2016年12月7日7時(shí)25分，琿春礦業(yè)（集團）八連城煤業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“八連城煤礦”）發(fā)生一起機電事故，死亡1人，直接經(jīng)濟損失100萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，吉林煤礦安全監察局延邊監察分局，延邊州總工會(huì )、琿春市安全生產(chǎn)監督管理局、琿春市監察局、琿春市公安局等有關(guān)單位接到事故報告先后趕到事故礦井開(kāi)展事故現場(chǎng)勘查工作。

12月8日，成立了由吉林煤礦安全監察局延邊監察分局副監察專(zhuān)員張喜才任組長(cháng)，延邊州總工會(huì )、琿春市安全生產(chǎn)監督管理局、琿春市監察局、琿春市公安局為成員單位的八連城煤礦“12?7”機電事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“事故調查組”)，并邀請琿春市人民檢察院參加事故調查工作。

事故調查組經(jīng)過(guò)現場(chǎng)勘查，調查取證和技術(shù)分析，查清了事故原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故單位和有關(guān)責任者的處理建議及事故防范和整改措施，報告如下：

一、礦井基本情況

（一）礦井概況

八連城煤礦隸屬于琿春礦業(yè)（集團）有限責任公司，省屬?lài)歇氋Y企業(yè),位于琿春市三家子鄉東崗子村境內，礦井“三證一照”齊全，均在有效期內,

2013年核定生產(chǎn)能力340萬(wàn)噸/年，2016年5月按276個(gè)工作日確定生產(chǎn)能力252萬(wàn)噸/年。2016年10月14日省安監局重新確定生產(chǎn)能力280萬(wàn)噸/年，今年截止12月7日共生產(chǎn)原煤199.8萬(wàn)噸。

該礦井為立井單水平分區開(kāi)拓，設有主井、副井、中央回風(fēng)井、西風(fēng)井四條井筒，采用兩入兩回混合式通風(fēng)，高瓦斯礦井。礦井現有西三區、西二區、北翼區三個(gè)生產(chǎn)采區，三個(gè)采煤工作面，七個(gè)掘進(jìn)工作面。其中西二區有一個(gè)綜采工作面219-205。

該礦設有礦長(cháng)1人,安全副礦長(cháng)、機電副礦長(cháng)、生產(chǎn)副礦長(cháng)、總工程師各1人。礦井設有安管科、生產(chǎn)技術(shù)科、通風(fēng)科等9個(gè)職能科室，采煤區、掘進(jìn)區等13個(gè)生產(chǎn)區隊。安管科設有1名科長(cháng)、14名安全檢查員，琿礦公司設有駐礦安監處，設有1名駐礦安監處長(cháng)，4名駐礦安全檢查員。全礦現有從業(yè)人員2592人，其中特種作業(yè)人員804人，采煤區分4班作業(yè)，其他區隊分3班作業(yè)。

（二）發(fā)生事故的工作面情況

西二區219-205工作面于2016年8月開(kāi)始生產(chǎn)，工作面長(cháng)度151米，走向長(cháng)度911米，采高1.8米，平均傾角3度，下順巷道寬度4.2米，綜合機械化開(kāi)采，事故發(fā)生時(shí)工作面沿走向已經(jīng)推進(jìn)368米。工作面采用掩護式液壓支架支護，鋪設SGZ-730/500型刮板輸送機（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“溜子”）運煤，在工作面推進(jìn)至294米處時(shí)，因工作面變短，需要根據實(shí)際情況縮短工作面溜子和移除液壓支架，截止事故發(fā)生時(shí)，已經(jīng)縮短工作面溜子21米，移除液壓支架14架。工作面下出口沿運輸巷鋪設一臺長(cháng)30米的150T型溜子。工作面第一部液壓支架高度1.6米，距下順下幫1.3米，第二部液壓支架高度1.4米，其它支架依次沿工作面向上順?lè )较蚺帕小?/p>

該礦編制了縮短工作面溜子和移除液壓支架作業(yè)的《219-205工作面減液壓支架安全技術(shù)措施》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)安全技術(shù)措施），在事故發(fā)生后該礦有關(guān)人員對此安全技術(shù)措施進(jìn)行了補充，并將補充后（虛假）的安全技術(shù)措施提供給了事故調查組。

二、事故經(jīng)過(guò)及搶險、善后和應急處置評估情況

（一）事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)

2016年12月7日零點(diǎn)班，綜采二區當班出勤18人，區帶班入井負責人是值班區長(cháng)張洪軍，班長(cháng)徐寶貴下達了工作任務(wù)，在工作面正常開(kāi)采1個(gè)循環(huán)后，停止采煤作業(yè)，在下出口位置縮短一節工作面溜子槽，為白班移出下順液壓支架準備條件。

