2018年1月7日2時(shí)39分，長(cháng)春市雙陽(yáng)區姜家溝煤礦+53m水平1202采煤工作面運輸順槽與集中溜子道三岔口處發(fā)生一起較大頂板事故，造成3人死亡，1人輕傷，直接經(jīng)濟損失373.95萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，省委、省政府高度重視，巴音朝魯書(shū)記和景俊海省長(cháng)作出重要批示，對做好事故調查處理和加強安全生產(chǎn)工作提出了明確要求。長(cháng)春市人民政府、長(cháng)春市安全生產(chǎn)監督管理局、吉林煤礦安全監察局、吉林省安全生產(chǎn)監督管理局以及雙陽(yáng)區人民政府等有關(guān)部門(mén)負責同志趕赴現場(chǎng)，指導事故搶險救援和善后處理等相關(guān)工作。

依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》和《煤礦安全監察條例》等法律法規，2018年1月8日依法成立了由吉林煤礦安全監察局遼源監察分局主要負責人李亞民同志為組長(cháng)，長(cháng)春市安全生產(chǎn)監督管理局、監察局、總工會(huì )、公安局、發(fā)改委、雙陽(yáng)區人民政府相關(guān)人員組成的長(cháng)春市雙陽(yáng)區姜家溝煤礦“1?7”較大頂板事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組），并邀請長(cháng)春市人民檢察院派員參加，同時(shí)聘請了有關(guān)專(zhuān)家成立專(zhuān)家組參與事故調查。

事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則及“四不放過(guò)”的要求，通過(guò)現場(chǎng)勘察、調查取證、查閱有關(guān)資料并綜合分析搶險救援報告和專(zhuān)家鑒定報告，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認定了事故性質(zhì)和事故責任，提出了對有關(guān)責任人員、責任單位的處理建議和事故防范措施建議?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、事故單位概況及屬地監管情況

（一）事故礦井概況

姜家溝煤礦隸屬于長(cháng)春市雙陽(yáng)區長(cháng)嶺煤炭有限責任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)長(cháng)嶺公司），為私營(yíng)股份合作制企業(yè)，位于吉林省長(cháng)春市雙陽(yáng)區境內。1997年3月建成投產(chǎn)，設計生產(chǎn)能力2萬(wàn)噸/年，經(jīng)改造后，2011年礦井核定生產(chǎn)能力為9萬(wàn)噸/年。2013年4月至2015年9月一直處于停產(chǎn)狀態(tài)。2015年10月礦井進(jìn)入整改階段，按照《吉林省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強煤礦安全生產(chǎn)工作的實(shí)施意見(jiàn)》（吉政辦發(fā)〔2014〕18號）要求，經(jīng)驗收合格后，于2017年8月3日恢復生產(chǎn)，當年生產(chǎn)原煤3.668萬(wàn)噸。

礦井開(kāi)拓方式為斜井片盤(pán)開(kāi)拓，采煤方法為走向長(cháng)壁水平分段放頂煤，機械化開(kāi)采，共有三層煤，煤層傾角46°～50°。地層中、上部為粉砂巖、凝灰質(zhì)粉砂巖、凝灰巖、泥巖，局部為中～粗粒砂巖，巖石塊狀。礦井分為兩個(gè)水平，分別為+53m水平、+30m水平，現布置+53m水平1202　　采煤工作面和+53m水平1301采區回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面，巷道支護采用工字鋼棚支護。

礦井通風(fēng)方式為中央并列式，通風(fēng)方法為抽出式，礦井提升方式為斜井串車(chē)提升，井下蓄電池機車(chē)運輸。

礦井持有采礦許可證（C2200002010121120089306）、安全生產(chǎn)許可證（（吉）MK安許證字〔2016249〕）、工商營(yíng)業(yè)執照（91220112244062283C），主要負責人安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證編號(220125196308023219)，均在有效期內。

《吉林省安全生產(chǎn)委員會(huì )辦公室關(guān)于對列入去產(chǎn)能計劃煤礦加強管理的函》（吉安委辦函〔2016〕19號）規定姜家溝煤礦屬于去產(chǎn)能退出礦井，2018年1月1日起應停產(chǎn)、關(guān)閉。2017年12月26日，吉林省安全生產(chǎn)委員會(huì )辦公室下發(fā)了《吉林省安全生產(chǎn)委員會(huì )辦公室關(guān)于決定延期退出長(cháng)春市雙陽(yáng)區長(cháng)嶺煤炭有限責任公司丁家煤礦等8處礦井的函》（吉安委辦函〔2017〕38號），確定姜家溝煤礦可延長(cháng)生產(chǎn)期限至2020年5月31日。姜家溝煤礦于2017年12月28日停止井下生產(chǎn)，進(jìn)行煤礦安全生產(chǎn)標準化驗收準備工作。

