2017年7月12日16時(shí)30分左右，位于市城南新區解放南路鹽城東方婦產(chǎn)醫院五樓手術(shù)室、產(chǎn)房改造項目，在拆除施工過(guò)程中發(fā)生一起墻體坍塌事故，事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失64.6萬(wàn)元。
　 根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《鹽城市生產(chǎn)安全事故報告和調查處理辦法》（鹽政規發(fā)〔2014〕8號）相關(guān)規定要求，市政府委托市安監局會(huì )同市監察局、公安局、總工會(huì )、城鄉建設局、衛計委等部門(mén)和單位組成事故調查組對事故進(jìn)行調查。同時(shí)，事故調查組邀請市檢察院派員，并聘請建筑行業(yè)技術(shù)專(zhuān)家參加事故調查。事故調查組通過(guò)查勘事故現場(chǎng)、查閱相關(guān)資料、詢(xún)問(wèn)有關(guān)當事人并根據專(zhuān)家論證意見(jiàn)，現已查明事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故原因，認定了事故性質(zhì)和事故責任，提出了對相關(guān)事故責任單位和責任人員的處理建議，同時(shí)提出了事故防范和整改措施。
　 一、事故發(fā)生有關(guān)單位概況
　 1. 項目建設單位：鹽城東方婦產(chǎn)醫院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)東方婦產(chǎn)醫院）。該院為國家二級專(zhuān)科醫院，是一家從事非營(yíng)利性社會(huì )服務(wù)活動(dòng)的社會(huì )組織，成立于2004年9月，位于鹽城市解放南路253號（該場(chǎng)所產(chǎn)權人為鹽城新華書(shū)店有限責任公司），法定代表人季芹，開(kāi)辦資金50萬(wàn)元。該院《醫療機構執業(yè)許可證》（鹽城市衛生和計劃生育委員會(huì )核發(fā)）登記號:PDY10025632090119A5391，有效期限至2019年9月15日；《民辦非企業(yè)單位登記證書(shū)》（鹽城市民政局核發(fā)），統一社會(huì )信用代碼：523209005106075902，有效期限至2019年9月15日，業(yè)務(wù)范圍為內科、外科、婦產(chǎn)科、婦科專(zhuān)業(yè)、產(chǎn)科專(zhuān)科、醫學(xué)檢驗科、醫學(xué)影像科等。
　 2. 工程項目實(shí)際施工人：張志勇，男，48歲，住射陽(yáng)縣黃沙港鎮海豐居委會(huì )三組123號，公民身份號碼：320924196903057916，自由職業(yè)。
　 3. 房屋出租單位：鹽城市新華書(shū)店有限責任公司鹽都分公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)鹽都新華書(shū)店）。該公司成立于2008年2月29日，位于鹽城市解放南路255號（A），負責人孫慶，經(jīng)營(yíng)范圍為圖書(shū)、報刊、電子出版物、音像制品批發(fā)及零售、自有房屋租賃等。
　 二、鹽城東方婦產(chǎn)醫院場(chǎng)所租賃及手術(shù)室、產(chǎn)房改造項目有關(guān)情況
