延邊涼水煤業(yè)有限責任公司

“2·5”運輸事故調查報告

2017年2月5日9時(shí)19分，延邊涼水煤業(yè)有限責任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“涼水煤礦”）發(fā)生一起運輸事故，死亡1人，直接經(jīng)濟損失83.7萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，吉林煤礦安全監察局延邊監察分局、圖們市安全生產(chǎn)監督管理局、圖們市公安局、圖們市總工會(huì )、圖們市監察局等有關(guān)單位接到事故報告先后趕到事故礦井開(kāi)展事故現場(chǎng)勘查工作。

2月7日，成立了由吉林煤礦安全監察局延邊監察分局副監察專(zhuān)員張喜才任組長(cháng)，圖們市安全生產(chǎn)監督管理局、圖們市公安局、圖們市總工會(huì )、圖們市監察局為成員單位的延邊涼水煤業(yè)有限責任公司“2·5”運輸事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“事故調查組”)，并邀請圖們市人民檢察院參加事故調查工作。

事故調查組經(jīng)過(guò)現場(chǎng)勘查，調查取證和技術(shù)分析，查清了事故原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故單位和有關(guān)責任者的處理建議及事故防范和整改措施，報告如下：

一、礦井基本情況

（一）礦井概況

延邊涼水煤業(yè)有限責任公司，位于圖們市涼水鎮境內，隸屬于琿春金山礦業(yè)有限公司，私營(yíng)企業(yè)。礦井“三證一照”齊全，均在有效期內。2006年礦井核定生產(chǎn)能力為51萬(wàn)噸/年，2016年10月14日省安監局重新確定生產(chǎn)能力43萬(wàn)噸/年。

礦井采用斜井單水平開(kāi)拓，中央并列抽出式通風(fēng)，其中主井入風(fēng)兼提升煤炭，副井回風(fēng)兼輔助提升。該礦為低瓦斯礦井?，F生產(chǎn)水平為0米。井下有一個(gè)綜采工作面，兩個(gè)掘進(jìn)工作面。

該礦設有礦長(cháng)1人,

生產(chǎn)副礦長(cháng)、安全副礦長(cháng)、機電副礦長(cháng)、總工程師各1人。技術(shù)副總工程師2人，安全、生產(chǎn)、通風(fēng)、機電副總工程師各1人，其他安全生產(chǎn)管理人員6人。礦井設有安監處、通風(fēng)處、生產(chǎn)技術(shù)科等11個(gè)職能科室，采煤、掘進(jìn)、機電3個(gè)段隊。安監處設有1名處長(cháng)、5名安全檢查員，全礦現有從業(yè)人員374人，其中特種作業(yè)人員94人，該礦井為3班作業(yè)。

（二）發(fā)生事故的地點(diǎn)情況

55軌道暗絞施工于1998年，巷道支護方式為半圓拱料石砌碹支護，寬2.6米、高2.3米，長(cháng)617米，平均坡度13度，巷道鋪設30kg/m軌道，軌道間距0.6米，提升絞車(chē)型號為JKYB-2×1.8，鋼絲繩型號為22NAT6x7+FC。在暗絞絞車(chē)道上部0米位置安裝一道過(guò)卷保護裝置，距離過(guò)卷保護23米處是絞車(chē)道的頭道道岔，距頭道道岔向下10米處設有一組臥式阻車(chē)器，距14米處設有一組門(mén)式擋車(chē)欄，距109米處設有跑車(chē)防護裝置。過(guò)卷保護向下37米巷道坡度為5度，之后開(kāi)始變坡，坡度為13度，長(cháng)度為580米。

二、事故經(jīng)過(guò)及搶險、善后和應急處置評估情況

（一）事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)

2017年2月5日白班，全礦入井104人。其中通風(fēng)段出勤4人，任務(wù)是往12層集中運輸聯(lián)巷處運送砌筑風(fēng)門(mén)的材料，劉喜鋒和王玉林負責押車(chē)，8時(shí)50分左右，二人讓電瓶車(chē)司機馬英財將他們押運的裝有五車(chē)紅磚、兩車(chē)錨桿、三車(chē)板材、四車(chē)皮帶件、一車(chē)皮帶機滾筒共15臺車(chē)帶到55軌道暗絞上部車(chē)場(chǎng)。