作業(yè)人員2時(shí)10分左右到達219-205綜采工作面，采煤機位于工作面50米處，開(kāi)始向上順?lè )较蚋蠲海?時(shí)左右到達上順，然后向下順?lè )较蚋蠲海?時(shí)左右采煤機到達下出口，在繼續向上順槽方向割煤時(shí)發(fā)生故障，便停止了采煤生產(chǎn)。

6時(shí)10分，班長(cháng)徐寶貴帶領(lǐng)張玉成、趙鳳波、張建臣、李寶財、周祥華在工作面溜子頭處將溜子頂鏈斷開(kāi)，用單體液壓支柱將溜子頭部向下順槽方向推移0.5米左右，這時(shí)溜子頭機頭架及電機便搭在下順槽150T型溜子槽上（溜子槽頂部距離底板高度0.25米左右），然后把工作面溜子頭后第二節槽底鏈斷開(kāi)，作業(yè)人員利用工作面液壓支架將槽子吊起拆除，值班區長(cháng)張洪軍帶領(lǐng)周祥華等人將拆除后的溜子槽運到工作面下順，徐寶貴帶領(lǐng)張玉成、趙鳳波、張建臣、李寶財負責安裝對接被斷開(kāi)的溜子。徐寶貴站在下出口負責操作溜子開(kāi)關(guān)，利用電機反轉的方法進(jìn)行溜子槽對接作業(yè)。張建臣站在溜子機頭架槽心板上負責拉拽溜子頂鏈，張玉成站在第一部高度1.6米的液壓支架下方俯身在溜子機頭架上拉拽頂鏈。徐寶貴每次用開(kāi)關(guān)控制溜子向后移動(dòng)10厘米左右，張玉成則隨著(zhù)溜子頭部的移動(dòng)逐漸移到高度1.4米左右的第二部液壓支架下方繼續拉拽鏈子。7時(shí)25分，在溜子機頭移動(dòng)1米左右時(shí)，工作面溜子電機從下順溜子槽上突然滑落到底板上，造成溜子機頭架向上傾斜翹起，將俯身拉拽鏈子的張玉成胸部擠壓在第二部液壓支架的頂梁上，導致事故發(fā)生。

（二）

事故搶救過(guò)程

事故發(fā)生后，張建臣立即喊人進(jìn)行救援，張建臣和趙鳳波到工作面下出口取來(lái)注液槍?zhuān)脝误w往下順?lè )较蛲苿?dòng)溜子機頭，待溜子機頭架移動(dòng)后，見(jiàn)張玉成趴在溜子機頭架上沒(méi)有反應，張建臣等人將張玉成放到地上，立即進(jìn)行人工呼吸等現場(chǎng)急救，張玉成因傷勢過(guò)重死亡。值班區長(cháng)張洪軍和班長(cháng)徐寶貴組織大家用錨網(wǎng)制作了簡(jiǎn)易擔架將張玉成護送升井，張洪軍向礦調度報告了事故。

（三）事故的善后情況

事故發(fā)生后，八連城煤礦與遇難人員家屬進(jìn)行協(xié)商，按規定給予了賠償，12月17日善后處理工作結束。

（四）事故應急處置評估情況

這起事故直接原因清楚，事故發(fā)生后煤礦企業(yè)能夠積極組織進(jìn)行搶險救援，搶險救援過(guò)程中沒(méi)有發(fā)生次生災害事故。

三、事故類(lèi)別

機電事故

四、事故原因及性質(zhì)

(一)直接原因

219-205綜采工作面下出口對接工作面溜子槽作業(yè)過(guò)程中，作業(yè)人員站在危險區域內，俯身在溜子機頭架上方拉拽溜子頂鏈時(shí)，溜子機頭架突然向上傾斜翹起，將作業(yè)人員擠在綜采支架頂梁和機頭架間引發(fā)事故。

(二)間接原因

1.技術(shù)管理存在漏洞。綜采二區所編制的《219-205工作面減液壓支架安全技術(shù)措施》內容不全，缺少對接溜子方面的相關(guān)內容，有關(guān)安全管理人員對此安全技術(shù)措施審批把關(guān)不嚴，未及時(shí)發(fā)現安全技術(shù)措施存在的內容不全等漏洞。

2.危險源辨識意識差。對工作面溜子電動(dòng)機搭在運輸巷溜子槽上，在電動(dòng)機滑落到底板上時(shí)，會(huì )造成溜子機頭架向上傾斜翹起，對此引發(fā)的風(fēng)險及后果沒(méi)有辯識并采取有效措施。

3.現場(chǎng)管理不到位。沒(méi)有認真落實(shí)隱患排查治理主體責任和入井帶班崗位責任制，對219-205綜采工作面下出口巷道高度不足1.8米的隱患沒(méi)有及時(shí)消除；礦入井帶班人員未對對接溜子作業(yè)的重點(diǎn)工作和關(guān)鍵環(huán)節進(jìn)行盯守；當班班長(cháng)發(fā)現作業(yè)人員擅自進(jìn)入危險區域作業(yè)未能予以制止。