　 1. 場(chǎng)所租賃情況。鹽都新華書(shū)店綜合樓房屋產(chǎn)權單位為鹽城新華書(shū)店有限責任公司。該綜合樓于2003年12月29日竣工驗收，總面積3948.57平方米，整體四層，局部五層。2004年5月31日，鹽都新華書(shū)店與鹽城東方女子保健醫院（鹽城東方婦產(chǎn)醫院前身）簽訂房屋租賃協(xié)議，將該綜合大樓整體租賃給鹽城東方女子保健醫院使用，約定租賃期7年，并意向后續3年。2004年10月15日該醫院取得鹽城市鹽都區公安消防大隊出具的《關(guān)于東方女子保健醫院大樓內部裝修工程消防驗收合格的意見(jiàn)》（都公消驗〔2004〕第0014號）。2014年7月25日，鹽都新華書(shū)店與該醫院又續簽了房屋租賃合同，租賃期延長(cháng)至2017年7月31日。
2006年前后，東方婦產(chǎn)醫院在未征得房屋出租單位鹽都新華書(shū)店的同意，未辦理規劃、消防、建設等相關(guān)許可手續的情況下，在綜合樓四層平屋面（局部五層外）加層擴建，搭建鋼結構，使用泡沫夾心板作為外墻并內砌磚墻，作為整形美容科和行政辦公使用，建筑面積約460平方米。鹽都新華書(shū)店在日常檢查中發(fā)現了此違章搭建行為，但僅為口頭上要求東方婦產(chǎn)醫院辦理相關(guān)手續，未采取有效措施終止這一違法行為。
　 2．工程項目及發(fā)包情況。2017年6月底前后，東方婦產(chǎn)醫院將五樓辦公區和整形美容科整體搬出，擬重新裝飾裝修，將3樓產(chǎn)房、4樓手術(shù)室統一設置到5樓。該手術(shù)室、產(chǎn)房裝修及設備安裝工程造價(jià)108.60萬(wàn)元，其中，裝飾裝修工程60.44萬(wàn)元，強電系統工程8.84萬(wàn)元。工程施工區域面積約740平方米。東方婦產(chǎn)醫院聯(lián)系數家單位報價(jià)，以選擇施工單位。無(wú)資質(zhì)個(gè)人張志勇在未經(jīng)北京博龍設備安裝有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)北京博龍公司。該公司僅具有建筑機電安裝工程專(zhuān)業(yè)承包叁級資質(zhì)，不具有裝飾裝修工程施工資質(zhì))授權同意的情況下，私刻公章，冒用使用該公司相關(guān)資質(zhì)證書(shū)參加東方婦產(chǎn)醫院五樓手術(shù)室、產(chǎn)房改造項目報價(jià)競標。東方婦產(chǎn)醫院在沒(méi)有認真審查張志勇所提供投標材料真實(shí)性、合法性的情況下，雙方于2017年6月26日簽訂了《鹽城東方婦產(chǎn)醫院手術(shù)室、產(chǎn)房裝修及設備安裝合同書(shū)》，合同約定工程承包內容為手術(shù)室、產(chǎn)房裝修及設備安裝（含施工區域吊頂墻面拆除），工期為50天，簽約合同價(jià)為93.8萬(wàn)元。該建設項目，東方婦產(chǎn)醫院未按規定到建設主管部門(mén)辦理施工許可手續。
2017年7月6日，張志勇以其個(gè)人名義與無(wú)資質(zhì)個(gè)人吳士祥簽訂協(xié)議，將東方婦產(chǎn)醫院原手術(shù)室及產(chǎn)房室內內墻部分，包括吊頂、墻體及空調部分的拆除和垃圾清運交由吳士祥實(shí)施，工程費用24500元，約定待拆除結束一次性付清。隨后，吳士祥找到許洪春、蔣仁香和許登順3名勞務(wù)人員，約定勞務(wù)費8000元，具體由許洪春等3人負責拆除作業(yè)并將垃圾運至樓下，再由吳士祥組織外運。
　 3．坍塌墻體的情況。坍塌的墻體由120mm厚粘土燒結實(shí)心磚砌筑而成，位于該樓五層違章擴建的建筑物室內西北角，是綜合樓五層衛生間西側及北側的部分墻體。該衛生間占地面積約6平方米（約2米×3米），高度約2.8米。發(fā)生事故時(shí)該衛生間東墻和南墻已經(jīng)拆除，西墻和北墻自上而下1.3米已拆除，殘留墻體尚剩余約1.5米高。
　 三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應急救援及善后處理情況
