盛世麗水洗浴會(huì )館“6·16”較大坍塌事故調查報告
2015年6月16日23時(shí)58分,位于西青區衛津南路168號的盛世麗水洗浴會(huì )館發(fā)生一起樓板坍塌事故,造成6人死亡、6人受傷,直接經(jīng)濟損失(不含事故罰款)約為486萬(wàn)元。
依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)和《天津市安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)法律法規,2015年6月17日成立了由市安全監管局、市監察局、市公安局、市總工會(huì )等部門(mén)參加的盛世麗水洗浴會(huì )館“6·16”較大坍塌事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng):事故調查組),并邀請市人民檢察院派員參加,開(kāi)展事故調查工作。
事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,經(jīng)過(guò)現場(chǎng)勘查、技術(shù)鑒定、調查取證、綜合分析,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了對事故單位和責任人的處理建議,并針對事故原因及暴露出的突出問(wèn)題,提出了事故防范措施建議?,F將有關(guān)情況報告如下:
一、基本情況
(一)事故相關(guān)單位情況
1.盛世麗水洗浴會(huì )館
該洗浴會(huì )館坐落在西青區衛津南路東側,系自然人楊某某租賃天津市友誼食品冷凍廠(chǎng)自有產(chǎn)權的單層磚結構門(mén)臉?lè )?,租賃期限為2012年9月1日至2018年8月30日,《房屋租賃協(xié)議書(shū)》特別約定:租期內如乙方因經(jīng)營(yíng)需要想對現有房屋進(jìn)行裝修或改造,必須向甲方提出書(shū)面申請,在得到甲方書(shū)面同意后才能施工。該洗浴會(huì )館東鄰天津市友誼食品冷凍廠(chǎng)廠(chǎng)院、南鄰一汽紅馬奔騰城市展廳、西鄰衛津南路、北鄰博康天蜜公司進(jìn)廠(chǎng)通道,總建筑面積約420平方米,于2013年3月開(kāi)始試營(yíng)業(yè),同年5月正式開(kāi)業(yè)。
2.天津市友誼食品冷凍廠(chǎng)
該廠(chǎng)是由李七莊鄉政府(現西青區李七莊街道辦事處)于1980年3月1日投資成立的集體所有制企業(yè),坐落在西青區李七莊街衛津南路東側,總占地面積22000平方米,自有房屋建筑面積11360.52平方米。法定代表人:秦某某;注冊資金:103萬(wàn)元人民幣;經(jīng)營(yíng)范圍:畜禽肉類(lèi)冷凍、物資儲存、自有房屋租賃。
(二)事故洗浴會(huì )館房屋情況
盛世麗水洗浴會(huì )館租賃的房屋大致為東西長(cháng)33.18米,南北寬12.46米的長(cháng)方形,該房屋西側由北至南9.5米處長(cháng)出0.85米,由東至西13.73米處的南側比西側部分寬出0.51米,面積約420平方米,該房屋二層有近150平方米彩鋼房。該洗浴會(huì )館于2012年9月開(kāi)始裝修,同時(shí)在原房屋的西側加蓋了洗浴會(huì )館大廳,在二層的西側(吧臺上方和休息廳二上方一部分)和南側加蓋了50余平方米的彩鋼房,將二層共200余平方米彩鋼房作為18間職工宿舍和倉庫使用。裝修完畢后,該洗浴會(huì )館東西長(cháng)為37.59米,南北寬未做改變。
該洗浴會(huì )館加蓋的大廳南北兩側墻體分別由原墻體延出3.56米和4.41米,使該洗浴會(huì )館東西長(cháng)均為37.59米;西側外墻(與原房屋西山墻寬度一致)正中為大門(mén),進(jìn)入大門(mén)后是由前臺和鞋吧組成的大廳,鞋吧位于大廳的西南角呈長(cháng)方形,其長(cháng)度為原南側墻體延出的3.56米,寬度為原房屋西側延出的2.96米,面積約為10.5平方米;大廳剩余部分為長(cháng)方形,面積約42平方米。
