2013年12月23日13時(shí)52分許，燃氣公司呼叫中心接到群眾關(guān)于江陽(yáng)區摩爾商場(chǎng)大門(mén)外人行道有天然氣泄漏的報告。當日，該公司安排運行管理部江陽(yáng)區巡檢站(以下簡(jiǎn)稱(chēng)巡檢站)進(jìn)行現場(chǎng)核查，確定了該處的確存在天然氣泄漏現象。

　　23日22時(shí)30分許，巡檢站站長(cháng)李強在征得運行管理部經(jīng)理羅淋同意后，與巡檢站工作員童鑫關(guān)閉了位于童家路口DN100中壓供氣閥門(mén)，停止了對摩爾商場(chǎng)區域的供氣。

　　24日8時(shí)30分許，為檢測天然氣泄漏點(diǎn)情況，李強和童鑫打開(kāi)童家路口DN100中壓供氣閥門(mén)，采用打孔方式，發(fā)現摩爾商場(chǎng)大門(mén)外人行道上存在多處燃氣漏點(diǎn)。隨即組織土建工人對其中一處漏點(diǎn)開(kāi)挖查看，在開(kāi)挖出約1米中壓管道后發(fā)現管道銹蝕嚴重，漏點(diǎn)較多。在確認中壓管道泄漏情況后，李強和童鑫再次關(guān)閉了童家路口DN100中壓供氣閥門(mén)。

　　24日上午，李強向羅淋匯報了管道泄露情況，并征得羅淋同意全部更換摩爾商場(chǎng)大門(mén)外約80米的中壓管道，且考慮到24日“平安夜”摩爾商場(chǎng)人員較多，施工安全不能保障，決定于25日組織進(jìn)行搶維修作業(yè)。同日，運行管理部制定了《燃氣設施改造工程施工方案》和《停氣方案》，明確管道維修設計由運行管理部工程管理員艾勇負責;管道更換由運行管理部大山坪中壓維修站(以下簡(jiǎn)稱(chēng)維修站)實(shí)施;停、供氣作業(yè)由巡檢站負責;停氣時(shí)間為2013年12月23日22時(shí)30分至26日20時(shí)00分，供氣時(shí)間為27日6時(shí)30分。

　　25日8時(shí)許，燃氣公司委托的土建開(kāi)挖單位瀘州天星建筑有限公司現場(chǎng)施工負責人劉興正按照艾勇和李強的指示，組織工人對施工現場(chǎng)進(jìn)行打圍封閉和管溝開(kāi)挖工作。

　　26日11時(shí)許，管溝開(kāi)挖結束后，劉興正發(fā)現摩爾商場(chǎng)停車(chē)場(chǎng)出、入口端管道外徑不一致，隨即向李強匯報了該情況。李強在得知消息后，邀約維修站站長(cháng)李祖家一起到現場(chǎng)確認了管道情況，并表示停車(chē)場(chǎng)入口處管道可能加有套管，若內管為DN50，則就是須更換的中壓管道。

　　26日14時(shí)30分許，維修站站長(cháng)李祖家組織了4名維修人員到現場(chǎng)對中壓燃氣管道進(jìn)行更換、碰管施工。對李強確認的停車(chē)場(chǎng)入口處管道進(jìn)行切割，發(fā)現DN80管內確有DN50管，施工人員誤認為該管為中壓管道，隨即與新鋪設的中壓管道進(jìn)行了碰接。

　　26日22時(shí)許，維修站完成了中壓管道更換和碰管，用DN80管更換原DN50中壓管道80余米。童鑫電話(huà)請示已離開(kāi)現場(chǎng)的李強是否可以恢復供氣，并得到李強可以供氣的答復。

　　26日22時(shí)18分許，童鑫在民工趙永萬(wàn)的協(xié)助下開(kāi)啟童家路口DN100中壓供氣閥門(mén)。

　　26日22時(shí)26分許，摩爾商場(chǎng)負一層調整柜臺和貨物的員工發(fā)現熟食操作間有大量天然氣泄漏，立即組織緊急撤離。

　　26日22時(shí)50分許，擴散在商場(chǎng)負一樓頂部的天然氣達到爆炸極限，遇電器設備用電火源發(fā)生爆炸。爆炸波沖擊到商場(chǎng)外的人員和車(chē)輛。同時(shí)，爆炸引發(fā)摩爾商場(chǎng)負一層、一層、二層和市總工會(huì )文化宮負一層、負二層相繼著(zhù)火，引起燃燒。

