2015年4月12日17時(shí)左右，江蘇新景源建設集團有限責任公司承建的泰州三水廠(chǎng)三期改擴建及配套管網(wǎng)泵站工程四標段4號沉井施工現場(chǎng)，施工人員在搭設鋼筋及腳手架過(guò)程中發(fā)生一起坍塌事故，造成2人死亡，6人受傷，直接經(jīng)濟損失約216.37萬(wàn)元人民幣。

2015年4月13日，根據泰州市政府授權，泰州市安監局牽頭，會(huì )同市監察局、公安局、總工會(huì )、住建局、建工局等部門(mén)組成事故調查組，并邀請市檢察院參加，對這起事故進(jìn)行調查。調查組通過(guò)現場(chǎng)勘察、調查取證、綜合分析、司法鑒定，查明了事故原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位和人員的處理建議，并提出事故防范及整改措施建議?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故相關(guān)單位情況

江蘇新景源建設集團有限責任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：新景源公司），泰州三水廠(chǎng)三期改擴建及配套管網(wǎng)泵站工程四標段施工方。

（二）工程情況

泰州三水廠(chǎng)三期改擴建及配套管網(wǎng)泵站工程（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：三水廠(chǎng)管網(wǎng)工程），由泰州市自來(lái)水公司投資建設。2014年7月，泰州市自來(lái)水公司將三水廠(chǎng)管網(wǎng)工程分五個(gè)標段向社會(huì )公開(kāi)招標，第四標段由新景源公司中標。四標段施工內容為永定路地下自來(lái)水管頂管4660m和澆筑26座沉井。中標價(jià)為4105.59萬(wàn)元。

2014年9月5日，泰州市自來(lái)水公司通過(guò)公開(kāi)招標的方式將四標段施工監理業(yè)務(wù)發(fā)包給江蘇譽(yù)達工程項目管理有限公司。

2015年1月16日，泰州市自來(lái)水公司取得四標段建筑工程施工許可證。同月，新景源公司開(kāi)始施工。至事故發(fā)生時(shí)，2、3號沉井施工基本結束，1號沉井完成鋼筋制作，4號沉井正在制作鋼筋。

（三）施工方案編制情況

《腳手架施工方案》編制日期為2014年10月22日，并報專(zhuān)監、總監審核通過(guò)?！俄敼?、沉井專(zhuān)項施工方案》編制日期為2014年12月28日，并按照2015年1月20日泰州市土木協(xié)會(huì )組織的專(zhuān)家論證會(huì )提出的意見(jiàn)進(jìn)行了修改。

（四）事故沉井情況

事故沉井為四標段4號沉井，位于皇家花園南側。該沉井為長(cháng)方形，內徑東西長(cháng)為9.5m、南北長(cháng)為4.8m、壁厚0.6m、高12m。

2015年4月10日，新景源公司開(kāi)始搭設4號沉井內外腳手架，次日開(kāi)始綁扎鋼筋。事故發(fā)生后經(jīng)現場(chǎng)勘驗，事故現場(chǎng)的鋼筋、腳手架由西向東倒塌；西側腳手架已搭設至第4步，最長(cháng)立桿高約11.5m，在距離底部200mm距離范圍內未發(fā)現有橫桿、縱桿和掃地桿，未發(fā)現剪刀撐；滿(mǎn)堂式腳手架高為9m，立桿縱距為1.75m；沉井西井壁鋼筋由底部向上綁扎至2.8m，南、北井壁鋼筋已綁扎至第一步，以上部位未見(jiàn)綁扎。沉井刃腳部位未澆筑混凝土，刃腳鋼筋向上搭接鋼筋，最高豎筋高10.8m（底部刃腳鋼筋高為3.8m，從2.8m處向上搭接8m長(cháng)的鋼筋）。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2015年4月12日下午，根據戴騰宇的工作安排，楊長(cháng)林、魏仿等12人分別在南北腳手架上綁扎鋼筋（南北兩邊每邊6個(gè)人，每步2個(gè)人），李霞等6人負責搬運鋼筋。17時(shí)左右，天色突然變暗，一陣風(fēng)自西向東刮向腳手架,當施工人員正準備撤離腳手架時(shí)，腳手架和鋼筋整體自西向東坍塌，8名施工人員被埋。

（二）應急處置情況

事故發(fā)生后，現場(chǎng)施工人員撥打了110、120，現場(chǎng)人員立即組織自救，王立懷等5人被救出。泰州市消防官兵趕至現場(chǎng)后，使用起重機、切割機等機械設備救出楊長(cháng)林、魏仿等3人。事故共造成2人死亡，6人受傷，其中楊長(cháng)林當場(chǎng)死亡，魏仿被送至泰州市中醫院搶救無(wú)效死亡，其余6人被分別送至泰州市中西醫結合醫院和泰州市中醫院進(jìn)行救治，并于2015年5、6月先后康復出院。