當班把鉤工因事請假，礦當班安全員郭永英便安排掘進(jìn)工王忠良臨時(shí)負責當班把鉤作業(yè)。王忠良接班后，拉了3趟安全人車(chē)運送人員，8時(shí)40分左右將安全人車(chē)甩至車(chē)場(chǎng)，掛上一個(gè)裝有料石的礦車(chē)作為鉤頭車(chē)，然后將車(chē)場(chǎng)的15臺料車(chē)全部掛上，向上提過(guò)頭道道岔停車(chē)準備下放時(shí)，劉喜鋒蹬在與鉤頭車(chē)連接的第一個(gè)車(chē)鏈接處，王玉林蹬在第二個(gè)鏈接處。9時(shí)17分左右，開(kāi)始下放，在材料車(chē)下放72米左右時(shí)，牽引鋼絲繩突然斷了，造成跑車(chē)。蹬在第一臺車(chē)的劉喜鋒感覺(jué)車(chē)速度突然變快，預感跑車(chē)了便立刻跳下，王玉林則在距離過(guò)卷保護202米處掉落在絞車(chē)道上，導致事故發(fā)生。

（二）

事故搶救過(guò)程

斷繩跑車(chē)后，劉喜鋒跳下車(chē)沒(méi)有看到王玉林，預感不好就返回車(chē)場(chǎng)，見(jiàn)到王忠良說(shuō)王玉林夠嗆。王忠良便和馬英財一起下去查看情況，劉喜鋒隨后也往下走。在202米處看見(jiàn)王玉林頭部朝下躺在巷道的左側，王忠良便將王玉林抱起，王玉林頭部出血，有呼吸，招呼他沒(méi)有回答。馬英財便向下走找人來(lái)救援。

帶班礦長(cháng)趙培峰和把鉤工方國安在下部車(chē)場(chǎng)信號硐室內聽(tīng)到絞車(chē)道內一聲巨響，判斷是跑車(chē)了，過(guò)了約5分鐘，趙培峰和方國安出來(lái)往上走了200多米，發(fā)現了掉道的材料車(chē)，井筒內的管路和電纜也被撞斷，二人爬過(guò)掉道車(chē)后，碰見(jiàn)馬英財，得知王玉林出事了，便立即趕往出事地點(diǎn)。趙培峰指揮馬英財準備平巷人車(chē)，安排大家輪班背著(zhù)王玉林走到上部車(chē)場(chǎng)，9時(shí)45分在上部車(chē)場(chǎng)趙培峰向礦調度報告了事故。10時(shí)左右王玉林被運送升井，送往琿春礦業(yè)集團總醫院進(jìn)行搶救。2月6日11時(shí)6分，王玉林經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

（三）事故的善后情況

事故發(fā)生后，涼水煤礦與遇難人員家屬進(jìn)行協(xié)商，按規定給予了賠償，2月10日善后處理工作結束。

（四）事故應急處置評估情況

這起事故直接原因清楚，事故發(fā)生后煤礦企業(yè)能夠積極組織進(jìn)行搶險救援，搶險救援過(guò)程中沒(méi)有發(fā)生次生災害事故。

三、事故類(lèi)別

運輸事故

四、事故原因及性質(zhì)

(一)直接原因

把鉤工在55軌道暗絞最大允許提升4個(gè)重車(chē)的情況下，在上部車(chē)場(chǎng)掛了16個(gè)車(chē)，下放時(shí)提升鋼絲繩被拉斷，造成跑車(chē)，作業(yè)人員違規蹬在礦車(chē)上，跑車(chē)后蹬車(chē)人員被甩下，引發(fā)事故。

(二)間接原因

1.安全設備維修檢驗測試和使用未按規定執行。沒(méi)有按礦規定每天檢查絞車(chē)的各種安全防護裝置，絞車(chē)內部、外部2道過(guò)卷保護失效，導致超過(guò)規定數量提升車(chē)輛時(shí)，不能實(shí)現停車(chē)閉鎖；絞車(chē)司機在提車(chē)過(guò)程中發(fā)現深度指示器的路標上超過(guò)限位，知道超拉車(chē)仍然繼續提放車(chē)。

2.生產(chǎn)勞動(dòng)組織不合理。絞車(chē)司機和把鉤工長(cháng)期不參加班前會(huì )，休息不提前請假，不上班時(shí)由當班安全員從掘進(jìn)隊組臨時(shí)抽調人員替班，抽調人員對新工作環(huán)境和要求不了解；暗絞絞車(chē)司機只安排1人，無(wú)人監護、提醒、監督。

3.隱患排查治理主體責任不落實(shí)。暗絞絞車(chē)道跑車(chē)防護裝置安裝后沒(méi)有驗收，也未投入使用，隱患未整改處理，也未制止暗絞絞車(chē)道的運輸；絞車(chē)的2處過(guò)卷保護失效，檢查試驗記錄造假，缺乏有效監督措施，造成隱患無(wú)法及時(shí)被發(fā)現處理。

4.安全教育培訓工作存在差距。絞車(chē)司機對本崗位安全生產(chǎn)責任和操作規程掌握不熟練，不清楚絞車(chē)開(kāi)動(dòng)前應檢查絞車(chē)各種安全保護裝置、鋼絲繩等工作要求；當班把鉤工對崗位職責不了解，不清楚規定掛車(chē)數，對現場(chǎng)工作環(huán)境安全設施設備不熟悉，當提車(chē)拉至過(guò)卷保護位置后仍然繼續提、放車(chē)輛。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定這是一起責任事故。