　 （一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
　 2017年7月6日，吳士祥組織許洪春、蔣仁香、許登順3人進(jìn)場(chǎng)施工。至7月12日當天，吊頂已全部拆除，墻體尚剩余衛生間待拆除。7月12日下午，在拆除完成該衛生間的東墻和南墻后，原來(lái)負責拆除衛生間墻體的許洪春，為了便于使用電鎬自上而下拆除衛生間的西墻和北墻，叫來(lái)許登順幫忙移動(dòng)腳手架。許登順提出不需要用腳手架，衛生間剩余墻體交由其拆。許洪春就到五層東側去開(kāi)門(mén)洞，許登順則到衛生間拆墻體。許登順蹲下來(lái)使用電鎬在距墻底部0.3米左右對墻體進(jìn)行破碎。至16時(shí)30分左右，該墻體底部被許登順拆除，就在此時(shí)，該墻體由于失去底部支撐而導致整體坍塌，砸中并壓住許登順。
　 （二）事故救援情況
　 事故發(fā)生后，在場(chǎng)施工人員許洪春和蔣仁香立即組織自救，并將情況報告吳士祥。許洪春用手托住許登順身上的墻體，蔣仁香用電鎬將墻體打成碎塊，將許登順從墻體下面拖出。吳士祥立即撥打了“110”和“120”，東方婦產(chǎn)醫院得到報告后也派出兩名醫生參與搶救。120救護車(chē)隨后到達現場(chǎng)，將許登順送往鹽城市第三人民醫院（南院）救治，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
　 （三）善后處理情況
　 接到事故報告后，城南新區管委會(huì )、新都街道辦事處、市公安局城南分局新都派出所組成工作班子協(xié)助善后處理，穩控死者家屬情緒。7月13日，張志勇與死者家屬達成賠償協(xié)議，善后處理工作結束。
　　四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
　 （一）死亡人員基本情況
事故共造成1人死亡。許登順，男，60歲，公民身份號碼：32091119570529341X，住址：鹽城市鹽都區龍岡鎮許巷村一組39號。
　 （二）直接經(jīng)濟損失
　　事故造成直接經(jīng)濟損失64.6萬(wàn)元。
　　五、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
　 （一）直接原因
　 施工人員在實(shí)施拆除作業(yè)時(shí)違反了《建筑拆除工程安全技術(shù)規范》（JGJ147-2016）5.1.3條“當人工拆除建筑墻體時(shí)，嚴禁采用底部掏掘或推倒的方法”的規定，拆除順序錯誤，先拆除下部墻體，墻體底部被掏空，使上部墻體與下部墻體斷開(kāi)，上部墻體失去支撐而導致整體坍塌。
　 （二）間接原因
　　1．東方婦產(chǎn)醫院使用違章建筑用于醫療活動(dòng)，違規組織實(shí)施建筑工程項目。未取得建設工程規劃許可、消防許可、施工許可，于2006年擅自在綜合樓四層平屋面違章搭建，長(cháng)期使用該違章建筑開(kāi)展整形美容等醫療項目。為改造該違章建筑物，將該院手術(shù)室、產(chǎn)房裝修工程發(fā)包給不具備資質(zhì)的北京博龍公司，且在審查投標資料及簽訂合同時(shí)未要求張志勇提供北京博龍公司法定代表人授權委托材料，未審驗簽訂合同所用公章的真實(shí)性，實(shí)際將裝飾裝修工程發(fā)包給無(wú)資質(zhì)個(gè)人。在施工前，未按規定辦理施工許可手續，未督促施工方編制并嚴格執行施工方案，未有效對施工現場(chǎng)開(kāi)展安全檢查，是這起事故發(fā)生的主要原因。
