? 一、基本情況
㈠事故發(fā)生單位基本情況
??? 鄧州市偉業(yè)電力設備有限公司基本情況：該公司位于鄧州市文渠鎮李洼村，于2014年7月9日在鄧州市工商局注冊成立，具備工商營(yíng)業(yè)執照、組織機構代碼證、稅務(wù)登記證，是一家生產(chǎn)LED、太陽(yáng)能節能變頻路燈的新建企業(yè)。法人代表宋漢偉，股東宋漢照，另有臨時(shí)工人4人，其中任慶龍、宋秋歌、翟榮銀等3人在事故中死亡 。該公司于2014年 5月開(kāi)工建設，并于2014年5月26日與河北順泰環(huán)保設備有限公司簽訂了煤氣發(fā)生爐的購銷(xiāo)和建安合同，合同約定由河北順泰環(huán)保設備有限公司負責提供設備和窯爐的基礎圖、窯爐所需材料明細、煤氣發(fā)生爐的制作、安裝、調試及司爐工技術(shù)培訓。事故發(fā)生時(shí)，河北順泰環(huán)保設備有限公司正對安裝的煤氣發(fā)生爐進(jìn)行運行調試。
(二)施工單位基本情況
??? 河北順泰環(huán)保設備有限公司基本情況：該公司位于河北趙縣新寨店工業(yè)園區，法人代表安紅旗，成立于2008年1月11日，經(jīng)營(yíng)范圍包括煤氣發(fā)生爐(臥式、立式)、鍍鋅鍋設計、加工、生產(chǎn)、銷(xiāo)售、安裝調試。該公司具備工商營(yíng)業(yè)執照、組織機構代碼證、稅務(wù)登記證；該公司派出負責鄧州市偉業(yè)電力設備有限公司煤氣發(fā)生爐安裝調試的技術(shù)員安及法在事故中死亡。
二、導致事故發(fā)生的間接原因
? 1.鋅錠熔煉爐點(diǎn)火地下室設計不合理，沒(méi)有設置通風(fēng)裝置，地面位置用鐵板焊接覆蓋，南北兩頭只留有1平方左右的人員點(diǎn)火出入口，造成該點(diǎn)火地下室成相對封閉狀態(tài)，存在隱患；煤氣末端放散管設置在工房?jì)?，放散管高?.5米，不符合安全要求，該放散管應設置在工房外，管口應高出工房頂1米以上。
?? 2. 鄧州市偉業(yè)電力有限公司生產(chǎn)車(chē)間沒(méi)有設置相應的安全警示標識，沒(méi)有制定相應的安全規章制度和安全操作規程，參加調試作業(yè)人員沒(méi)有進(jìn)行相應的安全培訓，拒不執行文渠鎮人民政府下達的安全隱患整改指令，沒(méi)有按規定落實(shí)新改擴建項目安全"三同時(shí)"要求。
?? 3. 河北順泰環(huán)保設備有限公司對外派人員安全培訓教育缺失，對外派施工作業(yè)沒(méi)有制定施工預案和操作規范，沒(méi)有外派施工預案。
?? 4.文渠鎮人民政府在鄧州市偉業(yè)電力有限公司生產(chǎn)線(xiàn)建設過(guò)程中，安全生產(chǎn)管理上存在薄弱環(huán)節。對發(fā)現并要求企業(yè)整改的安全隱患，在企業(yè)拒不整改的情況下，對發(fā)包給外地施工項目產(chǎn)生的安全隱患缺乏有效手段予以督促消除，并未向上級人民政府匯報和尋求相關(guān)部門(mén)的協(xié)助。
三、對有關(guān)責任人員和單位的處理建議
㈠建議司法機關(guān)處理人員
1.安及法(男，漢族，50歲，河北省趙縣人)河北順泰環(huán)保設備有限公司技術(shù)員，負責到鄧州市偉業(yè)電力設備有限公司調試安裝煤氣發(fā)生爐。在調試中違規作業(yè)，對事故發(fā)生負直接責任。事故發(fā)生后已經(jīng)死亡，建議責任不予追究；
2.宋漢偉(男，漢族，45歲，初中文化，鄧州市小楊營(yíng)鄉人)鄧州市偉業(yè)電力有限公司法人 ，負責企業(yè)全面工作。未能履行好企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，安全生產(chǎn)意識談薄，安全管理不到位，對事故發(fā)生負有重要責任。建議將其移交司法機關(guān)依法處理。目前，宋漢偉已被鄧州市公安機關(guān)羈押。
