琿春礦業(yè)（集團）八連城煤業(yè)有限公司

“7?28”頂板事故調查報告

2016年7月28日4時(shí)10分，琿春礦業(yè)（集團）八連城煤業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“八連城煤礦”）發(fā)生一起頂板事故，死亡1人，直接經(jīng)濟損失98萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，琿春市政府高度重視，副市長(cháng)王啟章到事故現場(chǎng)指導救援工作。吉林煤礦安全監察局延邊監察分局、

延邊州總工會(huì )、琿春市監察局、琿春市公安局、琿春市安全生產(chǎn)監督管理局等有關(guān)單位接到事故報告先后趕到事故礦井，參與并指導事故救援工作。

7月29日，成立了由吉林煤礦安全監察局延邊監察分局任組長(cháng)單位、延邊州總工會(huì )、琿春市監察局、琿春市公安局、琿春市安監局為成員單位的八連城煤礦“7?28”頂板事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“事故調查組”)，并邀請琿春市人民檢察院參加事故調查工作。

經(jīng)過(guò)現場(chǎng)勘查，調查取證和技術(shù)分析，查清了事故原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故單位和有關(guān)責任者的處理建議及事故防范和整改措施，經(jīng)事故調查組共同研究形成了事故調查報告，報告如下：

一、礦井基本情況

（一）礦井概況

八連城煤礦隸屬于琿春礦業(yè)（集團）有限責任公司，國有獨資企業(yè),位于琿春市三家子鄉東崗子村境內，礦井“三證一照”齊全，均在有效期內。

2013年核定生產(chǎn)能力340萬(wàn)噸/年，現確定生產(chǎn)能力為252萬(wàn)噸/年。今年，截止到7月28日共生產(chǎn)原煤100.74萬(wàn)噸。

該礦井為立井單水平開(kāi)拓，設有主井、副井、中央回風(fēng)井、西風(fēng)井四條井筒，采用兩入兩回混合式通風(fēng)，高瓦斯礦井。四個(gè)生產(chǎn)采區，其中西三區一個(gè)綜采工作面、一個(gè)綜采安裝工作面，西二區一個(gè)綜采安裝工作面，北部區一個(gè)綜采工作面、二個(gè)掘進(jìn)工作面，西六區三個(gè)掘進(jìn)工作面。全礦現有從業(yè)人員2302人，分三班作業(yè)。

（二）發(fā)生事故的工作面情況

西三區31912綜采工作面走向長(cháng)度1100米，開(kāi)切眼長(cháng)200米，開(kāi)切眼凈寬度為6.5米，凈高度為2.7米，巷道平均傾角5度。支護為錨桿、錨索、單體工字鋼梁“一梁二柱”聯(lián)合支護，錨桿間距為0.8米、排距為1米、錨桿長(cháng)度2.2米，錨索排距為3米、間距為1.6米、錨索長(cháng)度10.3米，單體工字鋼梁“一梁二柱”支護，工字鋼梁長(cháng)2.6米、排距3米、柱距2米。7月15日從工作面下出口開(kāi)始安裝，現已安裝88部液壓支架。事故當班距88號液壓支架最近的單體工字鋼梁“一梁二柱”為4米，之后每隔3米一架。軌道從“一梁二柱”支架兩柱間由回風(fēng)巷一直鋪到距88號支架4米處。工作面開(kāi)切眼兩出口對面各有一臺雙速絞車(chē)，距88號液壓支架8米處有一臺備用雙速絞車(chē)。

二、事故經(jīng)過(guò)及搶險、善后和應急處置評估情況

（一）事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)

2016年7月28日零點(diǎn)班，安裝區入井13人，副區長(cháng)齊全嶺帶班，技術(shù)區長(cháng)車(chē)生明負責安裝電纜筐夾板，班長(cháng)郎成程等7人負責在31912回風(fēng)巷組裝支架，副班長(cháng)王強、工人王炳峰、張傳明、張希滿(mǎn)4人負責在工作面安裝液壓支架。

作業(yè)人員零時(shí)30分入井，1時(shí)50分左右到達工作面做生產(chǎn)準備。3時(shí)10分，將組裝完的第89號液壓支架用平板車(chē)運到距第88號液壓支架2米處，工人王炳峰、張傳明、張希滿(mǎn)將89號液壓支架卸下平板車(chē)，當時(shí)89號液壓支架方向垂直88號液壓支架，尾部向前，副班長(cháng)王強等人發(fā)現頂板不太好，就在89號液壓支架尾旁邊順著(zhù)液壓支架方向補打了一架工字鋼“一梁一柱”臨時(shí)支護，隨后王炳峰、張傳明、張希滿(mǎn)用單體液壓支柱推動(dòng)89號液壓支架轉向并向88號液壓支架方向靠近，當液壓支架轉向靠近88號液壓支架最近的一架“一梁二柱”支護時(shí)，因液壓支架前梁方向單體阻礙89號液壓支架安裝移動(dòng)，張傳明就將這個(gè)單體卸壓，然后繼續推動(dòng)89號液壓支架靠至88號液壓支架。

