吉林省龍家堡礦業(yè)有限責任公司地面選煤廠(chǎng)“9.29”高空墜落事故調查報告
2018年9月29日中午12時(shí)許,吉林省龍家堡礦業(yè)有限責任公司地面選煤廠(chǎng)221皮帶平廊距離皮帶頭19米的第二個(gè)下貨口處發(fā)生一起高空墜落事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失80.6165萬(wàn)元。
接到事故報告后,吉林煤礦安全監察局延邊監察分局領(lǐng)導及監察人員立即趕赴事故現場(chǎng)。根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)和《煤礦安全監察條例》(國務(wù)院令第296號)等法律法規規定,成立了由吉林煤礦安全監察局延邊監察分局監察專(zhuān)員任組長(cháng),長(cháng)春空港經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區安全生產(chǎn)監督管理局、長(cháng)春空港經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區紀工委、長(cháng)春空港經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區工會(huì )、長(cháng)春市公安局長(cháng)春新區公安分局等相關(guān)單位人員組成的事故調查組。事故調查組邀請長(cháng)春市高新區人民檢察院派員參加,依法對事故進(jìn)行了調查。
事故調查組經(jīng)過(guò)現場(chǎng)勘察、調查取證和技術(shù)分析,查清了事故原因和經(jīng)過(guò),認定了事故性質(zhì)和責任,提出了對相關(guān)責任人員和責任單位的處理建議及防范措施建議?,F將有關(guān)情況報告如下:
一、事故單位概況
吉林省龍家堡礦業(yè)有限責任公司位于長(cháng)春市空港經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區境內,隸屬于遼源礦業(yè)(集團)有限責任公司,省屬?lài)衅髽I(yè)。礦井采礦許可證、安全生產(chǎn)許可證、營(yíng)業(yè)執照、礦長(cháng)安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證均在有效期內。礦井核定生產(chǎn)能力為270萬(wàn)噸/年。
選煤廠(chǎng)位于吉林省龍家堡礦業(yè)有限責任公司地面工業(yè)廣場(chǎng)范圍內,2008年12月25日正式投產(chǎn),設計入選能力為300萬(wàn)噸/年,采用重介質(zhì)選煤方法,分級入選。分四個(gè)車(chē)間,分別是原煤車(chē)間、主洗車(chē)間、儲運車(chē)間、機電車(chē)間,是國內工藝先進(jìn)、現代化程度較高的動(dòng)力煤選煤廠(chǎng)。
二、事故經(jīng)過(guò)及搶險、善后情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2018年9月29日8時(shí)35分,擔任原煤車(chē)間夜晚巡查任務(wù)的零點(diǎn)班皮帶機司機曲忠福與白班皮帶機司機劉成正常交班,交班時(shí)221皮帶平廊第二個(gè)下貨口覆蓋蓋板。
原煤車(chē)間的管理規定是白班檢修,只允許白班清理皮帶積貨;零點(diǎn)班和四點(diǎn)班不清貨,只巡查。清貨時(shí)允許通過(guò)網(wǎng)格篦子把皮帶下方積貨漏到地面上,或者是用鐵鍬將積貨撮到皮帶上,但是不允許通過(guò)各個(gè)下貨口往地面扒貨。各個(gè)下貨口覆蓋的蓋板是不允許私自打開(kāi)的,只有落煤小車(chē)通過(guò)某個(gè)下貨口落煤時(shí)方可將該下貨口覆蓋的蓋板打開(kāi)。