㈡ 建議給予行政紀律處分人員
1.呂善增(男，漢族，42歲，中共黨員，河南省鄧州市人)鄧州市文渠鎮安監辦主任，負責文渠鎮安監辦日常工作。對文渠鎮安全生產(chǎn)管理不到位，要求不嚴，對事故發(fā)生負有日常監管責任。建議給予其行政記大過(guò)處分。
2.楊志剛(男，漢族，38歲，中共黨員，河南省鄧州市人)鄧州市文渠鎮副鎮長(cháng)，負責工業(yè)和項目工作。對文渠鎮工業(yè)企業(yè)和新建項目安全生產(chǎn)工作重視不夠，工作不力，對事故發(fā)生負有直接領(lǐng)導責任。建議給予其行政記過(guò)處分。
㈢建議給予行政處罰的責任單位和責任人員
1.鄧州市偉業(yè)電力有限公司安全生產(chǎn)管理缺失，無(wú)安全生產(chǎn)培訓教育，無(wú)安全防護設施和裝備。依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規定，建議由鄧州市安全生產(chǎn)監督管理局給予相應行政處罰。
2. 河北順泰環(huán)保設備有限公司對外出異地作業(yè)安全管理不到位，安全操作規程不健全。建議由河北省石家莊市安全生產(chǎn)監督管理局給予相應行政處罰。
3.安紅旗(男，漢族，河北省趙縣人)河北順泰環(huán)保設備有限公司法人，負責企業(yè)全面工作。對企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不夠，對外派工作人員培訓、監督、管理不到位。建議由河北省石家市安全生產(chǎn)監督管理局給予相應的行政處罰。
4.宋漢照 ( 男，漢族，50歲，河南省鄧州市小楊營(yíng)鄉人)鄧州市偉業(yè)電力有限公司股東，負責技術(shù)工作 。對安全生產(chǎn)工作很不重視，忽視施工前安全檢查和作業(yè)過(guò)程的安全監管，對事故的發(fā)生負有重要責任。建議由鄧州市安全生產(chǎn)監督管理局給予相應行政處罰。
㈣ 其他建議
1.黃鑫(男，漢族，37歲，中共黨員，河南省鄧州市人)，鄧州市文渠鎮鎮長(cháng)，負責文渠鎮政府全面工作。對文渠鎮安全生產(chǎn)工作要求不夠嚴格，對發(fā)包項目安全督查不夠到位，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。建議鄧州市人民政府主要領(lǐng)導對其進(jìn)行誡勉談話(huà)。
2.建議責成文渠鎮黨委、政府向鄧州市人民政府寫(xiě)出深刻檢查。
四、整改防范措施建議
這起事故造成較大的人員死亡和經(jīng)濟損失，教育十分深刻，暴露出了企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)，從業(yè)人員安全意識淡薄，地方安全監管存在薄弱環(huán)節和漏洞等問(wèn)題。為加強安全生產(chǎn)工作，嚴防同類(lèi)事故再次發(fā)生，提出如下防范措施和整改意見(jiàn)：
㈠鄧州市偉業(yè)電力設備有限公司要深刻汲取事故教訓，高度重視安全生產(chǎn)工作，嚴格遵守安全生產(chǎn)各項法律法規，不斷完善安全生產(chǎn)各項規章制度，切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責任。河北順泰環(huán)保設備有限公司要加強對外派人員安全培訓教育，認真制定外派施工作業(yè)施工預案和操作規范，并進(jìn)行演練。
