2019年2月23日8時(shí)20分許，西烏珠穆沁旗銀漫礦業(yè)有限責任公司發(fā)生井下車(chē)輛傷害重大生產(chǎn)安全事故，造成22人死亡，28人受傷。

事故發(fā)生后，黨中央、國務(wù)院高度重視，國務(wù)院總理李克強，中共中央政治局委員、中央書(shū)記處書(shū)記、中央政法委書(shū)記郭聲琨，國務(wù)委員王勇等領(lǐng)導同志立即作出重要批示，就做好事故處置工作提出明確要求。應急管理部立即派出部黨組副書(shū)記、副部長(cháng)付建華為組長(cháng)的工作組赴現場(chǎng)指導應急救援和事故調查工作。國務(wù)院安全生產(chǎn)委員會(huì )對事故查處掛牌督辦。自治區黨委書(shū)記李紀恒，自治區主席布小林，自治區黨委常委、常務(wù)副主席馬學(xué)軍，自治區黨委常委、黨委秘書(shū)長(cháng)張韶春，自治區副主席歐陽(yáng)曉暉帶領(lǐng)自治區有關(guān)部門(mén)先后赴現場(chǎng)指揮應急救援、看望慰問(wèn)傷員、指導傷員救治和善后處理工作。

2019年2月24日，按照《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規，自治區人民政府成立了錫林郭勒盟西烏珠穆沁旗銀漫礦業(yè)有限責任公司“2?23”井下車(chē)輛傷害重大生產(chǎn)安全事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“事故調查組”），由自治區黨委常委、常務(wù)副主席馬學(xué)軍為組長(cháng)，自治區黨委常委、黨委秘書(shū)長(cháng)張韶春，自治區紀委監委、應急管理廳、錫林郭勒盟行署等單位負責人為副組長(cháng)，自治區紀委監委、應急管理廳、工業(yè)與信息化廳、公安廳、自然資源廳、市場(chǎng)監督管理局、總工會(huì )以及錫林郭勒盟行署派員參加，組織開(kāi)展事故調查工作。根據需要，事故調查組聘請有關(guān)專(zhuān)家參與調查，并委托鑒定機構對事故車(chē)輛相關(guān)情況進(jìn)行技術(shù)鑒定。

事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘驗、調查取證、技術(shù)鑒定和分析論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理意見(jiàn)，并針對事故原因及暴露的突出問(wèn)題，提出了事故防范和整改措施。

一、事故相關(guān)單位概況

（一）外包工程發(fā)包單位

西烏珠穆沁旗銀漫礦業(yè)有限責任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“銀漫公司”）位于西烏珠穆沁旗吉仁高勒鎮，2005年11月23日取得《營(yíng)業(yè)執照》，統一社會(huì )信用代碼91152526783003311L。公司類(lèi)型：有限責任公司（法人獨資），法定代表人：劉曉明，注冊資本：壹拾叁億肆仟玖佰叁拾捌萬(wàn)零玖佰元整，經(jīng)營(yíng)范圍：鋅、鉛、銀、銅、錫采礦、選礦及銷(xiāo)售……。2015年1月20日取得《采礦許可證》，證號：C1500002015013210136961。2017年8月1日，公司、采區、尾礦庫均取得《安全生產(chǎn)許可證》，編號分別為：（蒙）FM安許證字〔2017〕005957號、（蒙）FM安許證字〔2017〕005958號、（蒙）FM安許證字〔2017〕005959號。證照均在有效期內。公司設安全環(huán)保處、生產(chǎn)處、設備動(dòng)力處等10個(gè)部門(mén)?，F有執行董事總經(jīng)理1人、副總經(jīng)理5人，其他管理人員73人，各類(lèi)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員 29人。2017年8月全面達產(chǎn)，累計投入9.8億元。

內蒙古興業(yè)礦業(yè)股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“興業(yè)礦業(yè)公司”）為銀漫公司100%控股母公司，位于赤峰市新城區八家組團玉龍大街路北、天義路西興業(yè)集團辦公樓，1996年8月23日取得《營(yíng)業(yè)執照》，統一社會(huì )信用代碼：91150000114802589Q，證照在有效期內。公司類(lèi)型：其他股份有限公司（上市），法定代表人：吉興業(yè)，注冊資本：壹拾捌億陸仟捌佰伍拾萬(wàn)零伍佰伍拾柒元，經(jīng)營(yíng)范圍：……礦產(chǎn)品和化工產(chǎn)品銷(xiāo)售……。興業(yè)礦業(yè)公司在深圳證券交易所掛牌上市，擁有銀漫公司等14家分子公司。公司設安全環(huán)保部等9個(gè)部門(mén)，企管部副部長(cháng)兼任安全環(huán)保部副部長(cháng)，未任命安全環(huán)保部部長(cháng)及其他安全管理人員。