姜家溝煤礦于2018年1月2日向長(cháng)春市雙陽(yáng)區安全生產(chǎn)監督管理局（以下簡(jiǎn)稱(chēng)雙陽(yáng)區安監局）呈報了長(cháng)春市雙陽(yáng)區姜家溝煤礦維護翻修井下巷道方案及措施。在雙陽(yáng)區安監局備案后，該礦于1月2日三班開(kāi)始組織工人進(jìn)行井下維修工作。1月6日白班，當班帶班礦長(cháng)辛同彥發(fā)現+53米水平1202采煤工作面集中溜子道“抬棚”后第一架工字鋼棚比“抬棚”低，便安排四點(diǎn)班帶班領(lǐng)導王景洲處理，由于四點(diǎn)班沒(méi)時(shí)間處理，王景洲交代與他交接班的零點(diǎn)班帶班領(lǐng)導張文海安排處理，1月7日零點(diǎn)班翻修處理該架棚子時(shí)引發(fā)事故。

（二）事故地點(diǎn)概況

事故發(fā)生地點(diǎn)位于姜家溝煤礦+53m水平1202采煤工作面運輸順槽與集中溜子道三岔口處。1202采煤工作面走向長(cháng)度55.78m，工作面長(cháng)度23m，煤層平均厚度8m，采用MG150-NW型采煤機落煤，ZH2000/16/23Z型整體頂梁懸移液壓支架支護頂板，運輸順槽、集中溜子道采用SGB420/30A型刮板輸送機運輸。2017年10月26日開(kāi)始回采，2017年12月28日停止回采。運輸順槽、集中溜子道采用工字鋼棚支護，集中溜子道為梯形巷道，上寬2.2m，下寬3.0m，凈高2m，凈斷面面積為5.2㎡。

事故發(fā)生后，+53m水平1202采煤工作面運輸順槽與集中溜子道三岔口處頂板垮塌并冒落，冒落的煤矸堆積，冒落物破碎、松散，無(wú)大塊，沿1202采煤工作面運輸順槽方向冒落長(cháng)度3m，沿集中溜子道方向冒落長(cháng)度3.3m，冒落物體積大約40m3，頂板冒落高度2m，冒落處鄰近支護完好。

（三）屬地監管情況

雙陽(yáng)區安監局2009年成立，下設煤礦監管科，負責雙陽(yáng)區煤礦安全監管工作。

2017年雙陽(yáng)區安監局召開(kāi)煤礦安全生產(chǎn)工作會(huì )議8次，按照年初編制的工作計劃，采取日常監管、專(zhuān)項監管、重點(diǎn)監管、夜查等方式下礦檢查119礦次，先后組織開(kāi)展了煤礦安全“體檢”、“瓦斯防治”、“防治水”、“機電運輸”、“一通三防”、“打非治違”煤礦安全生產(chǎn)大檢查等專(zhuān)項整治行動(dòng)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、搶救過(guò)程及善后處理情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2018年1月7日零點(diǎn)班，姜家溝煤礦當班出勤33人。帶班安全副總張文海組織召開(kāi)班前會(huì )，安全檢查工柴長(cháng)山布置工作任務(wù)。一組由班長(cháng)趙金光帶領(lǐng)5人到+53m水平1202采煤工作面集中溜子道翻修“抬棚”后的第一架工字鋼棚；一組6人到+53m水平1202采煤工作面集中溜子道鋪下水管；一組7人到+30m水平右二層回風(fēng)巷拉底。

23時(shí)50分，張文海、柴長(cháng)山、趙金光等人一起乘斜井人車(chē)入井。到達翻修地點(diǎn)后，趙金光安排工人先把上一班翻棚留下煤、矸裝車(chē)運走，運完后開(kāi)始翻修第一架工字鋼棚。張文海向趙金光安排了施工順序，簡(jiǎn)單說(shuō)明注意事項后就離開(kāi)了。趙金光觀(guān)察頂板，發(fā)現三岔口處“抬棚”的4根“竄梁”完好，但“竄梁”下無(wú)加強支護，于是他安排工人先在“竄梁”下靠煤幫600mm的位置打了3根單體液壓支柱。