五、對事故責任的認定以及對有關(guān)責任人員的處理建議

1.王玉林，延邊涼水煤業(yè)有限責任公司通風(fēng)段工人，違章蹬車(chē)，斷繩跑車(chē)造成頭部受傷引發(fā)事故，對這起事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于本人在事故中死亡，不再追究其責任。

2.王忠良，掘進(jìn)段工人，負責55軌道暗絞上部車(chē)場(chǎng)把鉤作業(yè)，超規定數量拉車(chē)作業(yè)，導致斷繩跑車(chē)，引發(fā)事故，對這起事故的發(fā)生負有直接責任，建議移送司法機關(guān)處理。

3.徐桂明，機電段工人，負責提升絞車(chē)日常檢查、保護實(shí)驗等工作。未按規定要求對55軌道暗絞提升機安全保護裝置每天進(jìn)行檢查實(shí)驗，未及時(shí)檢查發(fā)現55軌道暗絞提升機兩道過(guò)卷保護失靈的隱患，填寫(xiě)虛假檢查記錄，對這起事故的發(fā)生負有重要責任，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項規定，建議給予警告，處3千元的罰款。

4.趙海軍，55軌道暗絞絞車(chē)司機。負責本班操作絞車(chē)提升運輸工作。開(kāi)車(chē)前未按規定檢查絞車(chē)各種安全保護及鋼絲繩情況，當發(fā)現深度指示器的路標超過(guò)限位，知道超過(guò)規定拉車(chē)數量，沒(méi)有及時(shí)停止絞車(chē)運行，仍然繼續提放車(chē)。對該起事故負有重要責任。依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，建議給予警告，處3千元的罰款。

5.王世軍，機電段長(cháng)，負責機電運輸的技術(shù)管理工作，監督檢查機電運輸設備的定期維修和安全運行。發(fā)現絞車(chē)各種安全保護未檢查，檢查記錄造假沒(méi)有制止，對該起事故負有重要責任。依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（三）項的規定，建議給予警告，處4千元的罰款。

6.郭永英，安全員，負責監督管理井下安全設施的投入和使用，對施工現場(chǎng)進(jìn)行安全檢查。安全檢查、隱患排查不到位，對55軌道暗絞跑車(chē)防護裝置未投入使用仍然正常拉車(chē)未制止，對該起事故負有重要責任。依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（三）項的規定，建議給予警告，處3千元的罰款。

7.楊金春，中共黨員，安監處長(cháng)，負責綜合安全管理和礦井安全工作的監督指導，具體組織安全大檢查和隱患排查治理。隱患排查治理責任不落實(shí)，55軌道暗絞絞車(chē)道的跑車(chē)防護裝置未投入使用仍然運輸作業(yè)沒(méi)有制止。對該起事故負有重要責任。依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（三）項的規定，建議給予警告，處3千元的罰款。

8.趙春清，中共黨員，生產(chǎn)礦長(cháng)，主要負責采掘工作面安全生產(chǎn)管理和礦井生產(chǎn)調度，勞動(dòng)力調配。對軌道暗絞絞車(chē)司機每班規定配置2名，實(shí)際只有1名司機上崗作業(yè)沒(méi)有制止；對安全員違反規定安排崗位人員上崗作業(yè)沒(méi)有制止；職工安全教育培訓不到位。對該起事故負有重要責任。依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（三）項的規定，建議給予警告，處5千元的罰款。

9.徐桂全，機電礦長(cháng)，負責全礦機電運輸設備安全技術(shù)管理工作，監督檢查機電各工種崗位責任制和操作規程執行情況?，F場(chǎng)機電運輸安全管理及監督檢查不到位，對絞車(chē)安全保護檢查記錄造假未及時(shí)制止；對軌道暗絞跑車(chē)防護裝置沒(méi)有投入使用的事故隱患，沒(méi)有提出整改處理建議，也未制止暗絞運輸作業(yè)；未組織或參與擬訂關(guān)于軌道暗絞絞車(chē)提升運輸規章制度；對該起事故負有重要責任。依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（三）項的規定和《安全生產(chǎn)法》第九十三條，建議給予警告，處6千元的罰款，建議撤銷(xiāo)其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格。

對以上有關(guān)責任人員，按干部、人事管理權限，依據有關(guān)規定給予相應的黨紀處分；參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，給予相應的紀律處分。

六、對涼水煤礦行政處罰的建議

經(jīng)事故調查組調查認定，涼水煤礦對事故的發(fā)生負有責任，依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項，建議處罰款四十萬(wàn)元的行政處罰。

七、