　　(一)直接原因

　　瀘州華潤興瀘燃氣有限公司工人在維修摩爾商場(chǎng)大門(mén)外中壓管道時(shí)，錯將中壓管道與摩爾商場(chǎng)廢棄天然氣管道碰接。送氣過(guò)程中，天然氣從中壓管道通過(guò)廢棄天然氣管道進(jìn)入商場(chǎng)，在負一樓熟食操作間大量泄漏，并在商場(chǎng)內負一樓頂部擴散形成爆炸性混合氣體，達到爆炸極限，遇電器設備用電火源引發(fā)爆燃，進(jìn)而造成大面積燃燒。

　　(二)間接原因

　　1. 瀘州華潤興瀘燃氣有限公司未認真吸取青島“11.22”特別重大事故血的教訓，安全意識淡薄，安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)，隱患排查治理不徹底，搶(維)修現場(chǎng)安全管理混亂，維修作業(yè)中存在嚴重的違法違規行為。

　　(1)違規施工、違規送氣。施工作業(yè)人員未按《城鎮燃氣設施運行、維護和搶修安全技術(shù)規程》(CJJ51-2006)和施工方案要求，擅自減少管道溝槽開(kāi)挖深度;在未核對管道路由和相關(guān)地下管道的情況下，對管道進(jìn)行切割焊接，導致碰管錯誤;在碰管結束后，巡檢站人員未對地下管線(xiàn)和建筑物進(jìn)行全面檢查、檢漏的情況下，開(kāi)啟中壓管道供氣閥門(mén)，導致大量天然氣通過(guò)施焊管道進(jìn)入摩爾商場(chǎng)。

　　(2)維修作業(yè)現場(chǎng)安全監管缺失。在實(shí)施停氣搶修作業(yè)時(shí)，公司相關(guān)負責人未到現場(chǎng)進(jìn)行安全檢查和督導;負責現場(chǎng)維修作業(yè)的巡檢站負責人在恢復供氣作業(yè)時(shí)未在現場(chǎng);恢復供氣作業(yè)時(shí)，中壓管道供氣閥門(mén)無(wú)專(zhuān)人值守。

　　(3)安全培訓教育不到位。公司部分管理人員和相關(guān)部門(mén)負責人未按規定及時(shí)取得四川省《建設企事業(yè)單位專(zhuān)業(yè)管理人員崗位培訓合格證書(shū)》，技術(shù)、安全、運行、維護、搶修等關(guān)鍵崗位的操作人員部分未取得四川省建設崗位《職業(yè)資格證》;部分施工作業(yè)人員在上崗前未接受過(guò)全面的“三級”安全教育培訓，以致安全意識淡薄，基本技能缺乏;燃氣管道搶修作業(yè)前，安全技術(shù)交底流于形式，未按規定對管溝開(kāi)挖和安裝人員進(jìn)行安全技術(shù)交底，作業(yè)人員對燃氣管道埋設深度不了解，對本崗位存在的危險、有害因素認識不足;巡檢站人員應急處置能力不足，在發(fā)現燃氣泄露的情況下處置不當，未能及時(shí)關(guān)閉中壓管道供氣閥門(mén)，導致燃氣大量泄漏。

　　(4)安全管理制度不完善且落實(shí)不到位。企業(yè)未按照《城鎮燃氣管理條例》的規定，建立健全安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，無(wú)生產(chǎn)設施拆除和報廢管理制度，對燃氣設施搶維修破土作業(yè)、碰管前后檢查、供氣前檢漏和放散、驗收等作業(yè)規定不完善;在未對剛維修的管道進(jìn)行吹掃、檢漏、放散的情況下違規在夜間供氣;安全生產(chǎn)責任制和安全規章制度落實(shí)不到位，維修作業(yè)人員未嚴格落實(shí)“在有效地告知用戶(hù)情況下恢復供氣”和“夜間嚴禁恢復供氣”的規定。

