2018年9月14日16時(shí)30分，龍井市文正煤業(yè)有限公司文正煤礦（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“文正煤礦”）主井絞車(chē)道205米處發(fā)生一起運輸事故，死亡1人，直接經(jīng)濟損失90萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，吉林煤礦安全監察局延邊監察分局，龍井市總工會(huì )、龍井市安全生產(chǎn)監督管理局、龍井市公安局等有關(guān)單位接到事故報告先后趕到事故礦井開(kāi)展事故現場(chǎng)勘查工作。龍井市委、市政府高度重視，要求政府有關(guān)部門(mén)，做好事故善后處理，做好輿情監控，積極配合事故調查工作。

9月18日，根據《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》和《煤礦安全監察條例》等法律法規規定，依法成立了由吉林煤礦安全監察局延邊監察分局副監察專(zhuān)員張喜才任組長(cháng)，吉林煤礦安全監察局延邊監察分局，龍井市總工會(huì )、龍井市安全生產(chǎn)監督管理局、龍井市監察委員會(huì )、龍井市公安局為成員單位的文正煤礦“9·14”運輸事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“事故調查組”)。

事故調查組經(jīng)過(guò)現場(chǎng)勘查，調查取證和技術(shù)分析，查清了事故原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故單位和有關(guān)責任者的處理建議及事故防范和整改措施，報告如下：

一、礦井基本情況

（一）礦井概況

文正煤礦位于龍井市老頭溝鎮寶興村境內，私營(yíng)企業(yè)，改擴建礦井，證照齊全均在有效期內。2006年礦井核定生產(chǎn)能力為4萬(wàn)噸/年。2013年9月礦井進(jìn)行技術(shù)改造，改擴建為9萬(wàn)噸/年。2013年9月，延邊州安監局對礦井技術(shù)改造初步設計進(jìn)行了批復，2013年10月，延邊監察分局對礦井技術(shù)改造安全專(zhuān)篇進(jìn)行了批復。2014年3月29日礦井《安全生產(chǎn)許可證》到期后被注銷(xiāo)，該礦按改擴建礦井管理。2016年3月6日，吉煤集團通化礦業(yè)公司松樹(shù)鎮煤礦發(fā)生瓦斯突出事故，吉林省安委會(huì )下發(fā)《關(guān)于全省煤礦停產(chǎn)排查治理隱患的通知》，要求“全省煤礦立即停產(chǎn)進(jìn)行隱患排查治理，經(jīng)驗收合格后方可復產(chǎn)復工”，該礦沒(méi)有提交復產(chǎn)復工申請，一直處于停建狀態(tài)。2017年被列入化解過(guò)剩產(chǎn)能關(guān)閉礦井，2018年6月，列為保留礦井。

該礦井為雙斜井開(kāi)拓，中央并列抽出式通風(fēng)，主井入風(fēng)兼提升，副井為專(zhuān)用回風(fēng)井。井下沒(méi)有采掘作業(yè)面，僅維持通風(fēng)、排水作業(yè)。

該礦設有礦長(cháng)1人,總工程師1人，安全副礦長(cháng)、機電副礦長(cháng)、生產(chǎn)副礦長(cháng)各1人，現有職工15人。

（二）發(fā)生事故的地點(diǎn)情況

主井地面標高+359米，井底標高+23米，坡度25°，總長(cháng)度795米。主井支護形式為砼碹、梯形工字鋼棚、錨網(wǎng)噴漿聯(lián)合支護。設計主井斷面上寬2.0米，下寬2.6米，高度2.0米。鋪設30千克/米的鋼軌，軌距600毫米，軌道枕木間距0.7-0.9米。井筒內鋪設3趟低壓電纜，兩趟排水管路和一趟壓風(fēng)管路。發(fā)生事故地點(diǎn)為主井口以下205米處。在197-205米處有8架工字鋼棚高度為1.74-1.87米，均低于2.0米。在8架棚梁上有明顯的刮痕，在205米處事故發(fā)生地點(diǎn)左側底板有一根直徑0.18米，長(cháng)度2.25米的圓木，圓木一端因受撞擊被劈開(kāi)0.4米長(cháng)的裂縫。

二、事故經(jīng)過(guò)及搶險、善后和應急處置評估情況

（一）事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)