　　2．無(wú)資質(zhì)個(gè)人非法承攬工程項目，施工現場(chǎng)管理混亂。無(wú)資質(zhì)個(gè)人張志勇在未經(jīng)北京博龍公司授權同意的情況下，私刻該公司公章，冒用該公司相關(guān)資質(zhì)證書(shū)參加東方婦產(chǎn)醫院五樓手術(shù)室、產(chǎn)房改造項目報價(jià)競標，并與東方婦產(chǎn)醫院簽訂施工合同。無(wú)資質(zhì)個(gè)人吳士祥違規向張志勇承攬東方婦產(chǎn)醫院五樓手術(shù)室、產(chǎn)房拆除施工作業(yè)任務(wù)，在無(wú)拆除工程專(zhuān)項施工方案、施工人員未接受安全技術(shù)交底和安全教育培訓的情況下，組織施工人員進(jìn)場(chǎng)施工，對違章作業(yè)情況失察，也是這起事故發(fā)生的主要原因。
　　3．鹽都新華書(shū)店安全管理工作不力。對房屋承租單位東方婦產(chǎn)醫院違章搭建行為未能及時(shí)督促其整改，對東方婦產(chǎn)醫院實(shí)施綜合樓五樓手術(shù)室、產(chǎn)房裝修及設備安裝工程情況未能及時(shí)發(fā)現，是這起事故發(fā)生的次要原因。
　 （三）事故性質(zhì)
　　經(jīng)調查認定，該起事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。
　　六、相關(guān)部門(mén)及單位履職情況
　 1．市城南新區新都街道行政綜合執法中隊。該中隊隸屬于市城南新區新都街道辦事處，具體負責街道職責范圍內城建規劃違法違規行為的巡查工作。今年市政府于5月23日召開(kāi)全市安全生產(chǎn)工作推進(jìn)會(huì )后，該中隊組織查處新建違建行為23起，拆除面積1098平方米，對轄區內的存量違建進(jìn)行了拉網(wǎng)式摸底排查。但該中隊日常巡查存在疏漏，對東方婦產(chǎn)醫院存在的違章搭建情況及未經(jīng)施工許可擅自組織手術(shù)室、產(chǎn)房裝修及設備安裝工程施工情況失察。
　 2．市城南新區新都街道辦事處。負責轄區范圍內違法建設的巡查和監管工作。今年市政府于5月23日召開(kāi)全市安全生產(chǎn)工作推進(jìn)會(huì )后，該辦事處將會(huì )議精神印發(fā)到轄區各社區及部門(mén)，并于5月31日召開(kāi)街道安全生產(chǎn)工作會(huì )議，組織開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查工作。但在日常監管工作中，對新都街道行政綜合執法中隊工作督查指導不力，對東方婦產(chǎn)醫院存在的違章搭建情況及未經(jīng)施工許可擅自組織手術(shù)室、產(chǎn)房裝修及設備安裝工程施工情況失察。
　　3．市公安局城南新區分局新都派出所。負責轄區內一般單位和三級消防重點(diǎn)單位消防日常監管工作。日常檢查存在疏漏，落實(shí)市政府今年5月23日全市安全生產(chǎn)工作推進(jìn)會(huì )精神不夠到位，對三級消防重點(diǎn)單位東方婦產(chǎn)醫院未辦理消防許可手續，擅自在綜合樓四層平屋面加層擴建并用于醫療活動(dòng)的行為失察。
　　4．鹽都區衛生監督所。根據原鹽城市衛生局《關(guān)于研究鹽城東方女子保健醫院申請開(kāi)展產(chǎn)科的會(huì )議紀要》（鹽衛基婦〔2006〕37號）精神，指定該所負責對東方婦產(chǎn)醫院實(shí)施日常監督檢查。該所每年對該院實(shí)施不少于2次監督檢查，曾于2014年8月和2017年7月對東方婦產(chǎn)醫院醫療活動(dòng)中的違法行為進(jìn)行行政處罰。該所的日常監督管理側重于對該院醫療業(yè)務(wù)進(jìn)行監督檢查，落實(shí)市政府今年5月23日全市安全生產(chǎn)工作推進(jìn)會(huì )精神不夠到位，對東方婦產(chǎn)醫院使用違章建筑用于開(kāi)展整形美容等醫療項目的情況失察。