從大廳前臺北側進(jìn)入原房屋部分,首先是東西寬4.15米、南北長(cháng)5.1米的小廳,小廳南側是長(cháng)4.4米、與小廳等寬度的辦公室;小廳往東是原房屋最北側長(cháng)近29米、寬2.1米的走廊通道,依次通往休息廳二、休息廳一、男浴室、女浴室,通道盡頭是長(cháng)約4米,位于整棟房屋東北角的倉庫;原房屋最南側長(cháng)24.02米、寬2.96米(即鞋吧東側墻壁寬度)狹長(cháng)區域(該區域東端3.3米長(cháng)度的區域南側寬出0.51米)依次是通往二層的樓梯和供顧客休息的單間。
原房屋東端長(cháng)10.87米、寬10.43米的區域為洗浴區域;該區域東北角1/4的部分為女浴室,女浴室西北角為入口與走廊通道相連,進(jìn)入女浴室后的入口處東側為通往二層的樓梯;整個(gè)洗浴區域的西北角為男浴室的入口與走廊通道相連。
原房屋中間剩余長(cháng)18.6米、寬7.4米的區域為休息區,休息區西側近1/3區域(東西方向6米)為休息廳二、其余為休息廳一,休息廳二、休息廳一連接處為承重墻。休息廳二僅有一個(gè)出入口,在西北角與走廊通道相連;休息廳一有三個(gè)出入口,分別在東北角、東南角和西南角,東北角出入口與走廊通道相連,東南角和西南角出入口與通往二層的樓梯及供顧客休息的單間相連。
2015年5月下旬,楊某某找來(lái)自然人任某某等人,用一天時(shí)間拆除了休息廳二和休息廳一之間的墻體,形成一個(gè)面積較大的休息廳并于當晚開(kāi)始營(yíng)業(yè)。改造后的休息廳長(cháng)18.6米、寬7.4米,休息廳東側為演出舞臺,其余供顧客休息使用。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2015年6月16日23時(shí)58分,盛世麗水洗浴會(huì )館休息廳被拆除的承重墻上方連接處發(fā)生坍塌,原休息廳一上方坍塌的8塊預制板(東西長(cháng):4.2米,南北寬5.6米,面積為23.52平方米)全部落下,原休息廳二上方坍塌的3塊預制槽型板(東西長(cháng):6米,南北寬4.9米,面積為29.4平方米)東側落地、西側搭在墻體(高3.85米)上端,與地面約呈40°。將正在觀(guān)看演出的12名洗浴顧客砸中,其中:萬(wàn)某某(男,36歲)、吳某某(男,33歲)、艾某(男,29歲)、李某(男,24歲)、陳某(男,23歲)、李某某(男,18歲)等6人死亡,王某(男,54歲)、趙某(男,44歲)、吳某(男,40歲)、武某某(男,40歲)、靳某某(男,32歲)、孫某(男,26歲)等6人受傷。
三、事故原因和性質(zhì)
(一)直接原因
經(jīng)天津市房屋安全鑒定檢測中心現場(chǎng)查勘及鑒定分析,依據有關(guān)規范認定:盛世麗水洗浴會(huì )館休息廳一、二連接處墻體拆除及違章搭建彩鋼房是造成這起事故的直接原因。
(二)間接原因
1.盛世麗水洗浴會(huì )館
該洗浴會(huì )館私搭亂建二層彩鋼房,私自拆除承重墻;自2012年9月至事故發(fā)生時(shí),該洗浴會(huì )館未依法取得工商營(yíng)業(yè)執照、公共場(chǎng)所衛生許可證等相關(guān)證照,且作為公眾聚集場(chǎng)所未經(jīng)消防安全檢查擅自投入使用、營(yíng)業(yè),長(cháng)期非法經(jīng)營(yíng)。
2.天津市友誼食品冷凍廠(chǎng)
將房屋出租給不具備安全生產(chǎn)條件及相應資質(zhì)的楊士杭,未簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議也未在租賃合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責;從2012年9月將房屋出租給楊士杭至事故發(fā)生時(shí),安全檢查不到位,未及時(shí)發(fā)現和消除盛世麗水洗浴會(huì )館非法經(jīng)營(yíng)、私自加蓋二層并將屋內承重墻拆除的行為,未盡到安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理的職責。
3.李七莊街道辦事處