2018年9月14日8點(diǎn)班，機電礦長(cháng)蘇玉民入井排水時(shí)，發(fā)現14路水倉頂板下沉，距離排水管路50毫米，棚子傾斜，危及礦井排水作業(yè)。蘇玉民升井后，向礦長(cháng)李忠華進(jìn)行了匯報，李忠華向投資人丁元祎進(jìn)行了匯報，丁元祎決定進(jìn)行支護處理，通知生產(chǎn)副礦長(cháng)袁川忠找人16點(diǎn)班進(jìn)行加固支護。

9月14日16點(diǎn)班，井下共出勤4人，分別是帶班副礦長(cháng)袁川忠、班長(cháng)雷基田、維修工徐慶有和信號把鉤工周喜林。16點(diǎn)左右，袁川忠帶領(lǐng)雷基田、徐慶有和周喜林乘坐安全人車(chē)入井，到14路水倉查看情況，查看后，袁川忠安排雷基田、徐慶有和周喜林3人升井運5根圓木加固頂板，袁川忠留在井下排水。雷基田、徐慶有和周喜林升井后，班長(cháng)雷基田安排徐慶有去取木楔，安排周喜林掛3個(gè)礦車(chē)，自己往第一臺礦車(chē)上裝了5根直徑0.18米長(cháng)度2.25米的圓木，由于圓木較長(cháng)，只能斜放在礦車(chē)上，裝車(chē)高度達到1.85米。裝完車(chē)后，雷基田就坐到第二臺礦車(chē)里，徐慶有取來(lái)木楔裝在第二臺礦車(chē)內，便坐在鉤頭車(chē)里，周喜林蹬在第二臺礦車(chē)和鉤頭車(chē)的連接處打點(diǎn)放車(chē)。16時(shí)30分，當礦車(chē)下放到197-205米處時(shí)，該段有8架工字鋼棚高度為1.74-1.87米，裝在礦車(chē)上部的一根圓木頂端與這8架工字鋼棚的棚梁發(fā)生刮碰，造成底端翹起頂在棚梁上，導致圓木后移，頂端插進(jìn)第二臺礦車(chē)內，將坐在車(chē)內的雷基田撞擊引發(fā)事故。把鉤工周喜林見(jiàn)狀馬上打點(diǎn)停車(chē)，車(chē)停后，周喜林看見(jiàn)圓木頂到雷基田的面部，面部出血，人已死亡。

（二）

事故搶救過(guò)程

事故發(fā)生后，周喜林和徐慶有把插進(jìn)第二臺礦車(chē)內的圓木推下礦車(chē)，發(fā)信號向上拉車(chē)，將雷基田運送升井。升井后徐慶有向投資人丁元祎報告了事故。丁元祎立即來(lái)到井口門(mén)看見(jiàn)雷基田坐在第二臺礦車(chē)里，人已死亡，便用礦通勤車(chē)把雷基田送到老頭溝鎮醫院，醫院見(jiàn)人已死亡，通知送到殯儀館。

（三）事故的善后情況

事故發(fā)生后，文正煤礦與遇難人員家屬進(jìn)行協(xié)商，按規定給予了賠償，9月18日善后處理工作結束。

（四）事故應急處置評估情況

事故發(fā)生后龍井市安監局迅速啟動(dòng)應急預案，同時(shí)向相關(guān)部門(mén)報告了事故情況。龍井市市委，市政府要求政府有關(guān)部門(mén)，做好事故善后處理，做好輿情監控，積極配合事故調查工作。煤礦企業(yè)能夠積極組織進(jìn)行搶險救援，搶險救援過(guò)程中沒(méi)有發(fā)生次生災害事故。

三、事故類(lèi)別

運輸事故。

四、事故原因及性質(zhì)

(一)直接原因

作業(yè)人員用礦車(chē)向井下運送長(cháng)度2.25米的圓木，裝車(chē)高度1.85米。作業(yè)人員乘坐臨近裝載圓木的礦車(chē)一同入井，在礦車(chē)運行至巷道高度低于2米處時(shí)，造成圓木刮碰巷道棚梁，導致圓木一端翹起頂在棚梁上，另一端插入作業(yè)人員乘坐的礦車(chē)內，將作業(yè)人員撞擊致死引發(fā)事故。

(二)