中午12:00許,選煤廠(chǎng)原煤車(chē)間主任張國良到221皮帶走廊進(jìn)行每日巡查時(shí),看見(jiàn)劉成在距離第二個(gè)下貨口大約1米遠的位置(遠離皮帶頭方向),站在箅子上,面向皮帶,彎著(zhù)腰,正拿著(zhù)耙子清理皮帶下方積貨。劉成是直接用耙子把貨通過(guò)箅子漏到地面上。張國良發(fā)現第二個(gè)下貨口是敞開(kāi)的,沒(méi)有蓋板,就讓劉成把蓋板蓋上,然后繼續往皮帶頭方向巡查。第二個(gè)下貨口距皮帶頭19米,張國良巡查到221皮帶走廊盡頭后原路返回,走到距劉成6、7米位置,看到劉成在距離第二個(gè)下貨口大約0.5米左右(遠離皮帶頭方向),清理皮帶下方積貨的過(guò)程中一起身,身子一晃,側著(zhù)身子頭朝下從第二個(gè)下貨口墜落。張國良急忙跑過(guò)去,從下貨口往下看,看到劉成趴在22.6m以下的地面上。
(二)搶救過(guò)程
張國良急忙經(jīng)201皮帶趕往地面,邊跑邊給選煤廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)孫松仁打電話(huà)報告。在201皮帶斜廊遇到了焊工王關(guān)利,2人一同跑往劉成跌落處,扶起劉成,看到他嘴在抽搐,臉上無(wú)血跡,說(shuō)不出話(huà),但還有呼吸,呼叫沒(méi)反應。選煤廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)孫松仁在趕往跌落現場(chǎng)途中,給礦調度室調度員滕文打電話(huà)呼叫礦山救護車(chē),到達現場(chǎng)后,孫松仁安排張國良和王關(guān)利將劉成隨車(chē)送往礦衛生所。到達衛生所后,所長(cháng)陳紅梅對傷者進(jìn)行了吸氧、輸液,鑒于傷情嚴重,建議緊急送往吉林延安醫院。12時(shí)44分到達吉林延安醫院,經(jīng)搶救無(wú)效,于9月29日12時(shí)53分宣布臨床死亡。
(三)善后處理情況
事發(fā)后吉林省龍家堡礦業(yè)有限責任公司積極開(kāi)展善后工作,迅速落實(shí)相關(guān)政策,遇難礦工家屬得到妥善安撫,保持了社會(huì )穩定。
(四)事故應急處置評估情況
事故發(fā)生后企業(yè)能夠積極組織救援,搶救過(guò)程中沒(méi)有發(fā)生次生事故,從事故發(fā)生到送往吉林延安醫院用時(shí)40余分鐘,相關(guān)部門(mén)人員接到事故報告后及時(shí)趕赴現場(chǎng)開(kāi)展事故調查工作。
三、事故類(lèi)別
其它(地面高空墜落)事故。
四、事故原因及性質(zhì)
(一)直接原因:
選煤廠(chǎng)白班皮帶機司機劉成違反原煤車(chē)間清掃皮帶管理規定,擅自打開(kāi)221皮帶平廊第二個(gè)下貨口上覆蓋的蓋板,在清理皮帶下方積貨過(guò)程中從下貨口墜落到22.6米以下的地面。
(二)間接原因:
1.選煤廠(chǎng)有關(guān)安全管理人員在對本單位的安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行經(jīng)常性檢查時(shí),未能及時(shí)制止221皮帶下貨口蓋板被隨意打開(kāi)的事故隱患,未將事故隱患排查治理情況如實(shí)記錄并向從業(yè)人員通報。
2.選煤廠(chǎng)有關(guān)安全管理人員未按有關(guān)規定對從業(yè)人員進(jìn)行安全教育和培訓,從業(yè)人員安全意識淡薄,未能做到自主保安和相互保安。
3.龍家堡礦業(yè)有限責任公司疏于對地面選煤廠(chǎng)安全管理,未嚴格督促選煤廠(chǎng)管理人員履行安全生產(chǎn)崗位職責和本單位的安全生產(chǎn)規章制度。
(三)事故性質(zhì):
通過(guò)現場(chǎng)勘察、調查取證、技術(shù)鑒定,這是一起責任事故。
五、對事故責任的認定劃分以及對事故有關(guān)責任人員的處理建議
(一)劉成,選煤廠(chǎng)221皮帶平廊皮帶機司機。違反原煤車(chē)間清掃管理規定,擅自打開(kāi)221皮帶平廊第二個(gè)下貨口上覆蓋的蓋板,在清理皮帶下方積貨過(guò)程中不慎從下貨口墜落,對事故負有直接責任。鑒于已在事故中死亡,建議不再追究其責任。
(二)張國良,中共黨員,選煤廠(chǎng)原煤車(chē)間主任(班長(cháng)級),原煤車(chē)間安全生產(chǎn)工作第一責任人。對從業(yè)人員安全教育不到位,在對本單位的安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行經(jīng)常性檢查時(shí),未能及時(shí)制止221皮帶下貨口蓋板被隨意打開(kāi)的事故隱患,未將事故隱患排查治理情況如實(shí)記錄并向從業(yè)人員通報。對事故的發(fā)生負有重要責任。建議吉林省龍家堡礦業(yè)有限責任公司給予行政撤職處分。