作為天津市友誼食品冷凍廠(chǎng)主管單位,對天津市友誼食品冷凍廠(chǎng)安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位,開(kāi)展打非治違工作不力,對該廠(chǎng)長(cháng)期不認真履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》法定職責的行為未能及時(shí)發(fā)現和督促其改正;未按照《國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》(國發(fā)〔2010〕23號)要求履行職責,打擊非法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)不力,對屬地管轄的無(wú)證無(wú)照非法經(jīng)營(yíng)的盛世麗水洗浴會(huì )館未及時(shí)發(fā)現和采取有效措施進(jìn)行有力的打擊,致使該洗浴會(huì )館長(cháng)期非法經(jīng)營(yíng);未認真履行配合城市管理綜合執法部門(mén)查處違法違章行為等工作職責,對轄區內違法建設巡查不到位,對長(cháng)期存在的私搭亂建彩鋼房未能及時(shí)發(fā)現和責令拆除,致使盛世麗水洗浴會(huì )館長(cháng)期使用私搭亂建彩鋼房從事經(jīng)營(yíng)活動(dòng),對私自拆除承重墻的違法行為未能及時(shí)發(fā)現和制止。
4.西青區城市管理綜合執法局
未認真履行對未經(jīng)規劃部門(mén)許可的違法建設行進(jìn)行查處的職責,打擊非法建設不力。日常監督檢查不到位,對違法建設彩鋼房的行為失察;對轄區內違法建設巡查不到位,對長(cháng)期存在的私搭亂建彩鋼房和拆除承重墻的違法行為未能及時(shí)發(fā)現,致使盛世麗水洗浴會(huì )館長(cháng)期使用私搭亂建彩鋼房從事經(jīng)營(yíng)活動(dòng)直至事故發(fā)生。
5.西青區公安消防支隊
未認真履行監督管理職責,對2014年5月12日消防監督抽查發(fā)現的公眾聚集場(chǎng)所(盛世麗水洗浴會(huì )館)未經(jīng)消防安全檢查,擅自投入使用、營(yíng)業(yè)的行為作出責令其停止使用,并處以三萬(wàn)元的罰款;但在責令其停止使用和進(jìn)行行政處罰后直至事故發(fā)生的一年多時(shí)間里,沒(méi)有跟蹤檢查落實(shí)該洗浴會(huì )館是否履行停止使用的義務(wù),未能及時(shí)發(fā)現該洗浴會(huì )館不執行其作出的停止使用決定,未能采取強制執行等有效措施切實(shí)制止其非法使用該洗浴會(huì )館用于經(jīng)營(yíng),致使本應停止使用的該洗浴會(huì )館長(cháng)期非法使用直至事故發(fā)生。
6.公安西青分局
按照轄區消防支隊和公安派出所管轄范圍的規定,公安西青分局李七莊派出所負責2013年、2014年轄區內盛世麗水洗浴會(huì )館日常消防監督檢查,直至2014年10月19日24時(shí),該洗浴會(huì )館劃歸新成立的公安西青分局梅江會(huì )展中心地區派出所管理,相應的日常消防監督檢查職責由公安西青分局梅江會(huì )展中心地區派出所負責。
公安西青分局李七莊派出所和梅江會(huì )展中心地區派出所未及時(shí)發(fā)現和查處該洗浴會(huì )館作為公眾聚集場(chǎng)所未經(jīng)消防安全檢查,擅自投入使用、營(yíng)業(yè)的行為;在治安檢查中未履行查驗該洗浴會(huì )館有無(wú)營(yíng)業(yè)許可證照的職責;致使本應停止使用及經(jīng)營(yíng)的該洗浴會(huì )館長(cháng)期非法使用、經(jīng)營(yíng)。
7.西青區市場(chǎng)和質(zhì)量監管局
未認真履行監督管理職責,對盛世麗水洗浴會(huì )館長(cháng)達兩年的無(wú)照經(jīng)營(yíng)行為未能及時(shí)發(fā)現和查處取締,致使應被責令停止相關(guān)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的該洗浴會(huì )館長(cháng)期非法經(jīng)營(yíng)直至事故發(fā)生。
8.西青區衛生局
未認真履行監督管理職責,對盛世麗水洗浴會(huì )館長(cháng)達兩年多時(shí)間內存在的未取得《衛生許可證》情況下擅自營(yíng)業(yè)的違法行為未能及時(shí)發(fā)現和查處,致使不得營(yíng)業(yè)的盛世麗水洗浴會(huì )館長(cháng)期非法經(jīng)營(yíng)直至事故發(fā)生。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)調查認定,盛世麗水洗浴會(huì )館“6?16”較大坍塌事故是一起較大生產(chǎn)安全責任事故。