　　(5)燃氣管道檔案資料管理不善。公司未健全燃氣設施運行、維護和搶修檔案資料，無(wú)童家路口經(jīng)摩爾商場(chǎng)至鐘鼓樓中壓管道的管理臺賬;施工作業(yè)前，運行管理部施工人員未能全面掌握摩爾商場(chǎng)內外燃氣設施類(lèi)型、數量及安裝位置等資料，導致管溝開(kāi)挖和管道碰接錯誤。

　　(6)燃氣使用安全宣傳不到位。公司制定的《燃氣安全使用宣傳單》中，無(wú)天然氣在泄漏的情況下用戶(hù)應在安全的地方及時(shí)有效切斷電源的內容告知。

　　2. 上級主管企業(yè)對燃氣公司的安全監督管理不到位。瀘州市興瀘投資集團有限公司對燃氣公司安全生產(chǎn)工作重視不夠，安全生產(chǎn)管理的監督檢查不到位;華潤燃氣(中國)投資有限公司對燃氣公司落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任指導和監督不力，開(kāi)展的安全生產(chǎn)大檢查和隱患排查不到位。導致燃氣公司安全生產(chǎn)的措施和要求不具體、不落實(shí)。

　　3. 瀘州摩爾商業(yè)有限公司安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位。公司安全生產(chǎn)應急預案風(fēng)險分析不足，預案編制不完善，無(wú)天然氣泄漏專(zhuān)項預案或處置方案,消防設施損壞部分未及時(shí)整改,發(fā)現天然氣泄漏后未有效及時(shí)關(guān)掉電源,商場(chǎng)委托管理的主要負責人(店長(cháng))、部分安全管理人員未取得安全資格證書(shū)。

　　4. 相關(guān)部門(mén)、屬地政府未有效履行安全生產(chǎn)監管職責。市住建局作為城鎮燃氣的行業(yè)主管部門(mén)，督促燃氣公司落實(shí)安全生產(chǎn)責任制、行業(yè)規范和操作規程不力;市國資委下屬的瀘州市興瀘投資集團有限公司作為瀘州華潤興瀘燃氣有限公司的主要出資人，督促燃氣公司層層落實(shí)安全生產(chǎn)責任和監督檢查不到位;江陽(yáng)區政府督促商務(wù)、安監、公安消防等部門(mén)對摩爾商場(chǎng)安全生產(chǎn)工作的指導、監管不到位;江陽(yáng)區商務(wù)局、安全監管局履行行業(yè)監管和綜合監管不到位。

圖為： 瀘州市中城商廈天然氣爆燃事故

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　　(三)事故性質(zhì)

　　調查認定，瀘州市江陽(yáng)區摩爾商場(chǎng)“12.26”較大天然氣爆燃事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

　　(一)立即對事故責任單位進(jìn)行安全生產(chǎn)大整治

　　由市住建、商務(wù)部門(mén)牽頭，屬地政府及其有關(guān)部門(mén)參加，分別向燃氣公司和摩爾商場(chǎng)派出安全工作督導組，負責指導督促企業(yè)開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查大整治。燃氣公司要重點(diǎn)檢查整治安全培訓教育流于形式、對用戶(hù)燃氣使用安全宣傳不到位、安全管理制度不完善、搶維修作業(yè)管理混亂、違章施工作業(yè)、作業(yè)現場(chǎng)安全監管缺失、作業(yè)人員應急處置能力弱和燃氣管道檔案資料不完善等問(wèn)題，要認真制定切實(shí)可行的整改方案，逐項進(jìn)行整改落實(shí)，并按要求及時(shí)取得《燃氣經(jīng)營(yíng)許可證》;摩爾商場(chǎng)要重點(diǎn)檢查整改企業(yè)負責人和安全管理人員不具備資質(zhì)、安全風(fēng)險分析評估不到位、安全生產(chǎn)應急預案不完善、消防設施設備維護檢修不落實(shí)等問(wèn)題，并要逐項整改落實(shí)到位。

