2015年1月16日7時(shí)55分左右，位于寶山鋼鐵股份有限公司煉鐵廠(chǎng)燒結分廠(chǎng)內，上海漢涇實(shí)業(yè)有限公司的員工在四燒結二次混勻機進(jìn)料端進(jìn)行清料作業(yè)過(guò)程中，發(fā)生1起坍塌事故，造成1人死亡。

根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例〉的若干規定》（滬府發(fā)〔2009〕12號），市安全監管局會(huì )同市監察局、市總工會(huì )、市公安局寶山分局，并邀請市檢察院組成事故調查組。調查組通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、綜合分析等，查明了事故原因，認定了事故性質(zhì)，提出了對事故相關(guān)責任單位和責任人的處理建議和事故防范與整改措施建議?，F將調查情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故相關(guān)單位情況

1.上海漢涇實(shí)業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)漢涇公司），住所：寶山區羅涇鎮陳行街125號201室，經(jīng)營(yíng)范圍：金屬構件五金、鐵制品、木制品、紙制品、砼構件加工；普通機械設備維修等。

2寶山鋼鐵股份有限公司煉鐵廠(chǎng)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)煉鐵廠(chǎng)）為寶山鋼鐵股份有限公司下屬內部獨立生產(chǎn)單位。其內部分為燒結分廠(chǎng)、原料分廠(chǎng)、煉焦分廠(chǎng)、高爐分廠(chǎng)、設備管理室及煉鐵機關(guān)。地址：上海市寶山區富錦路885號內緯三路、經(jīng)四路。

（二）合同簽署情況

煉鐵廠(chǎng)和漢涇公司簽訂《煉鐵廠(chǎng)落礦回收協(xié)力業(yè)務(wù)承包合同》。雙方約定：在煉鐵廠(chǎng)高爐、煉焦、燒結區域生產(chǎn)系統，漢涇公司（乙方）承擔承包區域內的有關(guān)回收加工作業(yè)，負責歸攏承包區域的有關(guān)廢舊物品。承包期限自2014年1月1日至2016年12月31日。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況

2015年1月16日凌晨，漢涇公司煉鐵區域落礦清掃項目燒結作業(yè)區燒結四組林進(jìn)國等6名作業(yè)人員按計劃到煉鐵廠(chǎng)燒結分廠(chǎng)四燒結二次混勻機內進(jìn)料端進(jìn)行積料清理工作。筒體直徑在完成保護架（由槽鋼和鋼跳板組成）搭設、停電掛牌、三方確認等工作后。作業(yè)人員輪換進(jìn)入保護架下，使用風(fēng)鎬開(kāi)始進(jìn)行積料清理工作。7時(shí)55分左右，當林進(jìn)國1人在保護架下作業(yè)時(shí)，上部的積圈料突然脫落，將保護架壓垮，林進(jìn)國被脫落的積圈料和散落的槽鋼、跳板壓住。

事故發(fā)生后，現場(chǎng)煉鐵廠(chǎng)燒結分廠(chǎng)運行作業(yè)區作業(yè)長(cháng)曹雄立即撥打廠(chǎng)內急救電話(huà)，隨后又通過(guò)電話(huà)進(jìn)行報告。漢涇公司現場(chǎng)人員立即開(kāi)展救援，扒開(kāi)脫落的積圈料、槽鋼和跳板，將林進(jìn)國抬至混勻機外。8時(shí)12分左右，救護車(chē)到達現場(chǎng)，8時(shí)32分左右，林進(jìn)國被送至上海交通大學(xué)醫學(xué)院附屬第三人民醫院搶救。9時(shí)30分，林進(jìn)國經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）事故傷亡情況

死者，林進(jìn)國，男，53歲，四川省南充市人，與漢涇公司簽訂勞動(dòng)合同。

（二）直接經(jīng)濟損失

事故造成直接經(jīng)濟損失約102萬(wàn)元

四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

在清料作業(yè)中，筒體內部上方結圈料大面積脫落至保護架上。保護架因承載力嚴重不足而坍塌，導致在保護架下方作業(yè)人員被脫落的結圈料、槽鋼及鋼跳板砸中。

（二）間接原因

1.漢涇公司對結圈料大面積脫落情況預判不足，在制定方案前，未根據實(shí)際情況進(jìn)行科學(xué)評估，所使用的保護架無(wú)法承載結圈料大面積脫落。

2.漢涇公司在安排管理人員過(guò)程中隨意性較大，現場(chǎng)管理界面不清晰。

3.漢涇公司在督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患過(guò)程中措施不力。

4.煉鐵廠(chǎng)燒結分廠(chǎng)對結圈料實(shí)際情況預判不足，未能及時(shí)提示漢涇公司。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，漢涇公司“1·16”坍塌死亡事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

