吉林省宇光營(yíng)城礦業(yè)有限公司“5?12”事故調查報告

2016年5月12日10時(shí)，吉林省宇光營(yíng)城礦業(yè)有限公司（礦井）-610m水平十小川回風(fēng)石門(mén)發(fā)生一起乳化液泵高壓膠管接頭崩開(kāi)事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失92.35萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，依據《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》和《煤礦安全監察條例》等有關(guān)規定，成立了由吉林煤礦安全監察局遼源監察分局正處級監察專(zhuān)員、副局長(cháng)王炎君任組長(cháng)、九臺區安全生產(chǎn)監督管理局、九臺區監察局、九臺區總工會(huì )、九臺區公安局等部門(mén)人員參加的吉林省宇光營(yíng)城礦業(yè)有限公司“5?12”事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組），并邀請了九臺區人民檢察院派員參加。

事故調查組經(jīng)過(guò)現場(chǎng)勘察、調查取證、收集相關(guān)資料和技術(shù)分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故單位及有關(guān)責任人員的處理建議和事故防范措施建議?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、事故單位概況

（一）事故礦井概況

吉林省宇光營(yíng)城礦業(yè)有限公司位于九臺區營(yíng)城街道辦事處，吉長(cháng)兩市之間，距九臺區火車(chē)站2.4公里。

吉林省宇光營(yíng)城礦業(yè)有限公司原為吉林省營(yíng)城煤礦，于1976年建設，1989年投產(chǎn)，設計生產(chǎn)能力為75萬(wàn)噸/年，2003年破產(chǎn)改制重組，現核定生產(chǎn)能力為100萬(wàn)噸/年。礦井開(kāi)拓方式為兩立兩斜；通風(fēng)方式為中央邊界抽出式，兩條立井入風(fēng)，兩條斜井回風(fēng)；主運輸水平為-610m水平，通過(guò)-610m水平布置上下山開(kāi)拓；布置七、八兩個(gè)采區，七采區布置一個(gè)綜采工作面即：7307綜采工作面，其走向長(cháng)度400m，工作面長(cháng)度80—150m，該工作面采空區防滅火主要采取注鹵水和泡沫等措施。八采區布置三個(gè)掘進(jìn)工作面。

礦井持有采礦許可證、安全生產(chǎn)許可證、礦長(cháng)安全資格證及工商營(yíng)業(yè)執照，均在有效期內?，F有職工1577人，下設生產(chǎn)、技術(shù)、安監、通風(fēng)、采煤、掘進(jìn)、機電、運輸、巷修、防突等科隊，安全管理機構健全。

（二）事故地點(diǎn)概況

發(fā)生事故的地點(diǎn)為-610m水平七采區十小川乳化液泵站處，該處巷道寬度3.8m、高度3.0m，錨噴支護，乳化液泵距離巷道入口0.6m、距離巷道幫0.5m。該泵自5月7日二班開(kāi)始向七采區7307工作面采空區注鹵水，5月11日防突隊作業(yè)人員向隊長(cháng)尹茂林、副隊長(cháng)杜金匯報，乳化液泵沒(méi)有壓力，5月12日沒(méi)有灌注鹵水。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、搶救過(guò)程及善后處理情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2016年5月12日白班，防突隊當班出勤13人，隊長(cháng)尹茂林組織召開(kāi)班前會(huì )，并布置工作任務(wù)。井下共分四組作業(yè)，其中一組由副隊長(cháng)杜金負責，帶領(lǐng)周軍、李存幀、杜金香、張隨有四人到井下往七采區回風(fēng)順槽搬運鉆機。

7時(shí)30分周軍等四人入井，約8時(shí)到了-610m水平十小川，約9時(shí)許在第十一小川找到了鉆機，但由于鉆機被重車(chē)夾在當中，不能運往七采區，于是，四個(gè)人又返回十小川。途中，李存幀、杜金香、張隨有先后去7307工作面回風(fēng)順槽接管路，周軍一人在十小川休息。約10時(shí)許，副隊長(cháng)杜金招呼周軍去試泵。杜金在前面先去啟動(dòng)乳化液泵，周軍跟在后面，他看見(jiàn)杜金啟動(dòng)完乳化液泵之后就往泵的方向走了。當周軍走到裝鹵水的水箱位置時(shí)，聽(tīng)到“砰”的一聲，看見(jiàn)杜金突然倒在乳化液泵旁，周軍過(guò)去看到杜金腹部受傷，乳化液泵的高壓膠管彈了出來(lái)，他立即跑到開(kāi)關(guān)處停止了乳化液泵。

(二)事故搶救過(guò)程

事故發(fā)生后，周軍急忙去采區找人，在去往七采區的鐵梯處見(jiàn)到隊長(cháng)尹茂林，周軍告訴尹茂林，杜金被高壓膠管打傷了，接著(zhù)兩人一起趕到事故地點(diǎn)查看情況。然后，尹茂林用開(kāi)關(guān)旁邊的電話(huà)向調度室進(jìn)行匯報，說(shuō)井下傷人了，趕緊派一輛人車(chē)。隨后尹茂林又招呼在回風(fēng)順槽作業(yè)的張隨有，三人一起將杜金抬到人車(chē)運至地面。在地面等待的救護車(chē)將杜金送到九臺區人民醫院，經(jīng)搶救無(wú)效，于5月12日11時(shí)15分死亡。