隨后，趙金光安排工人把工字鋼棚與“抬棚”中間頂板的金屬網(wǎng)剪開(kāi)，從頂板大約放出半噸的煤、矸，然后帶領(lǐng)工人掛金屬網(wǎng)，竄剎桿。1時(shí)45分左右，張文?；氐椒拮鳂I(yè)地點(diǎn)，發(fā)現“抬棚”上頂板比較破碎，有冒頂的危險，于是要求趙金光繼續加強支護，之后又離開(kāi)了作業(yè)地點(diǎn)。

張文海走后，趙金光安排工人繼續作業(yè)，在要翻修的工字鋼棚和“抬棚”之間準備用一架工字鋼棚作為臨時(shí)支護，臨時(shí)支護先用單體液壓支柱臨時(shí)支撐，再用工字鋼棚腿支撐。打完單體液壓支柱后，趙金光在集中溜子道右幫側挖棚腿窩子，工人閆冬扶工字鋼的棚腿，工人劉忠、王紅江在“抬棚”底下作業(yè)。此時(shí)，黃金林去工作面拿金屬網(wǎng)，宋連昌去風(fēng)門(mén)方向找釬子，兩人剛離開(kāi)三岔口兩三米遠，就聽(tīng)到一聲巨響，發(fā)現三岔口已經(jīng)被頂板下來(lái)的煤、矸冒嚴了。

(二)事故搶救過(guò)程

事故發(fā)生后，在事故現場(chǎng)附近風(fēng)門(mén)處的柴長(cháng)山喊來(lái)張文海，張文海趕到事故地點(diǎn)查看后，回到+30m軌道巷向調度室打電話(huà)說(shuō)：“井下冒頂埋人了，通知礦長(cháng)下井救援”。打完電話(huà)后張文海趕回+53m水平集中溜子道和柴長(cháng)山等人一起將腿部被煤、矸埋住的閆冬拉了出來(lái)，隨后和其他工人一起組織救援。

雙陽(yáng)區安監局接到事故報告后，立即向雙陽(yáng)區人民政府匯報，雙陽(yáng)區人民政府啟動(dòng)《雙陽(yáng)區煤礦安全生產(chǎn)事故應急預案》，成立以雙陽(yáng)區區長(cháng)馬國成為組長(cháng)的應急救援指揮部，迅速調集雙陽(yáng)區救護隊到達事故現場(chǎng)進(jìn)行救援，按照應急救援指揮部安排，5時(shí)15分，救護隊開(kāi)始清貨搜尋失蹤人員，16時(shí)30分，失蹤人員全部找到，均已遇難，搶險救援工作結束。

（三）事故善后處理情況

事故發(fā)生后，長(cháng)春市雙陽(yáng)區人民政府及姜家溝煤礦積極開(kāi)展事故善后工作，迅速落實(shí)相關(guān)政策，遇難礦工家屬得到妥善安撫，保持了社會(huì )穩定。

三、事故原因

（一）直接原因

作業(yè)人員在+53m水平1202采煤工作面集中溜子道三岔口翻修作業(yè)時(shí)，對“抬棚”和“竄梁”加固強度不夠，頂板來(lái)壓，引發(fā)冒頂，三人被埋壓致死。

（二）間接原因

1.礦井安全檢查工未盡到工作職責。安全檢查工發(fā)現作業(yè)人員在巷道維修時(shí)，對“抬棚”和“竄梁”加固強度不夠而繼續作業(yè)的違章行為未制止，且未向上級領(lǐng)導匯報。

2.礦井帶班領(lǐng)導未及時(shí)排除事故隱患。帶班領(lǐng)導對檢查中發(fā)現的作業(yè)地點(diǎn)可能發(fā)生冒頂的生產(chǎn)安全事故隱患未組織排除，且對現場(chǎng)作業(yè)人員違章作業(yè)的行為未制止。

3.個(gè)別安全管理人員違章指揮，生產(chǎn)副礦長(cháng)未認真執行國家煤礦安全生產(chǎn)相關(guān)要求，在巷道維修作業(yè)未按《煤礦安全規程》的要求制定安全措施的前提下，安排作業(yè)人員進(jìn)行巷道維修作業(yè)。

4.礦井安全生產(chǎn)教育和培訓工作缺乏針對性。作業(yè)人員對《巷道維修工操作規程》掌握程度不夠，安全意識淡薄，風(fēng)險辨識能力差，未做到自我安全和相互安全。

5.礦井主要負責人對礦井的安全管理工作不到位，組織制定并實(shí)施的礦井安全生產(chǎn)教育和培訓計劃缺乏針對性,未有效防范從業(yè)人員的“三違”行為。

6.長(cháng)嶺公司對下屬礦井的安全管理工作未實(shí)施有效的督促檢查，對下屬礦井存在的安全管理的缺陷防控不到位。

四、事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定這是一起責任事故。

五、事故