㈡文渠鎮黨委、政府要認真汲取這次事故教訓，深入查擺安全生產(chǎn)工作中存在的問(wèn)題，針對工作中的薄弱環(huán)節，積極采取有效措施予以整改。要按照“黨政同責、一崗雙責”的要求，不斷強化安全生產(chǎn)監管職責，全面推行安全生產(chǎn)“五級五覆蓋”工作，實(shí)現安全生產(chǎn)無(wú)縫化管理，及時(shí)消除各類(lèi)安全隱患，確保同類(lèi)事故不再發(fā)生。
㈢建議鄧州市各級各部門(mén)切實(shí)加強安全生產(chǎn)基層基礎工作，實(shí)現安全生產(chǎn)形勢不斷好轉。一是進(jìn)一步加大鄉鎮安全生產(chǎn)監管隊伍的建設力度，迅速改變鄉村安監力量薄弱的現狀；二是進(jìn)一步明確各相關(guān)職能部門(mén)的安全生產(chǎn)管理職責，對新改擴建項目要按照安全生產(chǎn)“三同時(shí)”要求嚴格把關(guān)，從源頭上防止和避免產(chǎn)生安全隱患；三是強化部門(mén)聯(lián)動(dòng)，綜合治理，及時(shí)排查和消除安全隱患，避免生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。
河南省鄧州市偉業(yè)電力設備有限公司
"3.16"煤氣泄漏事故調查組
鄧州市偉業(yè)電力設備有限公司“3.16”煤氣泄漏較大事故調查報告
2015年3月16日下午3時(shí)，鄧州市偉業(yè)電力設備有限公司發(fā)生一起煤氣泄漏事故，造成4人死亡，直接經(jīng)濟損失200萬(wàn)元。事故發(fā)生后，根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)相關(guān)規定，經(jīng)鄧州市人民政府同意，成立了由鄧州市安監局、監察局、公安局、總工會(huì )、檢察院及工信局組成的事故調查組，對該起事故進(jìn)行調查。事故調查組經(jīng)過(guò)現場(chǎng)勘查、專(zhuān)家鑒定和多方取證，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因和性質(zhì)。
一、基本情況 ㈠事故發(fā)生單位基本情況
鄧州市偉業(yè)電力設備有限公司基本情況：該公司位于鄧州市文渠鎮李洼村，于2014年7月9日在鄧州市工商局注冊成立，具備工商營(yíng)業(yè)執照、組織機構代碼證、稅務(wù)登記證，是一家生產(chǎn)LED、太陽(yáng)能節能變頻路燈的新建企業(yè)。法人代表宋漢偉，股東宋漢照，另有臨時(shí)工人4人，其中任慶龍、宋秋歌、翟榮銀等3人在事故中死亡 。該公司于2014年 5月開(kāi)工建設，并于2014年5月26日與河北順泰環(huán)保設備有限公司簽訂了煤氣發(fā)生爐的購銷(xiāo)和建安合同，合同約定由河北順泰環(huán)保設備有限公司負責提供設備和窯爐的基礎圖、窯爐所需材料明細、煤氣發(fā)生爐的制作、安裝、調試及司爐工技術(shù)培訓。事故發(fā)生時(shí)，河北順泰環(huán)保設備有限公司正對安裝的煤氣發(fā)生爐進(jìn)行運行調試。
(二)施工單位基情況況
