2019年4月5日19時(shí)11分，寧夏寶豐能源集團有限公司馬蓮臺煤礦(以下簡(jiǎn)稱(chēng)馬蓮臺煤礦)三四采區+775m回風(fēng)石門(mén)發(fā)生一起運輸事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失?133.9萬(wàn)元。

依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《煤礦安全監察條例》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等有關(guān)法律法規的規定，寧夏煤礦安全監察局銀北監察分局會(huì )同寧東管委會(huì )安監局、監察室，銀川市總工會(huì )，銀川市公安局濱河新區分局等部門(mén)聯(lián)合組成事故調查組開(kāi)展事故調查工作。

事故調查組堅持“實(shí)事求是、尊重科學(xué)”的原則，通過(guò)查閱資料、現場(chǎng)勘驗、調查取證，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，查明了事故性質(zhì)，認定了事故責任，提出了對有關(guān)責任人和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了防范措施?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、事故單位基本情況

（一）礦井概況

馬蓮臺煤礦所處礦區為橫城礦區，隸屬于寧夏寶豐能源集團有限公司，屬于正常生產(chǎn)礦井，證照齊全有效，見(jiàn)下表：

礦井設計生產(chǎn)能力240萬(wàn)噸/年，2006年3月開(kāi)工建設，2008年7月建成投產(chǎn)，2015年核定生產(chǎn)能力為360萬(wàn)噸/年。采用斜井開(kāi)拓方式，單水平上、下山開(kāi)采。主要可采煤層4層：一、三上、三、五煤，煤種均為氣煤。

礦井為低瓦斯礦井，現開(kāi)采煤層均具有煤塵爆炸危險性，煤層自燃傾向性均為自燃煤層；水文地質(zhì)類(lèi)型中等。

礦井一二采區為生產(chǎn)區域，三四采區為二采區的接續采區，正在建設。生產(chǎn)區域與建設區域尚未聯(lián)通。

（二）礦井生產(chǎn)系統情況

1.一二采區生產(chǎn)情況

礦井采用斜井開(kāi)拓，布設3條井筒，主斜井、副斜井進(jìn)風(fēng)，回風(fēng)斜井回風(fēng)，中央并列抽出式通風(fēng)方式。采用走向長(cháng)壁全部垮落綜合機械化采煤方法。礦井目前生產(chǎn)采區為二采區。

2.三四采區建設情況

采區采用斜井開(kāi)拓方式，主水平為+750m水平，采區布置有輔助提升斜井、行人斜井和回風(fēng)斜井三條井筒，設計在+750m水平布置運輸石門(mén)及大巷與一采區主提升系統搭接，原煤運輸采用膠帶機連續運輸方式，井底輔助運輸方式采用蓄電池電機車(chē)牽引礦車(chē)運輸。采區各煤層采用石門(mén)聯(lián)合布置方式。一二采區開(kāi)采完畢后，三四采區通風(fēng)方式調整為分區式，+750m運輸石門(mén)及大巷通過(guò)一采區主斜井、副斜井進(jìn)風(fēng)，同時(shí)三四采區輔助提升斜井和三四采區行人斜井進(jìn)風(fēng)，一二采區回風(fēng)斜井和三四采區回風(fēng)斜井回風(fēng)。

目前三四采區輔助提升斜井、行人斜井和回風(fēng)斜井三條井筒均已施工到底，進(jìn)入二期井巷工程施工，三四采區井下現有5個(gè)掘進(jìn)工作面，分別為+775m回風(fēng)石門(mén)、+750m井底車(chē)場(chǎng)、行人斜井井底聯(lián)絡(luò )巷、采區井底臨時(shí)水倉、膠帶上山聯(lián)絡(luò )巷，其中+775m回風(fēng)石門(mén)設計長(cháng)度580m,已施工241m；+750m井底車(chē)場(chǎng)設計長(cháng)度150m，已施工103m；采區行人斜井井底聯(lián)絡(luò )巷設計長(cháng)度196m，已施工146m；采區井底臨時(shí)水倉設計長(cháng)度30m，已施工16m;膠帶上山聯(lián)絡(luò )巷設計長(cháng)度30m,已施工21m。三四采區主要井巷工程計劃2020年3月底施工完畢。

（三）事故地點(diǎn)概況

+775m回風(fēng)石門(mén)設計長(cháng)度580m，已施工241m，坡度3‰，直墻半圓拱斷面, 巷道凈寬4.8m，凈高4m，凈斷面積16.81㎡，支護方式為錨網(wǎng)索噴。巷道內鋪設軌道軌距為600mm，事故地點(diǎn)鋪設單道。