五、現場(chǎng)勘查情況和鑒定情況

（一）現場(chǎng)勘查情況

1.事故發(fā)生地點(diǎn)位于寶鋼股份公司煉鐵廠(chǎng)燒結分廠(chǎng)四燒結二次混勻機筒體內部進(jìn)料端部位,筒體內直徑約5m。

2.結圈料脫落區靠近筒體進(jìn)料端，沿筒體長(cháng)度方向脫落長(cháng)度2.52m，落料位于保護架上方，沿環(huán)向大面積脫落，脫落結圈料最大厚度0.4m，平均厚度0.25m，脫落面積約15m2。

3.底部結圈料堆附近有一根槽鋼(遠離進(jìn)料端)沿筒體長(cháng)度方向平躺（10槽鋼，5.1m長(cháng)，此槽鋼最大彎曲變形0.22m）；另一根槽鋼（近進(jìn)料端）埋入底部散落結圈料堆內。

4.鋼跳板散落在結圈料堆里外，其中有6塊鋼跳板外露（鋼跳板尺寸約為：長(cháng)3.0m，寬0.25m，厚0.05m，壁厚為0.0022m）；鋼跳板均存在一定彎曲變形，并殘留有固定鋼跳板的綁扎鐵絲。

（二）技術(shù)鑒定情況

2015年1月23日，調查組委托的相關(guān)單位通過(guò)現場(chǎng)勘查和分析，出具了《上海漢涇實(shí)業(yè)有限公司“1·16”坍塌死亡事故專(zhuān)項檢測》，報告鑒定結論為：

1.脫落至保護架上的結圈料總重約6.3噸。

2.在結圈料平均厚度為0.25m，大面積脫落的情況下，該保護平臺的支撐槽鋼承載力嚴重不足。

（三）醫學(xué)鑒定情況

上海交通大學(xué)醫學(xué)院附屬第三人民醫院出具的《居民死亡醫學(xué)證明書(shū)》（2014No1026797）表明，林進(jìn)國直接死亡原因為中樞性呼吸循環(huán)衰竭，引起死亡的情況為重度顱腦損傷（開(kāi)放性）。

六、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

（一）李宗現，漢涇公司落礦清掃項目部燒結作業(yè)區作業(yè)長(cháng)。對事故發(fā)生負有管理責任。

（二）徐春蕾，漢涇公司落礦清掃項目部經(jīng)理。對事故發(fā)生負有管理責任。

（三）潘麗琴，漢涇公司法定代表人、總經(jīng)理。對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。

（四）曹雄，煉鐵廠(chǎng)燒結分廠(chǎng)綜合運行作業(yè)區作業(yè)長(cháng)。對事故發(fā)生負有管理責任。

建議市安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)對潘麗琴予以行政處罰。

責成漢涇公司、煉鐵廠(chǎng)及其上級公司對上述人員及其他責任人員，按照企業(yè)有關(guān)規定予以處理。處理結果報市安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)備案。

七、事故防范和整改措施

（一）漢涇公司

1.要全面梳理相關(guān)技術(shù)文件，進(jìn)一步完善安全規程、技術(shù)方案等管理文件的編制，對于安全措施的內容，要根據作業(yè)環(huán)境的實(shí)際情況，進(jìn)行科學(xué)評估。從操作性、規范性角度進(jìn)一步具體、細化，確保安全防護措施落實(shí)。

2.要進(jìn)一步強化生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作，尤其是對于作業(yè)場(chǎng)所及施工作業(yè)全過(guò)程危險源辨識，要進(jìn)行科學(xué)論證和評估。

3.要加大企業(yè)管理力度，強化安全生產(chǎn)責任落實(shí)。要將安全生產(chǎn)責任細化到每個(gè)部門(mén)、每個(gè)區域、每位責任者，防止出現因管理人員對現場(chǎng)情況不熟悉而導致管理上的失誤。

（二）煉鐵廠(chǎng)燒結分廠(chǎng)

1.要指導、督促漢涇公司，根據作業(yè)環(huán)境的實(shí)際情況全面梳理相關(guān)規章制度和操作規范。進(jìn)一步強化對漢涇公司及其它承包單位的技術(shù)方案等文件的審核力度。尤其是對于安全防護措施，要針對施工作業(yè)實(shí)際情況，從本質(zhì)安全角度，開(kāi)展作業(yè)方式的研究，督促相關(guān)承包單位完善技術(shù)文件的編制工作。

2.要將該起事故所暴露出來(lái)的問(wèn)題，向所有承包單位進(jìn)行通報。要加大對所有承包單位的安全生產(chǎn)工作指導力度，指導、督促承包單位努力提高危險源辨識能力。

3.煉鐵廠(chǎng)燒結分廠(chǎng)作為項目發(fā)包單位，要嚴格執行《安全生產(chǎn)法》相關(guān)規定，落實(shí)生產(chǎn)現場(chǎng)對承包單位的安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調和管理。定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現問(wèn)題的，及時(shí)督促整改。