河北順泰環(huán)保設備有限公司基本情況：該公司位于河北趙縣新寨店工業(yè)園區，法人代表安紅旗，成立于2008年1月11日，經(jīng)營(yíng)范圍包括煤氣發(fā)生爐(臥式、立式)、鍍鋅鍋設計、加工、生產(chǎn)、銷(xiāo)售、安裝調試。該公司具備工商營(yíng)業(yè)執照、組織機構代碼證、稅務(wù)登記證；該公司派出負責鄧州市偉業(yè)電力設備有限公司煤氣發(fā)生爐安裝調試的技術(shù)員安及法在事故中死亡。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2015年3月14日，河北順泰環(huán)保設備有限公司委派本公司技術(shù)員安及法到鄧州市偉業(yè)電力設備有限公司負責調試本公司安裝的煤氣發(fā)生爐。3月16日，安及法對煤氣發(fā)生爐進(jìn)行調試，上午9:00左右點(diǎn)燃煤氣發(fā)生爐，能正常運行。下午15:00左右，鄧州市偉業(yè)電力設備有限公司燒鍋爐的員工翟榮銀找安及法師傅，并問(wèn)正在工房施工上瓦的人員張繼改（工房建設尚未完工，當時(shí)正在上瓦），看到安師傅沒(méi)有，張繼改回答沒(méi)有看見(jiàn)。15分鐘左右，張繼改沒(méi)有發(fā)現安及發(fā)和翟榮銀出來(lái)，就問(wèn)正在上瓦的任慶龍、宋秋閣，任慶龍讓張繼改上樓上找找看。這時(shí)，偉業(yè)電力設備有限公司炊事員任秀榮發(fā)現車(chē)間冒煙，就喊正在上瓦的任慶龍、宋秋閣下來(lái)看看。任慶龍下來(lái)看到安及法、翟榮銀躺在鋅錠熔煉爐點(diǎn)火地下室南面進(jìn)口地下，就直接下到地下室，當時(shí)就暈倒在地下室樓梯口。宋秋閣立即到辦公室拿毛巾沾上水掩住口鼻，拿著(zhù)繩子下到地下室，將繩子捆在任慶龍身上，此時(shí)，宋秋閣也暈倒在地下室。這時(shí)，趕回來(lái)的鄧州市偉業(yè)電力設備有限公司法人代表宋漢偉憋住氣，用濕毛巾掩住口鼻，在其他群眾的幫助下把四人從地下室拉上來(lái)。當時(shí)，四人均臉色蒼白，昏迷不醒。李洼村村醫對四人分別進(jìn)行現場(chǎng)人工呼吸搶救，現場(chǎng)人員撥打了120電話(huà)。下午17:00左右，4輛救護車(chē)先后到達現場(chǎng)，把昏迷的四人分別送到鄧州市中心醫院和鄧州市人民醫院進(jìn)行搶救，經(jīng)醫院搶救無(wú)效，當晚19時(shí)、20時(shí)左右四人先后死亡。事故發(fā)生前鄧州市偉業(yè)電力設備有限公司未在廠(chǎng)區及車(chē)間內設置必要的安全生產(chǎn)警示標志和安全生產(chǎn)標語(yǔ)，地下通道內也未安裝任何有毒有害氣體泄漏報警裝置和其他安全設施，安裝調試前也未安排專(zhuān)門(mén)安全管理人員負責現場(chǎng)安全監管。
㈡應急救援情況
事故發(fā)生后，鄧州市文渠鎮李洼村干部迅速把情況反映到文渠鎮人民政府，并撥打110和120。文渠鎮黨委書(shū)記和鎮長(cháng)接報后，立即趕赴現場(chǎng)組織開(kāi)展營(yíng)救和現場(chǎng)應急處置工作，并向鄧州市人民政府和安監部門(mén)報告事故情況。鄧州市委、市人民政府當即于下午19:00召開(kāi)"3.16"事故緊急會(huì )議，市長(cháng)羅巖濤安排部署人員搶救、善后處置、事故調查等工作。鄧州市安監局下午17:50接報后立即向河南省安監局信息中心報告，并安排局分管領(lǐng)導帶隊趕赴現場(chǎng)初步調查事故情況，同時(shí)協(xié)同公安部門(mén)、文渠鎮人民政府處置事故現場(chǎng)。
三、事故發(fā)生原因
㈠直接原因
設備調試運行時(shí)，地下室設置的水封除塵鐵槽水位較低，沒(méi)有能夠浸沒(méi)煤氣輸送除塵管口（現場(chǎng)測量煤氣輸送除塵管口高于水封除塵鐵槽水位2.5厘米），造成煤氣發(fā)生爐產(chǎn)生的煤氣大量從煤氣輸送除塵管口泄漏，致使鋅錠熔煉爐點(diǎn)火地下室煤氣濃度迅速增大，現場(chǎng)調試人員及其他施工人員進(jìn)入地下室檢查和營(yíng)救時(shí)相繼中毒。河北順泰環(huán)保設備有限公司員工安及法在設備安裝調試時(shí)不認真檢查，嚴重違規冒險作業(yè)，致使點(diǎn)火地下室水封除塵鐵槽水位較低的隱患存在；同時(shí)由于施救盲目，措施不足，擴大了事故死亡人員，造成此次死亡事故。