（三）天氣情況

根據泰州市氣象服務(wù)中心提供的氣象證明（第2015[14]號），2015年4月12日泰州國家氣象觀(guān)測站（位于泰州市農業(yè)開(kāi)發(fā)區）測得極大風(fēng)速為19.5m/s，風(fēng)力達到8級，風(fēng)向為西北風(fēng)，出現時(shí)間為4月12日17時(shí)17分。2015年4月12日泰州白馬自動(dòng)氣象觀(guān)測站測得極大風(fēng)速為21m/s，風(fēng)力達到9級，風(fēng)向為東南風(fēng)，出現時(shí)間為4月12日17時(shí)17分。風(fēng)速21m/s是泰州氣象觀(guān)測站當天測得最大風(fēng)速。

（四）司法鑒定情況

2015年4月21日，泰州市安監局委托上海華碧檢測技術(shù)有限公司司法鑒定所對事故直接原因進(jìn)行鑒定。2015年6月12日，上海華碧檢測技術(shù)有限公司司法鑒定所出具了司法鑒定意見(jiàn)書(shū)（滬華碧司鑒〔2015〕物鑒字第37號)。

司法鑒定意見(jiàn)認為，在有風(fēng)荷載的作用下，按照《頂管、沉井專(zhuān)項施工方案》搭設腳手架，在風(fēng)壓為0.4N/㎡（對應的風(fēng)速大于25m/s）時(shí)，腳手架的立桿穩定性能滿(mǎn)足要求。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）事故原因

1.直接原因

腳手架立桿縱距偏大，未設置剪刀撐，未設置掃地桿，導致腳手架的整體穩定性和剛度降低。當沉井鋼筋處于未澆筑混凝土、刃腳以上部分的鋼筋未綁扎呈自由狀態(tài)時(shí)，因施工過(guò)程中突發(fā)瞬間大風(fēng)，導致鋼筋發(fā)生擺動(dòng)，對腳手架產(chǎn)生了撞擊力，最終導致沉井鋼筋與腳手架坍塌。

2.間接原因

（1）不按施工方案組織施工

事故沉井未按照《頂管、沉井專(zhuān)項施工方案》中要求的“混凝土分三次澆筑二次下沉”施工；腳手架搭設未按《腳手架施工方案》要求，設置縱橫向掃地桿，同步搭設剪刀撐。

（2）針對災害天氣預警未采取防范措施

泰州市氣象局分別于2015年4月10日、4月11日、4月12日發(fā)布公眾預報：4月12日下午泰州市有雷陣雨并伴有4到5級陣風(fēng)，4月12日16時(shí)46分發(fā)布黃色預警信號，提醒做好防雨、防風(fēng)、防雷等安全工作。新景源公司未落實(shí)災害天氣應急預案，未采取停工等應對措施。

（3）未安全技術(shù)交底

事故沉井施工前，相關(guān)人員未就《頂管、沉井專(zhuān)項施工方案》、《腳手架施工方案》中有關(guān)安全施工的技術(shù)要求向施工作業(yè)班組、作業(yè)人員進(jìn)行交底。

（4）未采取切實(shí)措施整改事故隱患

新景源公司自開(kāi)工以來(lái)，未組織定期和專(zhuān)項安全檢查，未開(kāi)展施工現場(chǎng)隱患排查工作。

監理單位針對1、2、3號沉井分別于2015年3月6日、3月30日、4月11日下發(fā)監理通知單，提出需要加固腳手架等問(wèn)題，新景源公司未引起重視，未采取整改措施，造成沉井腳手架搭設不牢固等隱患在施工中一直存在。

安全員在對施工現場(chǎng)檢查中，未能發(fā)現腳手架未設置剪刀撐等安全隱患，對發(fā)現的腳手架立桿間距過(guò)大等安全隱患，未采取整改措施。

（5）未開(kāi)展職工“三級”安全教育和培訓

施工人員上崗前，新景源公司、項目部、施工班組均未組織安全教育培訓或專(zhuān)門(mén)的安全培訓，僅以口頭提醒。

（6）相關(guān)人員未到崗履職

中標項目技術(shù)負責人、安全員從2015年3月初就離開(kāi)施工現場(chǎng)，項目經(jīng)理不正常在施工現場(chǎng)履職，在監理單位多次指出后，2015年4月7日，新景源公司才改派技術(shù)負責人、安全員進(jìn)場(chǎng)管理。改派的技術(shù)負責人、安全員未到主管部門(mén)備案，且安全員不具備上崗資格。

（二）事故性質(zhì)