(三)孫松仁,中共黨員,選煤廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng),負責選煤廠(chǎng)安全生產(chǎn)管理工作。對從業(yè)人員安全教育不到位,在對本單位的安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行經(jīng)常性檢查時(shí),未能及時(shí)制止221皮帶下貨口蓋板被隨意打開(kāi)的事故隱患,未將事故隱患排查治理情況如實(shí)記錄并向從業(yè)人員通報。對事故的發(fā)生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條,建議依法撤銷(xiāo)其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證。
(四)武全德,吉林省龍家堡礦業(yè)有限責任公司機電副總工程師,分管選煤廠(chǎng)安全管理工作,未嚴格督促選煤廠(chǎng)管理人員履行安全生產(chǎn)崗位職責和本單位的安全生產(chǎn)規章制度,對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任。建議吉林省龍家堡礦業(yè)有限責任公司給予行政記過(guò)處分。
(五)吳勝會(huì ),吉林省龍家堡礦業(yè)有限責任公司總經(jīng)理,負責公司全面工作。未嚴格督促選煤廠(chǎng)管理人員履行安全生產(chǎn)崗位職責和本單位的安全生產(chǎn)規章制度,對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任。2018年9月29日中午12:00許發(fā)生事故,2018年9月30日15時(shí)30分向吉林煤礦安全監察局延邊監察分局報告,屬于遲報。依據《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規定(試行)》第十一條第(二)項的規定,建議吉林煤礦安全監察局延邊監察分局處上一年年收入60%的罰款(6.9萬(wàn)元)。
六、對吉林省龍家堡礦業(yè)有限責任公司實(shí)施行政處罰的建議
吉林省龍家堡礦業(yè)有限責任公司疏于對地面選煤廠(chǎng)安全管理,未嚴格督促選煤廠(chǎng)管理人員履行安全崗位職責和本單位的安全生產(chǎn)規章制度,對事故的發(fā)生負有責任。依據《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規定(試行)》第十四條第一款的規定,建議吉林煤礦安全監察局延邊監察分局處35萬(wàn)元罰款。
(一)吉林省龍家堡礦業(yè)有限責任公司選煤廠(chǎng)要切實(shí)加強從業(yè)人員安全教育工作,提高從業(yè)人員安全意識,嚴格督促從業(yè)人員認真執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度,確保安全生產(chǎn)。
(二)吉林省龍家堡礦業(yè)有限責任公司要采取措施,切實(shí)加強地面選煤廠(chǎng)安全管理,按規定對本單位的安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行經(jīng)常性檢查,及時(shí)發(fā)現并消除各類(lèi)事故隱患,將事故隱患排查治理情況如實(shí)記錄并向從業(yè)人員通報。
(三)吉林省龍家堡礦業(yè)有限責任公司要加強對地面廠(chǎng)區綜合管理工作,將地面廠(chǎng)區設備設施納入安全管理范疇,落實(shí)分管領(lǐng)導、部門(mén)的安全管理職責和崗位責任制。
(四)吉林省龍家堡礦業(yè)有限責任公司要深刻吸取事故教訓,召開(kāi)事故分析會(huì )議,查找安全管理工作漏洞,舉一反三,嚴防各類(lèi)事故的發(fā)生。
吉林省龍家堡礦業(yè)有限責任公司地面選煤廠(chǎng)
“9?29”高空墜落事故調查組