間接原因

1.礦井違反運輸安全管理規定作業(yè)。斜巷運輸超長(cháng)物料時(shí)，未按規定使用專(zhuān)用料車(chē)而采用礦車(chē)運輸，裝車(chē)高度1.85米，超規定高度0.65米；作業(yè)人員乘坐礦車(chē)升入井，不執行“行車(chē)不行人”、“行人不行車(chē)”制度要求。

2.礦井安全管理存在漏洞。安全生產(chǎn)管理機構成員長(cháng)期放假，有任務(wù)才上崗，無(wú)法正常履行日常安全管理職責；事故當班帶班負責人沒(méi)有對裝車(chē)及運輸過(guò)程進(jìn)行安全檢查，未能及時(shí)發(fā)現料車(chē)超高和人員蹬乘礦車(chē)的隱患，未對關(guān)鍵崗位、重點(diǎn)場(chǎng)所作業(yè)人員的不安全行為進(jìn)行有效監督。

3.礦井安全培訓流于形式。礦井新招入從業(yè)人員初次安全培訓時(shí)間不足72學(xué)時(shí)，事故當班有兩名作業(yè)人員初次培訓只安排了3天；有部分培訓合格人員不了解運輸管理規定及操作規程，不掌握本崗位的安全操作技能，安全意識差，自主保安能力不強。

4.礦井隱患排查治理不到位。發(fā)現主井絞車(chē)道局部高度不足2米的隱患沒(méi)有及時(shí)消除；有關(guān)人員對作業(yè)過(guò)程中超高裝載貨物沒(méi)有及時(shí)檢查，未能及時(shí)發(fā)現拉車(chē)作業(yè)發(fā)生刮碰棚梁的隱患；對主井絞車(chē)道197-205米處連續8架棚高度不足2米的隱患，沒(méi)有及時(shí)處理仍拉車(chē)作業(yè)。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定這是一起責任事故。

五、對事故責任的認定以及對有關(guān)責任人員的處理建議

1.雷基田，文正煤礦班長(cháng)，負責當班安全生產(chǎn)工作。違章指揮作業(yè)人員用礦車(chē)運輸圓木，裝車(chē)高度1.85米，且帶頭乘坐礦車(chē)入井。在礦車(chē)運輸至巷道高度低于2米處時(shí)，造成圓木刮碰巷道棚梁，導致圓木一端翹起頂在棚梁上，另一端插入其乘坐的礦車(chē)內，將雷基田撞擊致死，導致事故發(fā)生，對這起事故的發(fā)生負直接責任。鑒于本人在事故中死亡，不再追究其責任。

2.徐慶有，文正煤礦維修工，負責當班水泵房硐室維修作業(yè)。事故當班違章蹬乘礦車(chē)入井。違反了《煤礦安全規程》第三百八十八條第（七）項的規定。依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，建議給予警告，處1千元罰款的行政處罰。

3.周喜林，文正煤礦信號把鉤工，負責信號把鉤作業(yè)。未履行工作職責，對雷基田違章指揮用礦車(chē)運送圓木并帶頭乘坐礦車(chē)入井的行為雖然提出了反對意見(jiàn)，但沒(méi)有制止。且本人一同蹬乘礦車(chē)入井進(jìn)行信號把鉤作業(yè)，對事故發(fā)生負有重要責任。違反了《煤礦安全規程》第三百八十八條第（七）項的規定。依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，建議給予警告，處3千元罰款的行政處罰。

4.龍和平，文正煤礦安全副礦長(cháng)，負責全礦安全管理工作。工作不到位，對從業(yè)人員培訓時(shí)間不足，安全教育培訓不到位；發(fā)現主井絞車(chē)道高度不足2米的隱患沒(méi)有及時(shí)消除，對該起事故負有重要責任。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第（二）、（五）項的規定。依據《安全生產(chǎn)法》第九十三條規定，建議吉林煤礦安全監察局撤銷(xiāo)其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證。

5.袁川忠，文正煤礦生產(chǎn)副礦長(cháng)，負責全礦生產(chǎn)管理工作，事故當班是入井帶班負責人。沒(méi)有對當班裝車(chē)及運輸過(guò)程中關(guān)鍵崗位和重點(diǎn)場(chǎng)所作業(yè)人員的不安全行為進(jìn)行有效監督檢查，未能及時(shí)發(fā)現料車(chē)超高和人員蹬乘礦車(chē)入井的隱患，對該起事故負有重要責任。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第（五）項的規定。依據《安全生產(chǎn)法》第九十三條規定，建議吉林