大約4點(diǎn)10分，在89號液壓支架距88號液壓支架0.3米時(shí)，王炳峰把單體液壓支柱尾部頂在刮板機運輸槽上，張傳明將單體液壓支柱頭部頂在液壓支架上，在單體穩固后，齊全嶺喊張傳明和王炳峰回到支架下面來(lái)躲避，張傳明回到支架下，王炳峰沒(méi)有聽(tīng)從指揮往回風(fēng)巷方向走去，張希滿(mǎn)升槍推支架，此時(shí)，89號液壓支架外側頂板突然冒落將王炳峰掩埋。經(jīng)勘查冒落范圍大約15米長(cháng)、6.5米高、6.5米寬。

（二）

事故搶救過(guò)程

礦調度得知出事后，立即匯報礦領(lǐng)導并啟動(dòng)應急救援預案，成立搶險救援領(lǐng)導小組，井下人員立即趕赴現場(chǎng)搶險救援，在冒區兩側挖掘清貨，尋找涉險人員王炳峰。經(jīng)過(guò)近43個(gè)小時(shí)的全力救援，7月29日22時(shí)55分發(fā)現被掩埋的王炳峰，23時(shí)30分救出，現場(chǎng)確認已無(wú)生命體征。

（三）事故的善后情況

事故發(fā)生后，八連城煤礦與遇難人員家屬進(jìn)行協(xié)商，按規定給予了賠償，8月1日善后處理工作結束。

（四）事故應急處置評估情況

這起事故直接原因清楚，事故發(fā)生后煤礦企業(yè)能夠積極組織進(jìn)行搶險救援，由于冒落區域過(guò)長(cháng)，冒落浮貨多，具體涉險位置不明，造成救援進(jìn)度較慢，搶險救援過(guò)程中沒(méi)有發(fā)生次生災害事故?，q春市政府相關(guān)部門(mén)能夠迅速做出反應，組織相關(guān)部門(mén)人員立即趕赴現場(chǎng)，分工明確，參加事故救援指導工作。

三、事故類(lèi)別

頂板事故

四、事故原因及性質(zhì)

(一)直接原因

作業(yè)地點(diǎn)采用錨桿、錨索、單體工字鋼梁“一梁二柱”聯(lián)合支護，頂板有隱蔽構造，錨桿長(cháng)度不足，失去支護作用；作業(yè)人員安裝綜采液壓支架時(shí)，在沒(méi)有先補打臨時(shí)支護的情況下，撤掉原支護“一梁二柱”的一根支柱，造成支護強度不足，產(chǎn)生局部冒頂，引發(fā)大面積冒頂；作業(yè)人員沒(méi)有聽(tīng)從指揮，未及時(shí)撤出危險區域，導致事故發(fā)生。

(二)間接原因

1.支護設計不合理。未進(jìn)行巷道圍巖地質(zhì)力學(xué)評估證明可以采用錨桿支護的情況下，設計西三區31912工作面開(kāi)切眼為錨桿、錨索、單體液壓支柱π鋼“一梁二柱”聯(lián)合支護；對錨桿長(cháng)度設計未經(jīng)計算，按經(jīng)驗值選取，不能滿(mǎn)足支護要求。

2.安裝區未制定操作規程，安全技術(shù)措施內容不全。安裝區沒(méi)有編制安裝工作各工種操作規程，沒(méi)有編制安裝液壓支架工作標準流程；安全技術(shù)措施針對性、可操作性不強。

3.未進(jìn)行危險源辨識。在撤支柱前未進(jìn)行危險源辨識、風(fēng)險評估，對撤掉支柱，改變原支護設計，降低支護強度后，可能引發(fā)冒頂，沒(méi)有采取控制措施。

4.礦井沒(méi)有認真落實(shí)隱患排查治理主體責任。隱患排查要求不嚴格，執行不到位，對掘進(jìn)施工作業(yè)支護采用錨桿、錨索、單體液壓支柱工字鋼“一梁二柱”聯(lián)合支護及工作面開(kāi)切眼130米至150米頂板破碎未加強支護的安全隱患沒(méi)有及時(shí)消除。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)認定這是一起責任事故。

五、對事故責任的認定以及對有關(guān)責任人員的處理建議

1.王炳峰，安裝區工人，負責本班綜采支架安裝工作。在將單體尾部頂在工作面刮板機槽子上，單體頭部頂在支架上穩固后，帶班區長(cháng)齊全嶺喊他回到支架下面躲避，王炳峰沒(méi)有聽(tīng)從指揮而是往回風(fēng)巷方向走去，冒頂引發(fā)事故，對這起事故的發(fā)生負直接責任。鑒于本人在事故中死亡，不再追究其責任。

2.齊全嶺，中共黨員，安裝區生產(chǎn)副區長(cháng)，事故當班是區隊入井帶班負責人?，F場(chǎng)管理不到位，在撤支柱前未進(jìn)行危險源辨識、風(fēng)險評估，沒(méi)有采取控制措施；對工人沒(méi)有按照安裝技術(shù)措施規定作業(yè)，在拆除單體液壓支柱前未補打臨時(shí)支護的違章行為，沒(méi)有采取措施加以制止。對該起事故負有重要責任。建議給予警告，處六千元罰款的行政處罰。

3.

