2016年9月28日12時(shí)30分，遼源礦業(yè)（集團）有限責任公司梅河煤礦四井11101-2備用采煤工作面下出口發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失65萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，依據《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》和《煤礦安全監察條例》等有關(guān)規定，成立了由吉林煤礦安全監察局遼源監察分局正處級監察專(zhuān)員、副局長(cháng)王炎君任組長(cháng)、梅河口市安全生產(chǎn)監督管理局、梅河口市工信局（行業(yè)管理部門(mén)）、梅河口市監察局、梅河口市總工會(huì )、梅河口市公安局等部門(mén)人員參加的遼源礦業(yè)（集團）有限責任公司梅河煤礦四井“9.28”機械傷害事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組），并邀請了梅河口市人民檢察院派員參加。

事故調查組經(jīng)過(guò)現場(chǎng)勘察、調查取證、收集相關(guān)資料和技術(shù)分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故單位及有關(guān)責任人員的處理建議和事故防范措施建議?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、事故單位概況

（一）事故礦井概況

1.梅河煤礦基本情況

梅河煤礦隸屬遼源礦業(yè)（集團）有限責任公司，地處梅河口市紅梅鎮境內。該礦始建于1966年，共有六對井口，核定能力397萬(wàn)噸/年?，F有二、四井共兩對井口，核定能力為142萬(wàn)噸/年。

2.梅河煤礦四井基本情況

遼源礦業(yè)（集團）有限責任公司梅河煤礦四井，位于梅河口市紅梅鎮，隸屬于梅河煤礦，四井距礦本部5km，礦區鐵路專(zhuān)用線(xiàn)與沈吉線(xiàn)黑山頭火車(chē)站相連，距梅河口市火車(chē)站15km。

梅河煤礦四井屬于國有重點(diǎn)，礦井于1974年1月建井，1979年10月1日移交生產(chǎn)，原設計生產(chǎn)能力為21萬(wàn)噸/年，后經(jīng)采煤方法、運輸系統、通風(fēng)系統改造，2016年礦井核定生產(chǎn)能力為50萬(wàn)噸/年。礦井開(kāi)拓方式為片盤(pán)斜井，兩條斜井入風(fēng)，一條立井回風(fēng)；主要生產(chǎn)水平布置在-300m水平；11101采區為下山開(kāi)采，布置11101-1采煤工作面和11101-2備用采煤工作面，11101-1采煤工作面開(kāi)采走向剩余55m，工作面長(cháng)度34.5m；11101-2備用采煤工作面走向長(cháng)度155m，工作面長(cháng)度26.5m。

礦井持有采礦許可證、安全生產(chǎn)許可證、礦長(cháng)安全資格證及工商營(yíng)業(yè)執照，均在有效期內?，F有職工704人，下設通風(fēng)、采煤、掘進(jìn)、機電、運輸、巷修等段隊，安全管理機構健全。

（二）

事故地點(diǎn)概況

發(fā)生事故的地點(diǎn)為-348m水平11101-2備用采煤工作面下出口處，該處巷道寬度3.8m、高度3.0m，采用錨網(wǎng)、錨索及U型鋼棚聯(lián)合支護。該工作面尚未安裝綜采設備，正在安裝端頭支護，端頭支護由四部邁步支架組成，現已安裝三部。其中遠離工作面左側的邁步支架已接頂，支架上部由兩根鋼絲繩扣栓在U型鋼棚上，支架與巷道幫之間，緊靠巷道堆放了一摞0.65m高的刮板輸送機機槽。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、搶救過(guò)程及善后處理情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2016年9月28日白班，梅河煤礦機電總廠(chǎng)當班安裝邁步支架共出勤14人，副廠(chǎng)長(cháng)王成組織召開(kāi)班前會(huì )，并布置工作任務(wù)，其主要工作是去梅河煤礦四井11101-2備用采煤工作面下出口處安裝邁步支架。開(kāi)完班前會(huì )后，工人在王成帶領(lǐng)下，一同坐班車(chē)從機電總廠(chǎng)去梅河煤礦四井。