　　七、事故責任認定及處理建議
　　1．許登順，男，60歲，施工作業(yè)人員。安全意識淡薄，違章作業(yè)，野蠻施工，對事故發(fā)生負有直接責任，鑒于其在事故中死亡，免于追究責任。
　　2．張志勇，男，47歲，工程承包人。冒用北京博龍公司資質(zhì)和印章等非法承攬裝飾工程，非法轉包拆除工程，未編制施工方案，施工安全管理缺失，對事故的發(fā)生負有主要責任，建議移送司法機關(guān)處理。
　　3．吳士祥，男，47歲，拆除作業(yè)勞務(wù)承包人。違規承攬拆除工程，在無(wú)拆除工程專(zhuān)項施工方案、施工人員未接受安全技術(shù)交底和安全教育培訓的情況下，組織施工人員進(jìn)場(chǎng)施工，未落實(shí)拆除施工現場(chǎng)專(zhuān)人監護，對違章作業(yè)情況失察，對事故的發(fā)生負有主要責任，建議移送司法機關(guān)處理。
　　4．林永興，男，39歲，東方婦產(chǎn)醫院主要負責人。作為醫院安全生產(chǎn)第一責任人，未認真履行安全管理職責，違規發(fā)包工程項目，未依法辦理施工許可證擅自組織施工，對事故的發(fā)生負有主要責任，建議由市衛計委依據相關(guān)規定采取誡勉談話(huà)和通報批評等措施追究其責任，并責成東方婦產(chǎn)醫院按照內部管理規定對其進(jìn)行處理。
　　5．季芹，女，41歲，中共黨員，東方婦產(chǎn)醫院法定代表人、副院長(cháng)。在2004年至2017年4月任東方婦產(chǎn)醫院院長(cháng)期間，未經(jīng)規劃、消防、建設許可，在綜合樓四層平屋面加層擴建，用于開(kāi)展整形美容等醫療項目,對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議由市衛計委依據相關(guān)規定采取誡勉談話(huà)和通報批評等措施追究其責任，并由其所在黨組織給予其黨內警告處分。
　　6．張志軍，男，51歲，中共黨員，東方婦產(chǎn)醫院辦公室主任，負責醫院安全生產(chǎn)管理工作。未認真履行安全管理職責，事故隱患排查不力，對事故的發(fā)生負有次要責任，建議責成東方婦產(chǎn)醫院按照內部管理規定對其進(jìn)行處理。
　　7．胡懷龍，男，52歲，鹽都新華書(shū)店副總經(jīng)理，分管公司安全生產(chǎn)工作。未嚴格履行安全管理職責，發(fā)現綜合樓存在違章搭建行為，未采取有效措施終止其違法行為，對事故的發(fā)生負有次要責任，建議由市安監局依法對其進(jìn)行行政處罰。
　　8．孫慶，男，57歲，鹽都新華書(shū)店總經(jīng)理，負責公司全面工作。作為公司安全生產(chǎn)第一責任人，未嚴格履行安全管理職責，發(fā)現綜合樓存在違章搭建行為，未采取有效措施終止其違法行為，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議由市安監局依法對其進(jìn)行行政處罰。
　　9．鹽城東方婦產(chǎn)醫院。未經(jīng)批準，擅自改變五層結構，違法搭建鋼結構大棚；未依法辦理施工許可證擅自組織施工；未嚴格審查施工單位資質(zhì)，違規將改造工程發(fā)包給無(wú)資質(zhì)個(gè)人張志勇，以包代管，安全管理缺失，對事故的發(fā)生負有主要責任，建議責成該院向市城南新區管委會(huì )、市衛計委作出書(shū)面檢查，并由市衛計委依據相關(guān)規定采取通報批評等措施追究其責任；對該院涉及的違章搭建及未經(jīng)許可擅自建設的違法行為，建議由市城鄉建設局和市規劃局依法進(jìn)行查處。