㈡間接原因
1.鋅錠熔煉爐點(diǎn)火地下室設計不合理，沒(méi)有設置通風(fēng)裝置，地面位置用鐵板焊接覆蓋，南北兩頭只留有1平方左右的人員點(diǎn)火出入口，造成該點(diǎn)火地下室成相對封閉狀態(tài)，存在隱患；煤氣末端放散管設置在工房?jì)?，放散管高?.5米，不符合安全要求，該放散管應設置在工房外，管口應高出工房頂1米以上。
2. 鄧州市偉業(yè)電力有限公司生產(chǎn)車(chē)間沒(méi)有設置相應的安全警示標識，沒(méi)有制定相應的安全規章制度和安全操作規程，參加調試作業(yè)人員沒(méi)有進(jìn)行相應的安全培訓，拒不執行文渠鎮人民政府下達的安全隱患整改指令，沒(méi)有按規定落實(shí)新改擴建項目安全"三同時(shí)"要求。
3. 河北順泰環(huán)保設備有限公司對外派人員安全培訓教育缺失，對外派施工作業(yè)沒(méi)有制定施工預案和操作規范，沒(méi)有外派施工預案。
4.文渠鎮人民政府在鄧州市偉業(yè)電力有限公司生產(chǎn)線(xiàn)建設過(guò)程中，安全生產(chǎn)管理上存在薄弱環(huán)節。對發(fā)現并要求企業(yè)整改的安全隱患，在企業(yè)拒不整改的情況下，對發(fā)包給外地施工項目產(chǎn)生的安全隱患缺乏有效手段予以督促消除，并未向上級人民政府匯報和尋求相關(guān)部門(mén)的協(xié)助。
四、事故性質(zhì)
經(jīng)調查認定，該起事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。
五、對有關(guān)責任人員和單位的處理建議
㈠建議司法機關(guān)處理人員
1.安及法(男，漢族，50歲，河北省趙縣人)河北順泰環(huán)保設備有限公司技術(shù)員，負責到鄧州市偉業(yè)電力設備有限公司調試安裝煤氣發(fā)生爐。在調試中違規作業(yè)，對事故發(fā)生負直接責任。事故發(fā)生后已經(jīng)死亡，建議責任不予追究；
2.宋漢偉(男，漢族，45歲，初中文化，鄧州市小楊營(yíng)鄉人)鄧州市偉業(yè)電力有限公司法人 ，負責企業(yè)全面工作。未能履行好企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，安全生產(chǎn)意識談薄，安全管理不到位，對事故發(fā)生負有重要責任。建議將其移交司法機關(guān)依法處理。目前，宋漢偉已被鄧州市公安機關(guān)羈押。
㈡ 建議給予行政紀律處分人員
1.呂善增(男，漢族，42歲，中共黨員，河南省鄧州市人)鄧州市文渠鎮安監辦主任，負責文渠鎮安監辦日常工作。對文渠鎮安全生產(chǎn)管理不到位，要求不嚴，對事故發(fā)生負有日常監管責任。建議給予其行政記大過(guò)處分。
2.楊志剛(男，漢族，38歲，中共黨員，河南省鄧州市人)鄧州市文渠鎮副鎮長(cháng)，負責工業(yè)和項目工作。對文渠鎮工業(yè)企業(yè)和新建項目安全生產(chǎn)工作重視不夠，工作不力，對事故發(fā)生負有直接領(lǐng)導責任。建議給予其行政記過(guò)處分。
㈢建議給予行政處罰的責任單位和責任人員
1.鄧州市偉業(yè)電力有限公司安全生產(chǎn)管理缺失，無(wú)安全生產(chǎn)培訓教育，無(wú)安全防護設施和裝備。依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規定，建議由鄧州市安全生產(chǎn)監督管理局給予相應行政處罰。
