轉彎坡度小,退出轉變后(高度約120米,距跑道入口約2公里)飛機偏右較多(最多時(shí)350米),高度也偏高。這時(shí)機組向左修正(最小時(shí)航向50°,與跑道夾角28°),并收油門(mén)下降高度,左座感到自己已修正困難,就將飛機交給右座教員操縱。當飛機距跑道入口約l公里時(shí),機組覺(jué)得落地困難,決定復飛(此時(shí)飛機高度約20多米,飛機已接近跑道入口),機長(cháng)加油門(mén)到復飛推力,并收襟翼,收起落架。由于飛機姿態(tài)不穩,高度沒(méi)有上升,而且還在繼續下沉。機長(cháng)無(wú)力使飛機恢復正常狀態(tài),又決定迫降。油門(mén)在復飛推力上僅停4秒鐘,又將油門(mén)收回(EPRl.05)。飛機進(jìn)入跑道1983米時(shí)機尾擦地,隨后機身后部也相繼擦地,一直沖到跑道頭385米處的一個(gè)小水塘,飛機折為三段,機頭靠在馬路邊上,朝向約35°,機尾掉進(jìn)水塘,飛機報廢。
對事故調查證實(shí):
機組人員技術(shù)和身體狀況合格;
“飛機狀態(tài)良好,適航”;
燃油、滑油、液壓油化驗結果正常。
天氣實(shí)況為靜風(fēng),能見(jiàn)度4公里,小雨,云底高900米,有少量碎云,云底高270米,溫度19℃,高度表?yè)苷?018百帕。13時(shí)00分,天氣實(shí)況為靜風(fēng),能見(jiàn)度4公里,小雨,云底高900米,有少量碎云,云底高360米,溫度19℃,高度表?yè)苷?017百帕,不利于降落。
當日該機缺載6858公斤,不超重。配載平衡符合要求。
因此,根據對事故現場(chǎng)勘察和向機組、旅客及目擊者調查,本次事故排除非法干擾和人為破壞因素。
從現場(chǎng)勘察看,當日飛機在福州機場(chǎng)由西向東(78°)落地,進(jìn)路道1983米機尾首先擦地,偏離跑道中心右側0.4米,在跑道上滑行了417米(偏離中心線(xiàn)最多為18米),沖出跑道東頭,機尾及機身后部在跑道上劃痕由窄變寬(從0.06米至2.6米),機尾擦地后飛機逐漸開(kāi)始破損,在跑道上發(fā)現VHF天線(xiàn)殘片和電子零件殘片;沖出跑道15米處出現主起落架承力件的碎塊和飛機蒙皮碎塊,同時(shí)開(kāi)始出現旅客行李散落物。
距跑道東端95米有一條高1米,寬1米的砂壩,被飛機沖出兩條寬30~50厘米的寬的缺口,缺口處有飛機結構殘片及主起落架輪殼和艙門(mén)。距跑道東端210米處飛機前緣縫翼撞掉一部分。
飛機主體殘骸停留在跑道東端385米處,機頭撞在公路的路基上,機尾在水塘中,機身折為三段。飛機左大翼翼尖失落,右大翼翼尖在15米處折斷。襟翼在放出位。飛機前起落架已與機體分離,主起落架仍在艙內,并處于收上位。左、右機翼油箱內仍有大量燃油。
違反進(jìn)近程序 操縱盲目
經(jīng)過(guò)事故原因分析,得出了三條結論:
1.按照福州機場(chǎng)儀表進(jìn)近程序規定,當IGS/DME高度170米,距離1.7海里機組沒(méi)有看到跑道時(shí),應該按復飛程序立即拉升,但機組并未執行規定,而是繼續盲目進(jìn)近。
2.當飛機高度下降到95米機組看見(jiàn)跑道后,發(fā)現飛機偏右較多,已不具備著(zhù)陸條件的情況下,機組仍不復飛,而是大角度、大下降率向左修正,一直下降到20米左右,飛機高度、速度、方向均不正常,機組感到落地困難,才決定復飛。