（三）事故善后處理情況

事故發(fā)生后，吉林省宇光營(yíng)城礦業(yè)有限公司將事故情況通知遇難者家屬，并按照有關(guān)規定積極開(kāi)展善后處理工作，善后處理工作已經(jīng)結束。

三、事故原因

（一）直接原因

試泵人員在試泵過(guò)程中，由于泵內液體壓力增高，高壓出口插座的U型卡槽磨損嚴重，導致U型卡失效，高壓膠管彈出，將試泵人員打傷致死。

（二）間接原因

1、機電設備定期檢修維護工作不力，致使對高壓膠管接頭處的插座、U型卡長(cháng)時(shí)間磨損嚴重未能及時(shí)發(fā)現和處理，埋下了事故隱患；

2、安全技術(shù)措施針對性不強。措施中沒(méi)有明確乳化液泵的使用和管理，對使用高壓乳化液泵防火注鹵水潛在的隱蔽危險因素認識不夠；

3、安全管理工作不到位。一是作業(yè)人員違反操作規程，沒(méi)有經(jīng)過(guò)培訓并取得乳化液泵司機證，擅自開(kāi)啟乳化液泵；二是乳化液泵管理和使用部門(mén)之間分工不明確，職責落實(shí)不到位；

4、對職工安全教育不到位。職工的安全意識淡薄，安全思想不牢，未做到自我保安和相互保安。

四、事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定這是一起責任事故。

五、事故類(lèi)別

其他事故。

六、對事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議

（一）對事故有關(guān)責任人員的處理建議

1、杜金，群眾，吉林省宇光營(yíng)城礦業(yè)有限公司防突隊副隊長(cháng)，事故當班防突隊帶班領(lǐng)導。違反操作規程，沒(méi)有經(jīng)過(guò)培訓并取得乳化液泵司機證，擅自開(kāi)啟乳化液泵，對這起事故負有主要責任，因在事故中死亡，免于追究。

2、甘會(huì )軍，中共黨員，吉林省宇光營(yíng)城礦業(yè)有限公司防突隊技術(shù)員，負責防突隊的技術(shù)工作。制定的7307采煤工作面防滅火措施中設備使用和管理不明確，對這起事故負有重要責任，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項的規定，建議給予警告、并處罰款三千元的行政處罰。

3、尹茂林，中共黨員，吉林省宇光營(yíng)城礦業(yè)有限公司防突隊隊長(cháng)，分管防突隊的安全生產(chǎn)工作，是防突隊安全生產(chǎn)第一責任者。安全教育不到位，安全管理工作不到位，對使用的機電設備維護工作不力，對這起事故負有重要責任，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項的規定，建議給予警告、并處罰款五千元的行政處罰。

4、朱傳華，中共黨員，吉林省宇光營(yíng)城礦業(yè)有限公司通風(fēng)副總，負責一通三防的技術(shù)工作。7307采區防滅火措施審批把關(guān)不嚴，對這起事故負有重要責任，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項的規定，建議給予警告、并處罰款三千元的行政處罰。

5、林玉峰，中共黨員，吉林省宇光營(yíng)城礦業(yè)有限公司安全副總，負責安全管理技術(shù)工作。7307采區防滅火措施安全管理審批把關(guān)不嚴，對這起事故負有重要責任，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項的規定，建議給予警告、并處罰款三千元的行政處罰。

6、宋慶文，中共黨員，吉林省宇光營(yíng)城礦業(yè)有限公司工會(huì )主席，事故當班礦帶班領(lǐng)導。安全管理工作不到位，對這起事故負有重要責任，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項的規定，建議給予警告、并處罰款六千元的行政處罰。

7、李長(cháng)春，中共黨員，吉林省宇光營(yíng)城礦業(yè)有限公司機電礦長(cháng)，負責機電運輸工作。安全教育不到位，安全管理工作不到位，機電設備定期檢修工作不力，對這起事故負有重要責任，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項的規定，建議給予警告、并處罰款六千元的行政處罰。

8、周興，中共黨員，吉林省宇光營(yíng)城礦業(yè)有限公司技術(shù)副總工程師（代理總工程師），分管技術(shù)工作。7307采區防滅火措施審批把關(guān)不嚴，對這起事故負有重要責任，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項的規定，建議給予警告、并處罰款六千元的行政處罰。

9、吳樹(shù)臣，中共黨員，吉林省宇光營(yíng)城礦業(yè)有限公司安全礦長(cháng)，負責安全培訓和教育工作。安全教育不到位，安全管理工作不到位，對這起事故負有重要責任，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項的規定，建議給予警告、并處罰款六千元的行政處罰。

10、于大河，中共黨員，吉林省宇光營(yíng)城礦業(yè)有限公司礦長(cháng)（總經(jīng)理），負責全礦的安全生產(chǎn)工作，是安全生產(chǎn)第一責任者。安全教育不到位,安全管理工作不到位，對這起事故負有重要責任，依據《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規定（試行）》第十八條第一款第（一）項的規定，建議給予上一年年收入（57662元）30%的行政處罰，共計罰款17298.6元。

建議參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違紀行為適用《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》若干問(wèn)題的解釋》對上述黨員干部中存在違紀行為的給予黨紀處分。

（二）對事故責任單位實(shí)施行政處罰的建議

吉林省宇光營(yíng)城礦業(yè)有限公司，制定的安全技術(shù)措施針對性不強，安全管理工作不到位，安全教育不到位，致使發(fā)生事故。依據《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規定（試行）》第十四條的規定，建議罰款35萬(wàn)元。

七、事故防范措施建議

1、嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)崗位責任制，做到分工明確，