　　(二)切實(shí)將安全生產(chǎn)工作責任和要求落實(shí)到一線(xiàn)操作層面

　　各級政府、各部門(mén)、各企業(yè)要深入學(xué)習領(lǐng)會(huì )習近平總書(shū)記、李克強總理關(guān)于安全生產(chǎn)工作的重要指示精神，深刻吸取這次事故的慘痛教訓，按照“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的要求，進(jìn)一步細化、明確安全生產(chǎn)責任體系，切實(shí)把安全生產(chǎn)責任落實(shí)到各級各部門(mén)和每個(gè)崗位，特別是落實(shí)到一線(xiàn)操作層面，堅決杜絕一線(xiàn)管理人員違章指揮、一線(xiàn)作業(yè)人員違章操作和違反勞動(dòng)紀律的行為發(fā)生。

　　(三)扎實(shí)組織開(kāi)展城鎮燃氣安全專(zhuān)項整治

　　全市城鎮燃氣經(jīng)營(yíng)和商業(yè)用氣企業(yè)要嚴格按照住建部《關(guān)于開(kāi)展油氣輸送管線(xiàn)等安全專(zhuān)項排查整治的緊急通知》(建辦質(zhì)電〔2013〕27號)的要求，按照“不打折扣、不留死角、不走過(guò)場(chǎng)”的要求，制定專(zhuān)項整治方案，對燃氣設施設備進(jìn)行一次大排查大整治，從規劃設計、管線(xiàn)質(zhì)量、規章制度、日常維護、搶維修作業(yè)、消防設施、應急管理、教育培訓、技術(shù)交底等方面，重點(diǎn)排查整治燃氣門(mén)站(儲配站)及調壓站周邊環(huán)境、消防與安全設施、儲氣設施、加臭裝置、管道閥門(mén)及儀表、工藝裝置、運行管理，燃氣管道設施管線(xiàn)運行、管道附件、泄漏檢測、埋壓圈占等內容，特別是建立健全和嚴格落實(shí)廢棄管道管理和恢復供氣管理制度，管道權屬單位要配合燃氣公司認真排查整改廢棄管理，切實(shí)整治消除隱患，堵塞安全管理漏洞。全市燃氣經(jīng)營(yíng)和商業(yè)用氣企業(yè)的專(zhuān)項整治工作結束后，按照“屬地監管”與“分級監管”相結合的原則，由住建部門(mén)牽頭，會(huì )同商務(wù)、國有資產(chǎn)管理等部門(mén)，按照“四個(gè)一律”的要求，逐個(gè)企業(yè)進(jìn)行檢查驗收，對存在的問(wèn)題依法予以處理。

　　(四)深入開(kāi)展“反省、落實(shí)、保安全”活動(dòng)

　　各級政府、各部門(mén)、各企業(yè)要按照市政府安委會(huì )《關(guān)于深入開(kāi)展“反省、落實(shí)、保安全”活動(dòng)的緊急通知》(瀘市安委〔2013〕45號)要求，按照《四川省各級人民政府及有關(guān)部門(mén)安全生產(chǎn)監督管理職責規定》，對照市、區(縣)政府及有關(guān)部門(mén)的安全生產(chǎn)監督管理職責規定和市政府安委會(huì )《關(guān)于進(jìn)一步中央和省屬駐瀘及市屬重點(diǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)管理責任的通知》(瀘市安委〔2014〕7號)要求，認真排查、深刻反省、切實(shí)整改安全生產(chǎn)工作不具體、不落實(shí)、不負責的問(wèn)題，落實(shí)安全生產(chǎn)“三早三卡”措施，做到早提醒、早警示、早糾錯。

　　(五)持續開(kāi)展安全生產(chǎn)綜合督查

　　各級政府、各有關(guān)部門(mén)要舉一反三，采取有力措施，堅決遏制全市近期生產(chǎn)安全事故多發(fā)頻發(fā)的勢頭，迅速扭轉安全生產(chǎn)形勢被動(dòng)局面。要持續開(kāi)展安全生產(chǎn)綜合督查，按照“全覆蓋、零容忍、嚴執法、重實(shí)效”的要求，采取“四不兩直”的方式，對全市的道路交通、煤礦、非煤礦山、石油天然氣管道、建設施工、消防、危險化學(xué)品、煙花爆竹、特種設備、校園、商場(chǎng)、賓館等行業(yè)和領(lǐng)域開(kāi)展安全生產(chǎn)綜合督查。對督查中發(fā)現的安全生產(chǎn)非法違法行為和重大安全隱患，要及時(shí)依法嚴肅處理和督促落實(shí)整改到位，確保實(shí)現安全生產(chǎn)。