3.當加油門(mén)復飛4秒鐘后,由于發(fā)動(dòng)機延遲性,尚未達到復飛時(shí),飛機下沉,姿態(tài)不穩,機組情緒緊張,又將油門(mén)收回進(jìn)行迫降,結果進(jìn)入跑道1983米才接地,最后沖出跑道。
造成這次事故的原因,是機組違反福州機場(chǎng)儀表進(jìn)近程序。當下降到最低規定高度不能轉為目視的情況下,仍然盲目下降和進(jìn)近,沒(méi)有按規定果斷復飛,再加之機組配合不好,操縱失當造成了此次事故。
吸取教訓改進(jìn)措施
從事故原因中得出教訓:
1.沒(méi)有遵守規章制度。福州機場(chǎng)儀表進(jìn)近程序(1GS)是依據福州復雜的凈空等條件制定的,是復雜的地形和復雜天氣情況下的一種特殊進(jìn)近方式,該機組未按有關(guān)最低下降高度規定執行,以致造成嚴重事故。
2.沒(méi)有堅持“八該一反對”。在B2103號機前半小時(shí)之內有兩架飛機因看不見(jiàn)跑道而復飛,B2103機組也知道前面兩架飛機復飛的原因,但并未引以為戒,而且貽誤了多次復飛時(shí)機,而導致事故。
3.機長(cháng)放手量大,機組配合不好。飛機在進(jìn)近過(guò)程中,機長(cháng)沒(méi)有隨機監控飛機,對副駕駛操縱動(dòng)作提示少、上手晚。在航跡偏差大,飛機姿態(tài)不穩的情況下,副駕駛將飛機交由機長(cháng)操縱,機長(cháng)也無(wú)能為力。在飛機復飛后,左座副駕駛未按規定將右手扶在油門(mén)桿上,而機長(cháng)認為副駕駛幫助操縱飛機,在機長(cháng)收起起落架、收襟翼時(shí),造成飛機短時(shí)間失控。
4.當天福州機場(chǎng)12時(shí)00分天氣實(shí)況報少量碎云270米,13時(shí)00分報少量碎云360米,均高于機場(chǎng)開(kāi)放標準。而當時(shí)有3架飛機進(jìn)場(chǎng),下降到規定高度均不能出云或看不見(jiàn)跑道,對此,福州氣象和飛行指揮部門(mén)應總結教訓,改進(jìn)服務(wù)工作。
針對以上教訓,訂出四條安全措施:
1.嚴格執行儀表進(jìn)近程序
對機場(chǎng)儀表進(jìn)近程序和現場(chǎng)著(zhù)陸的最低標準,每個(gè)飛行入員都應不折不扣遵照執行。在最低下降高度不能轉入目視飛行時(shí),必須復飛。
2.認真貫徹“八該一反對”“八該一反對”是保證飛行安全的實(shí)踐經(jīng)驗總結,是貫徹落實(shí)飛行規則和有關(guān)規定,正確處理飛行中遇到的各種情況的通俗概括,對保證飛行安全至關(guān)重要。因此,各級領(lǐng)導,各飛行部隊要認真組織學(xué)習《關(guān)于正確掌握“八該一反對”確保飛行安全的暫行規定》,務(wù)必認真貫徹執行。
3.帶飛教員要盡職盡責。起、降過(guò)程中,教員要做到不離桿,腳不離舵,使飛機始終處于教員的監控之下;教員在帶飛過(guò)程中,要嚴格掌握放手量,做到早提醒,早糾正,以免貽誤時(shí)機;當天氣復雜,帶飛有困難時(shí),應中止帶飛,親自操縱飛機,并對可能遇到的復雜情況應有準備,將機組力量調配至最佳狀態(tài)。
4.提高指揮和氣象服務(wù)質(zhì)量在復雜天氣情況下,觀(guān)測人員要隨時(shí)注意天氣情況的變化,提高測報準確性,通過(guò)控管人員及時(shí)通報機組,并提醒機組注意。