大約9時(shí)30分到達工作面下出口后，在井下現場(chǎng)共分兩組作業(yè)，其中一組由班長(cháng)范秀峰負責，帶領(lǐng)姜海濤、白俊杰、王剛、魏振博等四人，副廠(chǎng)長(cháng)王成監督這組人員作業(yè)；另一組由班長(cháng)李延海負責，帶領(lǐng)其余六人作業(yè)，車(chē)間主任劉景春監督這組人員作業(yè)。范秀峰帶領(lǐng)四名工人在工作面運輸順槽遠離工作面的一側（外側）作業(yè)，李延海帶領(lǐng)張井軍等六名工人在運輸順槽靠近工作面的一側（里側）作業(yè)。范秀峰等人先安裝邁步支架底座，之后組裝液壓柱。做完這些工作后，副廠(chǎng)長(cháng)王成帶領(lǐng)五名作業(yè)人員開(kāi)始吊裝外側邁步支架的頂梁。12時(shí)多，王成先將在現場(chǎng)指揮的帶班礦長(cháng)盛有財等人喊出作業(yè)區域內，然后分成兩組吊裝頂梁。范秀峰、白俊杰和姜海濤一組，王成、魏振博和王剛一組，先在頂梁兩端分別綁上鋼絲繩扣，然后使用起重機（手拉葫蘆）起吊頂梁，當頂梁靠近工作面的一端吊過(guò)液壓柱的高度時(shí)，頂梁突然擺動(dòng)，將站在巷道一側堆放的刮板輸送機機槽上的張井軍碰傷。

(二)事故搶救過(guò)程

事故發(fā)生后，王成立即過(guò)去察看，招呼張井軍，張井軍沒(méi)有說(shuō)話(huà)。王成讓邵偉和高元忠攙扶張井軍到旁邊坐下，這時(shí)，在附近的帶班礦長(cháng)盛有財看到這一情況后，立即向礦調度室匯報，并安排工人用錨桿、金屬網(wǎng)做成擔架，將張井軍抬上人車(chē)運至地面，送往梅河口市中心醫院，經(jīng)搶救無(wú)效，于9月28日16時(shí)20分死亡。

（三）事故善后處理情況

事故發(fā)生后，遼源礦業(yè)（集團）有限責任公司梅河煤礦將事故情況通知遇難者家屬，并按照有關(guān)規定積極開(kāi)展善后處理工作，善后處理工作已經(jīng)結束。

三、事故原因

（一）直接原因

作業(yè)人員在采煤工作面下出口安裝邁步支架，起吊頂梁過(guò)程中，頂梁傾斜、擺動(dòng)，將違章進(jìn)入作業(yè)區域的張井軍撞傷致死。

（二）間接原因

1.現場(chǎng)安全管理混亂，監督不嚴格。一是未嚴格按照《四井11101區2層安裝邁步支架安全措施》的要求，在安裝邁步支架過(guò)程中，設專(zhuān)人進(jìn)行警戒，專(zhuān)人觀(guān)察支架的狀態(tài)；二是作業(yè)人員未按措施要求，違章進(jìn)入作業(yè)危險區域內；三是現場(chǎng)工作指揮不力，未充分發(fā)揮班組作用，管理責任落實(shí)不明確；四是現場(chǎng)領(lǐng)導干部監督檢查不力，帶班井長(cháng)、帶班礦長(cháng)均在現場(chǎng)，未發(fā)揮帶班作用；五是作業(yè)現場(chǎng)分兩組平行作業(yè)，責任分工不明確，安全管理不到位。

2.安全培訓、教育工作不到位。一是機電總廠(chǎng)工人到礦井作業(yè)，業(yè)務(wù)保安培訓、教育不夠，安裝邁步支架的工人由多個(gè)車(chē)間人員組成，部分人員安全業(yè)務(wù)知識和現場(chǎng)工作經(jīng)驗匱乏；二是礦井對機電總廠(chǎng)工人的安全培訓、教育也不夠，致使職工安全意識淡薄，安全思想不牢；事故發(fā)生前，作業(yè)人員違章進(jìn)入作業(yè)危險區域內，沒(méi)有人發(fā)現并制止，未做到自我保安和相互保安。

四、事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定這是一起責任事故。

五、事故類(lèi)別

其他事故。

六、對事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議

（一）對事故有關(guān)責任人員的處理建議

1.張井軍，群眾，遼源礦業(yè)（集團）有限責任公司梅河煤礦機電總廠(chǎng)工人。違章進(jìn)入起吊邁步支架的作業(yè)區域內，對這起事故負有直接責任，因在事故中死亡，免于追究。

2.范秀峰，群眾，遼源礦業(yè)（集團）有限責任公司梅河煤礦機電總廠(chǎng)班長(cháng)。未嚴格按規程措施要求進(jìn)行現場(chǎng)管理，對這起事故負有重要責任，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項的規定，建議給予警告、并處罰款三千元的行政處罰。