調查組經(jīng)過(guò)對事故原因的調查分析，認定這是一起違章組織施工、安全管理不到位導致的生產(chǎn)安全責任事故。

四、事故責任的認定以及對事故責任單位和人員的處理建議

（一）事故責任單位及處理建議

新景源公司，作為泰州三水廠(chǎng)管網(wǎng)工程四標段施工方，未及時(shí)安排相關(guān)管理人員到現場(chǎng)管理，安排不具備資格的人員擔任專(zhuān)職安全員；未按照《腳手架施工方案》、《頂管、沉井專(zhuān)項施工方案》的要求組織施工；未對施工人員進(jìn)行安全教育和培訓；未組織開(kāi)展施工現場(chǎng)安全隱患排查。新景源公司對此次事故的發(fā)生負有責任，根據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項“發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負有責任的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依照下列規定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處20萬(wàn)元以上50萬(wàn)元以下的罰款”的規定，建議由泰州市安監局對新景源公司處以罰款。

（二）事故責任人及處理建議

1.夏友紅，作為新景源公司總經(jīng)理，未對三水廠(chǎng)管網(wǎng)工程四標段組織定期和專(zhuān)項安全檢查；在知曉中標技術(shù)負責人、安全員不在施工現場(chǎng)履職的情況下，未及時(shí)改派技術(shù)負責人、安全員到場(chǎng)管理。夏友紅對事故的發(fā)生負有責任。根據《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產(chǎn)管理職責，導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依照下列規定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款”的規定，建議由泰州市安監局對其處上一年年收入百分之三十的罰款。

2.孫萬(wàn)洋，作為新景源公司泰州三水廠(chǎng)管網(wǎng)工程四標段項目經(jīng)理，未按規定認真履行項目經(jīng)理帶班制度；未組織施工人員進(jìn)行項目部級安全教育和培訓；未組織開(kāi)展施工現場(chǎng)隱患排查工作，對發(fā)現的隱患未采取整改措施；在黃色預警天氣情況下，未采取停止施工等應對措施。孫萬(wàn)洋對事故的發(fā)生負有責任，建議由泰州市建工局提請上級主管部門(mén)撤銷(xiāo)其建造師執業(yè)資格證書(shū)。

3.戴騰宇，作為泰州三水廠(chǎng)管網(wǎng)工程四標段4號沉井現場(chǎng)負責人，在未進(jìn)行技術(shù)交底的情況下，憑經(jīng)驗組織施工；未對施工人員進(jìn)行班組級安全教育和培訓；在黃色預警天氣情況下，未采取停止施工等應對措施。戴騰宇對事故的發(fā)生負有責任，建議由其公司按照公司內部規定進(jìn)行處理。

4.徐維琴，作為新景源公司泰州三水廠(chǎng)管網(wǎng)工程四標段安全員，缺乏沉井施工安全管理知識和能力，未能發(fā)現腳手架未設置剪刀撐等安全隱患，對已發(fā)現的安全隱患未落實(shí)整改措施。徐維琴對事故的發(fā)生負有責任，建議由其公司按照公司內部規定進(jìn)行處理。

5.薛勇，作為新景源公司泰州三水廠(chǎng)管網(wǎng)工程四標段技術(shù)負責人，未就有關(guān)腳手架安全搭設的技術(shù)要求向施工作業(yè)班組、作業(yè)人員進(jìn)行交底。薛勇對事故的發(fā)生負有責任，建議由其公司按照公司內部規定進(jìn)行處理。

五、事故防范和整改措施建議

1.新景源公司應從此次事故中吸取深刻教訓，應嚴格遵守國家的法律法規及行業(yè)標準，建立健全并認真落實(shí)安全生產(chǎn)責任制度，加強項目部人員的管理，切實(shí)落實(shí)項目負責人帶班制度，確保相關(guān)責任人履行職責；加強施工現場(chǎng)天氣預警，要及時(shí)關(guān)注施工現場(chǎng)天氣情況，提高防御災害性天氣應急處置能力；加強安全生產(chǎn)教育和培訓工作，認真做好從業(yè)人員的崗前培訓工作，提高從業(yè)人員安全意識；加強施工現場(chǎng)的管理，嚴格按照施工組織設計方案進(jìn)行施工，嚴禁違章指揮、違章作業(yè)；加大施工現場(chǎng)隱患排查力度，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，確保安全生產(chǎn)。

2.泰州市建設行政主管部門(mén)應加強施工現場(chǎng)的檢查，及時(shí)發(fā)現并糾正非法轉包、違法分包行為；應加大雷雨季節的安全檢查力度，督促施工單位建立、完善氣象災害天氣預案；應加強氣象災害天氣預警工作，提醒施工單位及時(shí)采取應對措施。