2. 河北順泰環(huán)保設備有限公司對外出異地作業(yè)安全管理不到位，安全操作規程不健全。建議由河北省石家莊市安全生產(chǎn)監督管理局給予相應行政處罰。
3.安紅旗(男，漢族，河北省趙縣人)河北順泰環(huán)保設備有限公司法人，負責企業(yè)全面工作。對企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不夠，對外派工作人員培訓、監督、管理不到位。建議由河北省石家市安全生產(chǎn)監督管理局給予相應的行政處罰。
4.宋漢照 ( 男，漢族，50歲，河南省鄧州市小楊營(yíng)鄉人)鄧州市偉業(yè)電力有限公司股東，負責技術(shù)工作 。對安全生產(chǎn)工作很不重視，忽視施工前安全檢查和作業(yè)過(guò)程的安全監管，對事故的發(fā)生負有重要責任。建議由鄧州市安全生產(chǎn)監督管理局給予相應行政處罰。㈣ 其他建議
1.黃鑫(男，漢族，37歲，中共黨員，河南省鄧州市人)，鄧州市文渠鎮鎮長(cháng)，負責文渠鎮政府全面工作。對文渠鎮安全生產(chǎn)工作要求不夠嚴格，對發(fā)包項目安全督查不夠到位，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。建議鄧州市人民政府主要領(lǐng)導對其進(jìn)行誡勉談話(huà)。
2.建議責成文渠鎮黨委、政府向鄧州市人民政府寫(xiě)出深刻檢查。
六、整改防范措施建議
這起事故造成較大的人員死亡和經(jīng)濟損失，教育十分深刻，暴露出了企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)，從業(yè)人員安全意識淡薄，地方安全監管存在薄弱環(huán)節和漏洞等問(wèn)題。為加強安全生產(chǎn)工作，嚴防同類(lèi)事故再次發(fā)生，提出如下防范措施和整改意見(jiàn)：
㈠鄧州市偉業(yè)電力設備有限公司要深刻汲取事故教訓，高度重視安全生產(chǎn)工作，嚴格遵守安全生產(chǎn)各項法律法規，不斷完善安全生產(chǎn)各項規章制度，切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責任。河北順泰環(huán)保設備有限公司要加強對外派人員安全培訓教育，認真制定外派施工作業(yè)施工預案和操作規范，并進(jìn)行演練。
㈡文渠鎮黨委、政府要認真汲取這次事故教訓，深入查擺安全生產(chǎn)工作中存在的問(wèn)題，針對工作中的薄弱環(huán)節，積極采取有效措施予以整改。要按照“黨政同責、一崗雙責”的要求，不斷強化安全生產(chǎn)監管職責，全面推行安全生產(chǎn)“五級五覆蓋”工作，實(shí)現安全生產(chǎn)無(wú)縫化管理，及時(shí)消除各類(lèi)安全隱患，確保同類(lèi)事故不再發(fā)生。
㈢建議鄧州市各級各部門(mén)切實(shí)加強安全生產(chǎn)基層基礎工作，實(shí)現安全生產(chǎn)形勢不斷好轉。一是進(jìn)一步加大鄉鎮安全生產(chǎn)監管隊伍的建設力度，迅速改變鄉村安監力量薄弱的現狀；二是進(jìn)一步明確各相關(guān)職能部門(mén)的安全生產(chǎn)管理職責，對新改擴建項目要按照安全生產(chǎn)“三同時(shí)”要求嚴格把關(guān)，從源頭上防止和避免產(chǎn)生安全隱患；三是強化部門(mén)聯(lián)動(dòng)，綜合治理，及時(shí)排查和消除安全隱患，避免生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。
?