四、對事故有關(guān)責任單位及人員的處理建議
(一)司法機關(guān)處理的有關(guān)責任人
1.楊某某,盛世麗水洗浴會(huì )館負責人,涉嫌重大責任事故罪,于2015年7月1日經(jīng)西青區人民檢察院批準由公安西青分局執行逮捕。
2.任某某,搭建彩鋼房和拆除承重墻的施工方負責人,涉嫌工程重大安全事故罪,于2015年6月29日被公安西青分局立案偵查并采取刑事拘留的強制措施(現上網(wǎng)追逃)。
(二)建議給予處分的責任人員
依據《中華人民共和國消防法》、《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》(國務(wù)院令第495號)、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》(監察部、國家安全監管總局第11號令)的有關(guān)規定,建議對下列人員予以處分:
1.秦某某,中共黨員,天津市友誼食品冷凍廠(chǎng)法定代表人,對事故的發(fā)生負有主要管理責任,建議給予其撤銷(xiāo)天津市友誼食品冷凍廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)職務(wù)處分。
2.方某某,中共黨員,2010年3月起負責西青區李七莊街建設管理辦公室全面工作,在建設行政監管上負有直接責任。建議給予其撤銷(xiāo)副主任科員職級處分,降為科員。
3.俞某,中共黨員,2011年7月起任西青區李七莊街辦事處副主任,分管街辦企業(yè),對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。建議給予其行政記過(guò)處分。
4.楊某某,中共黨員,2013年10月起任西青區李七莊街辦事處副主任,負責違章建設的巡控和拆違工作,在建設行政監管上負有主要領(lǐng)導責任。建議給予其行政記大過(guò)處分。
5.趙某某,中共黨員,2013年8月起任西青區城市管理綜合執法局四大隊負責人、副隊長(cháng),負責李七莊街城市管理綜合行政執法全面工作,對事故的發(fā)生在城市管理綜合行政執法監管上負有直接責任。建議給予其降級處分;
6.白某某,中共黨員,2011年6月調到西青區城市管理綜合執法局四大隊李七莊中隊,20l2年9月至2013年8月負責李七莊街城市管理綜合行政執法全面工作,對事故的發(fā)生在城市管理綜合行政執法監管上負有直接責任。建議給予其降級處分。
7.楊某,中共黨員,2013年12月任西青區城市管理綜合執法局第四大隊隊長(cháng),負責第四大隊全面工作,對事故的發(fā)生在城市管理綜合行政執法監管上負有主要領(lǐng)導責任。建議給予其行政記過(guò)處分。
8.趙某,中共黨員,2013年至今任西青區公安消防支隊防火監督處參謀,負責李七莊街消防工作,對事故的發(fā)生在消防安全監管上負有直接責任。建議給予其行政記過(guò)處分。
9.陳某,中共黨員,2012年7月任天津市公安消防總隊驗收處副處長(cháng),2014年6月起任西青區公安消防支隊防火監督處處長(cháng),負責防火處全面工作,對事故的發(fā)生在消防安全監管上負有主要領(lǐng)導責任。建議給予其行政警告處分。
(三)對相關(guān)責任人員和單位給予處理的其他建議
1.張某某,中共黨員,2011年7月起任西青區李七莊街道辦事處主任,對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。建議對其實(shí)施誡勉談話(huà)。
2.依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等有關(guān)法律法規的規定,由市安全監管局對天津市友誼食品冷凍廠(chǎng)處以70萬(wàn)元人民幣的行政處罰;對其法定代表人秦某某處以2014年度年收入40%的罰款,共計人民幣1.5715萬(wàn)元。
3.對于在事故調查中發(fā)現的西青區公安部門(mén)、市場(chǎng)和質(zhì)量監管部門(mén)、衛生部門(mén)工作中存在的問(wèn)題,責成公安西青分局、西青區市場(chǎng)和質(zhì)量監管局、西青區衛生局按照有關(guān)規定對有關(guān)責任人員予以處理,并將處理結果報市安全監管局備案。