4.安全教育培訓工作存在差距。對作業(yè)人員減液壓支架安全技術(shù)措施學(xué)習貫徹不實(shí)不細，作業(yè)人員對減架子各作業(yè)環(huán)節的相關(guān)規定把握不牢；作業(yè)人員安全意識不強，存在擅自進(jìn)入危險區域作業(yè)行為；對作業(yè)人員現場(chǎng)風(fēng)險因素辨識預控管理的培訓教育不到位，作業(yè)人員風(fēng)險因素辨識、預控意識差。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定這是一起責任事故。

五、對事故責任的認定以及對有關(guān)責任人員的處理建議

1.張玉成，綜采二區副班長(cháng)，協(xié)助班長(cháng)負責本班安全生產(chǎn)工作。在219-205綜采工作面下出口對接工作面溜子槽子作業(yè)過(guò)程中，擅自站在危險區域內，俯身在溜子機頭架上方拉拽溜子頂鏈時(shí)，溜子機頭架突然發(fā)生向上傾斜翹起，被擠壓致死，導致事故發(fā)生，對這起事故的發(fā)生負直接責任。鑒于本人在事故中死亡，不再追究其責任。

2.徐寶貴，綜采二區班長(cháng)。負責本班安全生產(chǎn)工作?，F場(chǎng)管理不到位，看見(jiàn)張玉成站在危險區域內拽鏈子沒(méi)有制止；對工作面溜子電機從順槽溜子槽子上滑落到底板上造成溜子機頭架發(fā)生向上傾斜翹起，所引發(fā)的危險及后果辨識不足，對該起事故負有重要責任。依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（三）項的規定，建議給予警告，處罰款4千元的行政處罰。

3.張洪軍，中共黨員，綜采二區值班區長(cháng)，事故當班是區隊入井帶班負責人?，F場(chǎng)管理不到位，對219-205綜采工作面下出口存在高度不足1.8米的隱患仍然繼續作業(yè)，沒(méi)有予以制止，對該起事故負有重要責任。依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（三）項的規定，建議給予警告，處罰款5千元的行政處罰。

4.邰海江，中共黨員，綜采二區區長(cháng)，負責綜采二區全面管理工作。工作不到位，對219-205綜采工作面下出口存在高度不足1.8米的隱患仍然繼續作業(yè)，沒(méi)有予以制止；對工作面溜子電機從順槽溜子槽子上滑落到底板上造成溜子機頭架發(fā)生向上傾斜翹起，對此引發(fā)的危險及后果辨識不足，對該起事故負有重要責任。依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（三）項及《安全生產(chǎn)法》第九十三條的規定，建議給予警告，處罰款6千元的行政處罰并撤銷(xiāo)其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格。

5.蘇瑞國，中共黨員，安管科安全檢查員，負責291-205工作面的安全巡查工作?，F場(chǎng)監管不到位，對219-205綜采工作面下出口存在高度不足1.8米的隱患仍然繼續作業(yè)，沒(méi)有予以制止，對該起事故負有重要責任。依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（三）項的規定，建議給予警告，處罰款2千元的行政處罰。

6.于友斌，中共黨員，安全副礦長(cháng)，負責礦井安全管理工作。對現場(chǎng)安全檢查員盯守重點(diǎn)工作教育和管理不到位，對作業(yè)人員現場(chǎng)風(fēng)險因素辨識預控管理的培訓教育管理存在差距，作業(yè)人員風(fēng)險因素辨識、預控意識差。對該起事故負有重要責任。依據《安全生產(chǎn)法》第九十三條的規定，建議撤銷(xiāo)其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格。

7.徐廣奇，中共黨員，生產(chǎn)副礦長(cháng)，負責礦井生產(chǎn)管理工作。事故當班是礦井入井帶班負責人。履行職責不到位，帶班時(shí)沒(méi)有重點(diǎn)盯守219-205工作面對接溜子作業(yè)，對該起事故負有重要責任。依據《安全生產(chǎn)法》第九十三條的規定，建議撤銷(xiāo)其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格。

8.顧金梁，中共黨員，琿礦集團駐八連城煤礦安監處長(cháng)，負責全礦安全監管工作。對編制的《219-205工作面減液壓支架安全技術(shù)措施》審批把關(guān)不嚴，未及時(shí)檢查發(fā)現措施中存在的問(wèn)題；對現場(chǎng)安全檢查員盯守重點(diǎn)工作教育和管理不到位，對作業(yè)人員現場(chǎng)風(fēng)險因素辨識預控管理的培訓教育管理存在差距，作業(yè)人員風(fēng)險因素辨識、預控意識差，對該起