3.王成，中共黨員，遼源礦業(yè)（集團）有限責任公司梅河煤礦機電總廠(chǎng)副廠(chǎng)長(cháng)，當班帶班領(lǐng)導。未嚴格按規程措施要求進(jìn)行現場(chǎng)管理，現場(chǎng)指揮不力，對這起事故負有重要責任，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項的規定，建議給予警告、并處罰款五千元的行政處罰。

4.杜景發(fā)，中共黨員，遼源礦業(yè)（集團）有限責任公司梅河煤礦四井安全井長(cháng)，當班井帶班領(lǐng)導?，F場(chǎng)安全監督檢查不到位，對這起事故負有重要責任，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項的規定，建議給予警告、并處罰款三千元的行政處罰。

5.盛有財，中共黨員，遼源礦業(yè)（集團）有限責任公司梅河煤礦開(kāi)拓掘進(jìn)副礦長(cháng)，事故當班礦帶班領(lǐng)導?，F場(chǎng)監督管理工作不到位，對這起事故負有重要責任，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項的規定，建議給予警告、并處罰款三千元的行政處罰。

6.馬德斌，中共黨員，遼源礦業(yè)（集團）有限責任公司梅河煤礦機電總廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)，負責機電總廠(chǎng)的全面工作，是安全生產(chǎn)第一責任者。安全教育工作不到位,對這起事故負有重要責任，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項的規定，建議給予警告、并處罰款三千元的行政處罰。

7.段俊杰，中共黨員，遼源礦業(yè)（集團）有限責任公司梅河煤礦機電副礦長(cháng)，分管機電總廠(chǎng)工作。業(yè)務(wù)保安培訓、教育工作不到位，安全管理工作不到位，對這起事故負有重要責任，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項的規定，建議給予警告、并處罰款二千元的行政處罰。

8.韓玉紅，中共黨員，遼源礦業(yè)（集團）有限責任公司梅河煤礦安全副礦長(cháng)，分管全礦的“一通三防”和安全培訓教育工作，安全教育工作不到位，安全管理工作不到位，對這起事故負有重要責任，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項的規定，建議給予警告、并處罰款二千元的行政處罰。

建議參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違紀行為適用《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》若干問(wèn)題的解釋》和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》對上述黨員干部中存在違紀行為的給予黨政紀處分。

（二）對事故責任單位實(shí)施行政處罰的建議

遼源礦業(yè)（集團）有限責任公司梅河煤礦，在安裝邁步支架過(guò)程中，安全管理工作不到位，安全教育工作不到位，致使發(fā)生事故。依據《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規定（試行）》第十四條的規定，建議罰款35萬(wàn)元。

七、事故防范措施建議

1.嚴格安全技術(shù)措施的編制、審批和貫徹落實(shí)工作，對安全措施要嚴格執行，確保每項措施落實(shí)到位，保證作業(yè)人員的安全。

2.在特殊危險作業(yè)過(guò)程中，要設專(zhuān)人警戒，防止無(wú)關(guān)人員進(jìn)入作業(yè)現場(chǎng)，現場(chǎng)管理人員也要認真觀(guān)察現場(chǎng)人員作業(yè)狀態(tài)，發(fā)現有人進(jìn)入作業(yè)現場(chǎng)時(shí)及時(shí)制止或停止作業(yè)。

3.要充分發(fā)揮管理人員的現場(chǎng)管理作用，尤其是要落實(shí)班組長(cháng)的現場(chǎng)管理責任，充分發(fā)揮風(fēng)險識別和風(fēng)險預控能力。

4.帶班領(lǐng)導加強安全管理工作力度，要認真檢查各環(huán)節、各地點(diǎn)、各崗位的安全狀況，尤其是隱蔽致災因素，發(fā)現安全生產(chǎn)隱患，要及時(shí)采取有效措施，及時(shí)消除；加強帶班領(lǐng)導的作業(yè)現場(chǎng)隱患排查治理工作力度，使其真正發(fā)揮帶班作用。

5.兩個(gè)以上單位在同一區域內作業(yè)時(shí)，必須明確安全責任，由上一級領(lǐng)導負責協(xié)調好安全生產(chǎn)各環(huán)節的工作。

6.加強對職工的安全教育和培訓，特別是職工的業(yè)務(wù)培訓，保證職工掌握從事行業(yè)的業(yè)務(wù)技能和