4.責成西青區李七莊街道辦事處、西青區城市管理綜合執法局、公安西青消防支隊、分別向西青區人民政府作出深刻書(shū)面檢查。
5.責成西青區人民政府向天津市人民政府作出深刻書(shū)面檢查。
五、事故防范措施建議
(一)切實(shí)整改違法行為,嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。天津市友誼食品冷凍廠(chǎng)要嚴格履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》規定的法定職責,加強對自有房屋租賃的管理,全面排查承租的單位和個(gè)人是否具備安全生產(chǎn)條件及相應資質(zhì)、是否簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議或者在租賃合同中約定了各自的安全生產(chǎn)管理職責,強化對承租單位和個(gè)人生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)行為的監督檢查,切實(shí)消除各類(lèi)安全隱患,加強對廠(chǎng)區內承租單位和個(gè)人所從事的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)安全生產(chǎn)工作的統一協(xié)調管理,依法履行安全生產(chǎn)主體責任。
(二)強化對下屬生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全管理,認真履行屬地各項管理職責。西青區李七莊街道辦事處要深刻汲取事故教訓,加強對下屬生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)工作的監督檢查,積極督促其嚴格按照國家和我市安全生產(chǎn)工作要求,認真履行法定職責,切實(shí)做好各項安全管理工作,尤其是要督促其做好自有房屋對外租賃和生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項目外包過(guò)程中的統一協(xié)調管理工作。李七莊街道辦事處要嚴格履行屬地各項工作責任,消除監管的死角和盲區,街道辦事處各部門(mén)要各司其職、各負其責,加強檢查和巡查力度,對不具備安全生產(chǎn)條件、違法違規的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)建設行為,要堅決依法予以查處,自身不具備執法職能的部門(mén)要主動(dòng)向上級行業(yè)主管部門(mén)匯報相關(guān)情況,移交相關(guān)監督檢查資料,積極配合行業(yè)主管部門(mén)查處非法違法行為,采取有效措施切實(shí)消除非法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)建設行為。
(三)嚴厲打擊非法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)建設行為,有效遏制事故發(fā)生。西青區人民政府要痛定思痛,積極督促屬地政府、市場(chǎng)監管、衛生、公安、消防、規劃和城市綜合執法等單位認真履行工作職責,在全區范圍內集中開(kāi)展打擊非法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)建設行為的專(zhuān)項行動(dòng),區政府要高度重視、周密部署,各部門(mén)要密切配合、無(wú)縫對接,對非法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)建設行為的打擊要做到全覆蓋、零容忍、嚴執法、重實(shí)效。不但要嚴厲打擊新建建筑物的非法建設行為,對轄區內已建成的非法建筑物也應嚴厲打擊,特別是生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位和個(gè)人用于生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)的非法建筑物,繼續保持高壓態(tài)勢,該停產(chǎn)整頓的要堅決停產(chǎn)整頓,該關(guān)閉取締的要堅決關(guān)閉取締,并嚴厲追究責任,有效遏制事故的發(fā)生。