　　10．鹽都新華書(shū)店。安全生產(chǎn)責任制不落實(shí)，隱患排查治理不到位，對承租單位安全生產(chǎn)工作協(xié)調、管理不力，對發(fā)現綜合樓存在違章搭建行為，未采取有效措施終止其違法行為，對事故的發(fā)生負有次要責任，建議由市安監局依法對其進(jìn)行行政處罰。
　　11．新都街道辦事處、新都街道行政綜合執法中隊、市公安局城南新區分局新都派出所、鹽都區衛生監督所，對東方婦產(chǎn)醫院的違法違規行為失察，建議責成新都街道行政綜合執法中隊向新都街道辦事處作書(shū)面檢查；新都街道辦事處向市城南新區管委會(huì )作書(shū)面檢查；市公安局城南新區分局新都派出所向市公安局城南新區分局作書(shū)面檢查；鹽都區衛生監督所向市衛計委作書(shū)面檢查。
　　八、事故防范和整改措施
　?。ㄒ唬┮獓栏衤鋵?shí)安全生產(chǎn)主體責任。東方婦產(chǎn)醫院要深刻吸取事故教訓，認真學(xué)習貫徹《中華人民共和國建筑法》、《中華人民共和國城鄉規劃法》、《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》、《醫療機構管理條例》等法律法規，主動(dòng)接受建設、規劃、消防及衛生部門(mén)的監督檢查，依法開(kāi)展建設活動(dòng)和醫療活動(dòng)。要立即拆除違章建筑，及時(shí)糾正違法違規行為。要加強項目建設管理，對涉及行政許可的建設項目，要依法報批后實(shí)施。要切實(shí)強化項目發(fā)包管理，嚴格審查承包單位資質(zhì)，并與其簽訂安全管理協(xié)議，明確雙方安全生產(chǎn)管理的權利和義務(wù)。鹽都新華書(shū)店作為房屋出租單位，要加強對承租單位安全生產(chǎn)工作的協(xié)調、管理，依法督促承租單位落實(shí)安全生產(chǎn)責任。
　?。ǘ┮婪ㄒ幏督M織實(shí)施拆除工程。施工單位在獲取圖紙和資料的基礎上，要進(jìn)行現場(chǎng)勘察，編制施工組織設計或安全專(zhuān)項施工方案，并按照經(jīng)審查合格的施工組織設計或安全專(zhuān)項施工方案組織施工。拆除施工前，施工單位負責項目管理的技術(shù)人員應對施工人員進(jìn)行安全教育培訓和書(shū)面安全技術(shù)交底。要按規定配備專(zhuān)職安全員，加強施工現場(chǎng)安全檢查，認真落實(shí)各項安全技術(shù)措施，堅決杜絕“三違”行為。
　?。ㄈ┮袑?shí)強化安全監管。市城南新區管委會(huì )、新都街道辦事處以及建設、規劃、消防、衛計等各有關(guān)部門(mén)和單位都要充分吸取事故教訓，認真貫徹《中共中央國務(wù)院關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的意見(jiàn)》精神，按照屬地管理及“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的要求，進(jìn)一步健全并落實(shí)“黨政同責、一崗雙責、失職追責”的崗位責任制，進(jìn)一步加大基層監管能力建設，強化安全生產(chǎn)監督管理，認真履行安全監管職責，嚴格考核確保責任落實(shí)。市衛計委要在全市醫療行業(yè)組織開(kāi)展專(zhuān)項檢查，針對將違章建筑用于醫療活動(dòng)的違規行為進(jìn)行專(zhuān)項排查整治，并舉一反三，進(jìn)一步強化所管理組織和單位的安全生產(chǎn)工作。各相關(guān)部門(mén)都要將未經(jīng)許可擅自建設的違法違規行為作為重點(diǎn)內容，認真開(kāi)展行業(yè)領(lǐng)域內安全大檢查，嚴厲打擊違法違規行為，確保安全生產(chǎn)形勢的穩定。