事故地點(diǎn)位于三四采區回風(fēng)斜井+775m回風(fēng)石門(mén)掘進(jìn)工作面距迎頭147m處,此處巷道寬度4.8m，直墻高1.6m，拱高2.4米，斷面積16.81㎡。巷道東側放置錨固劑、錨桿、鋼筋網(wǎng)等材料（材料在材料架碼放整齊），事發(fā)地點(diǎn)軌道東側距離材料架1.75m，西側距離巷幫1.1m。電機車(chē)牽引3輛滿(mǎn)載矸石的側翻式礦車(chē)，由迎頭向井底裝載點(diǎn)方向運行。事發(fā)地點(diǎn)電機車(chē)距警戒桿原安設位置為14m。

涉事電機車(chē)型號為CTY5/6GB，長(cháng)度2.96m，寬度0.92m，高度1.55m，電機車(chē)前下沿距軌心22cm。礦車(chē)為U型1.1m3側翻自卸礦車(chē)，長(cháng)度2m，寬度0.89m，高度1.15m。

（四）事故現場(chǎng)示意圖

1.巷道斷面圖

2.事故現場(chǎng)平面、剖面示意圖

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2019年4月5日14時(shí)58分，由副隊長(cháng)陳忠雄組織召開(kāi)中班班前會(huì )（隊長(cháng)馬維陽(yáng)當天休息），全隊中班出勤51人。生產(chǎn)班風(fēng)井二班（涉事班組）當班出勤16人，其中2人為地面信號把鉤工（1人打信號，1人把鉤），副班長(cháng)楊明代替班長(cháng)安排工作（班長(cháng)孫坡林當班休息）。會(huì )議上，副隊長(cháng)陳忠雄針對火工品管理、運輸設備管理和操作、工程質(zhì)量管理、斜坡提升以及文明生產(chǎn)管理、安全注意事項進(jìn)行了強調，并重點(diǎn)強調了各運輸環(huán)節的安全注意事項，隨后進(jìn)行了工作安排。生產(chǎn)班風(fēng)井二班負責施工兩個(gè)工作面，其中班長(cháng)1名，扒斗機司機1名，8人負責+775m回風(fēng)石門(mén)工作面掘進(jìn)作業(yè)， 4人負責膠帶機上山工作面放炮作業(yè)。

副班長(cháng)楊明對風(fēng)井二班進(jìn)行了詳細分工，安排楊喜平（死者）在+775m回風(fēng)石門(mén)工作面進(jìn)行輔助打眼，張曉東負責操作電機車(chē)出渣，韓嘉負責拉挖掘機電纜，其他人員進(jìn)行打眼、放炮等作業(yè)。

2019年4月5日19時(shí)許，楊喜平在完成+775m回風(fēng)石門(mén)工作面輔助打眼任務(wù)后，到巷口吃班中餐時(shí)摔倒在扳道器處的軌道中，被運行中的電機車(chē)碾壓。

2019年4月5日19時(shí)11分，電機車(chē)司機張曉東從+775m回風(fēng)石門(mén)工作面迎頭拉運3輛滿(mǎn)載矸石的礦車(chē)向渣坑方向運行，行至距離道岔14m處撞到警戒桿導致電機車(chē)掉道。瓦檢員龍平在填寫(xiě)完“一炮三檢”牌板后也聽(tīng)到撞擊聲，立即向巷口方向跑去查看情況，發(fā)現電機車(chē)掉道且車(chē)底有人。立即要求電機車(chē)司機張曉東喊人組織救援。

（二）應急救援情況、事故匯報情況

事故發(fā)生后，電機車(chē)司機張曉東從+775m回風(fēng)石門(mén)掘進(jìn)工作面迎頭喊來(lái)人員，將電機車(chē)與礦車(chē)分離，并抬來(lái)3根枕木和1根6米長(cháng)、30公斤/米的鋼軌，做了1個(gè)杠桿，將電機車(chē)尾部撬起，高喜慶和王乃成等人將楊喜平從電機車(chē)底部拉出并抬到箕斗內，19時(shí)24分，將楊喜平運送至地面。