車(chē)生明，中共黨員，安裝區技術(shù)區長(cháng)，負責安裝區技術(shù)管理工作。工作不到位，沒(méi)有參與擬定安裝各工種操作規程，編制的31912開(kāi)切眼安裝技術(shù)措施針對性、可操作性不強，未履行安全生產(chǎn)管理人員職責，對該起事故負有重要責任。建議撤銷(xiāo)其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格。

4.

崔廣才，中共黨員，安裝區區長(cháng)，負責安裝區日常管理工作。工作不到位，沒(méi)有組織擬定本單位操作規程，隱患排查治理制度不落實(shí)，未將31912綜采工作面開(kāi)切眼130-150米之間頂板破碎的事故隱患排查治理情況如實(shí)記錄并向從業(yè)人員通報，未履行安全生產(chǎn)管理人員職責，對該起事故負有重要責任。建議撤銷(xiāo)其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格并處一萬(wàn)元罰款的行政處罰。

5.

梁旭，中共黨員，掘進(jìn)一區技術(shù)區長(cháng)，負責技術(shù)管理工作。工作責任心不強，對《31912開(kāi)切眼作業(yè)規程》審核不認真，未進(jìn)行巷道圍巖地質(zhì)力學(xué)評估證明可以采用錨桿支護的情況下設計采用錨桿支護，計算錨桿長(cháng)度的公式中，圍巖巷道松動(dòng)圈的取值范圍未經(jīng)過(guò)計算，而是取用經(jīng)驗值，錨桿長(cháng)度滿(mǎn)足不了支護要求，對該起事故負有重要責任。建議給予警告，處五千元罰款的行政處罰。

6.

楊連生，中共黨員，安管科科長(cháng)，負責全礦的安全監管工作。監管工作不到位，對31912綜采工作面開(kāi)切眼頂板未按照《31912開(kāi)切眼作業(yè)規程》規定采用錨桿、錨索、錨網(wǎng)及單體π鋼梁（一梁二柱）進(jìn)行支護而是采用錨桿、錨索、錨網(wǎng)及單體工字鋼（一梁二柱）進(jìn)行支護及安裝作業(yè)人員在安裝液壓支架未進(jìn)行先備后撤的違章行為，未及時(shí)加以制止，對該起事故負有重要責任。建議給予警告，處四千元罰款的行政處罰。

7.

肖守仁，中共黨員，總工程師，負責全礦技術(shù)管理工作。工作不到位，對《31912開(kāi)切眼作業(yè)規程》審核把關(guān)不嚴，設計采用錨桿支護沒(méi)有進(jìn)行巷道圍巖地質(zhì)力學(xué)評估；計算錨桿長(cháng)度的公式中，圍巖巷道松動(dòng)圈的取值范圍未經(jīng)過(guò)計算，而是取用經(jīng)驗值；發(fā)現31912開(kāi)切眼掘進(jìn)作業(yè)時(shí)，未按照《31912開(kāi)切眼作業(yè)規程》規定使用π鋼梁而是采用工字鋼梁代替π鋼梁進(jìn)行支護頂板的違章行為，未及時(shí)加以制止，對該起事故負有重要責任。建議給予警告，處八千元罰款的行政處罰。

8.

于友斌，中共黨員，安全副礦長(cháng)，負責全礦安全管理工作。監管工作不到位，檢查時(shí)發(fā)現作業(yè)人員安裝液壓支架時(shí)，未做到先備后撤的隱患，雖現場(chǎng)要求立即改正，但在制度執行上沒(méi)有落實(shí)到位，作業(yè)人員仍然存在違章作業(yè)的行為。發(fā)現31912開(kāi)切眼掘進(jìn)作業(yè)時(shí)，未按照《31912開(kāi)切眼作業(yè)規程》規定使用π鋼梁而是采用工字鋼梁代替π鋼梁進(jìn)行支護頂板的違章行為，未及時(shí)加以制止，對該起事故負有重要責任。建議給予警告，處八千元罰款的行政處罰。

9.

王玉民，中共黨員，生產(chǎn)副礦長(cháng)，負責全礦的生產(chǎn)管理工作。工作不到位，檢查時(shí)發(fā)現作業(yè)人員安裝液壓支架時(shí)，未先備后撤的隱患，雖現場(chǎng)要求立即改正，但在