在施救的同時(shí)瓦檢員龍平立即分別向開(kāi)拓二隊隊部和礦調度室打電話(huà)進(jìn)行匯報，礦調度室立即撥打寧東醫院急救電話(huà)及寶豐能源礦山救護隊值班電話(huà)，同時(shí)向值班礦領(lǐng)導和礦長(cháng)進(jìn)行了電話(huà)匯報。

4月5日20時(shí)32分，礦長(cháng)劉世成向寧東應急指揮中心匯報事故情況。4月5日 22時(shí)15分，寧東管委會(huì )安監局向寧夏煤礦安全監察局銀北監察分局進(jìn)行了電話(huà)匯報。

19時(shí) 24分傷者楊喜平被護送至地面，由120急救車(chē)送往寧東醫院搶救。19時(shí)44分，楊喜平經(jīng)寧東醫院搶救無(wú)效死亡。

（三）善后工作情況

4月9日經(jīng)馬蓮臺煤礦與死者家屬協(xié)商達成賠償協(xié)議，當天下午家屬將死者送回甘肅老家埋葬。

三、事故原因和類(lèi)別、性質(zhì)

（一）直接原因

楊喜平摔倒被電機車(chē)碾壓致死。

（二）間接原因

1.死者楊喜平，未嚴格執行“行車(chē)不行人”的規定，是造成本次事故發(fā)生的間接原因之一。

2.電機車(chē)司機張曉東，未嚴格執行電機車(chē)司機安全操作規程中“在電機車(chē)運行過(guò)程中司機必須注視運行前方，發(fā)現有障礙物、道心有人、或有緊急晃燈信號時(shí)必須立即停車(chē)”的規定，在電機車(chē)運行中未全程目視行駛方向，未能及時(shí)發(fā)現已經(jīng)架設好的警戒桿及電機車(chē)前方軌道內有人，是事故發(fā)生的間接原因之二。

3.安全教育培訓工作不到位。馬蓮臺煤礦開(kāi)拓二隊雖然組織全區隊人員學(xué)習培訓了《+775m回風(fēng)石門(mén)施工作業(yè)規程》，但培訓效果差，職工安全意識淡薄，自?；ケＲ庾R不強，是事故發(fā)生的間接原因之三。

4.馬蓮臺煤礦安全管理不到位。煤礦對安全管理制度、崗位安全生產(chǎn)責任制、作業(yè)規程、操作規程的貫徹落實(shí)監督不到位，現場(chǎng)未能及時(shí)發(fā)現職工的習慣性違章作業(yè)和違章操作行為，是事故發(fā)生的間接原因之四。

5. 礦領(lǐng)導帶班入井制度落實(shí)不到位。目前礦井一二采區為生產(chǎn)區域，三四采區為建設區域，生產(chǎn)區域與建設區域尚未聯(lián)通，煤礦每班只安排一名礦領(lǐng)導下井帶班，無(wú)法落實(shí)礦領(lǐng)導帶班職責，是事故發(fā)生的間接原因之五。

（三）事故類(lèi)別

寧夏寶豐能源有限公司馬蓮臺煤礦“4·5”事故類(lèi)別為運輸事故。

（四）事故性質(zhì)

寧夏寶豐能源有限公司馬蓮臺煤礦“4·5”運輸事故是一起安全生產(chǎn)責任事故。

四、對事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議

（一）對事故有關(guān)責任人的責任認定及處理建議

1.楊喜平，當班工人，死者。違章作業(yè)未嚴格執行“行車(chē)不行人”的規定，摔倒后被行駛中的電機車(chē)碾壓致死，對事故的發(fā)生負直接責任。鑒于其本人已在事故中死亡，建議免于處罰。

2.張曉東，當班電機車(chē)司機，未嚴格執行電機車(chē)司機安全操作規程中“在電機車(chē)運行過(guò)程中司機必須注視運行前方，發(fā)現有障礙物、道心有人、或有緊急晃燈信號時(shí)必須立即停車(chē)”的規定，在電機車(chē)運行中未全程目視行駛方向，未能及時(shí)發(fā)現已經(jīng)架設好的警戒桿及電機車(chē)前方軌道內有人，違反電機車(chē)司機安全操作規程，對事故的發(fā)生負有責任。根據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，建議給予警告，并處5000元的行政罰款。

3.楊明，當班副班長(cháng)，負責協(xié)助班長(cháng)開(kāi)展+775m回風(fēng)石門(mén)掘進(jìn)工作面打眼、放炮工作，班長(cháng)不在崗時(shí)，代為履行班長(cháng)職責。安全責任和職責落實(shí)不到位，對該起事故的發(fā)生負