興業(yè)礦業(yè)公司對銀漫公司財務(wù)運行和資金使用全面控制。銀漫公司執行興業(yè)礦業(yè)公司財務(wù)管理制度和資金管理制度，根據權限按規定程序向其申請使用資金，包括人員工資、社保費及住房公積金、稅費、井建外包、基建工程、地質(zhì)勘探、土地相關(guān)費用、安全支出、物資采購、中介機構費、財務(wù)費用等項目。興業(yè)礦業(yè)公司根據申請按月進(jìn)行撥付款，銀漫公司按申請用途使用資金。銀漫公司主要礦產(chǎn)品由興業(yè)礦業(yè)公司統一進(jìn)行銷(xiāo)售管理，回籠資金進(jìn)入由興業(yè)礦業(yè)公司控制的銀漫公司賬戶(hù)，銷(xiāo)售收益歸興業(yè)礦業(yè)公司所有。興業(yè)礦業(yè)公司對銀漫公司重要人事任免事項具有決定權。按照興業(yè)礦業(yè)公司安全生產(chǎn)管理制度，興業(yè)礦業(yè)公司對銀漫公司安全生產(chǎn)承擔安全監督、檢查、管理職責。在實(shí)際生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)中，興業(yè)礦業(yè)公司對銀漫公司擁有實(shí)際控制權。

（二）外包工程承包單位

溫州建設集團礦山工程有限公司西烏珠穆沁旗分公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“溫建西烏分公司”）位于西烏珠穆沁旗吉仁高勒鎮，2018年1月31日取得《營(yíng)業(yè)執照》，統一社會(huì )信用代碼91152526MA0PQFMN0R，證照在有效期內。公司類(lèi)型：有限責任公司分公司（非自然人投資或控股的法人獨資），負責人：張冬偉，實(shí)際控制人：接邾清，經(jīng)營(yíng)范圍：礦山施工承包。分公司設辦公室、生產(chǎn)部、設備部、安環(huán)部等部門(mén)；項目經(jīng)理1人，副總經(jīng)理3人，施工隊長(cháng)3人，專(zhuān)職安全員5人，各類(lèi)采礦技術(shù)和測量技術(shù)人員3人。

2018年1月23日，溫州建設集團礦山工程有限公司與接邾清簽訂了《內部承包經(jīng)濟責任協(xié)議書(shū)》，決定由其組織成立溫建西烏分公司，并每年繳納承包工程管理費叁拾萬(wàn)元，安全風(fēng)險押金貳拾萬(wàn)元。簽訂承包協(xié)議后，接邾清投資成立了溫建西烏分公司，并雇傭張冬偉擔任負責人。

溫州建設集團礦山工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“溫建礦山公司”）位于浙江省溫州市鹿城區飛霞南路建集大樓八層，2010年6月9日取得《營(yíng)業(yè)執照》，統一社會(huì )信用代碼91330300557507116T。公司類(lèi)型：有限責任公司（法人獨資），法定代表人：盧成藝，注冊資本：柒仟貳佰萬(wàn)元整，經(jīng)營(yíng)范圍：礦山施工承包……。2017年6月27日取得《建筑企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》，編號：D133033629，資質(zhì)級別及等級：礦山工程施工總承包壹級。2017年7月4日取得《安全生產(chǎn)許可證》，編號：（浙）FM安許證字〔2016〕CCJOO5，許可范圍：金屬非金屬露天、地下礦山采掘施工作業(yè)。證照均在有效期內。

（三）中介服務(wù)機構

內蒙古安邦安全科技有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“安邦公司”）位于呼和浩特市如意開(kāi)發(fā)區五緯路吉美大廈6層，于2003年4月11日取得《營(yíng)業(yè)執照》，統一社會(huì )信用代碼91150100747924658T。公司類(lèi)型：有限責任公司(自然人投資或控股)，法定代表人：楊承文，注冊資本：玖佰萬(wàn)元，經(jīng)營(yíng)范圍：安全評價(jià)資質(zhì)甲級……安全生產(chǎn)技術(shù)咨詢(xún)服務(wù)。2005年12月19日取得《安全評價(jià)機構資質(zhì)證書(shū)》，資質(zhì)等級：甲級，證書(shū)編號：APJ-(國)-231。證照均在有效期內。2015年6月，與銀漫公司簽訂了安全評價(jià)合同，開(kāi)始對該礦山進(jìn)行安全評價(jià)；2017年6月，完成了銀漫公司安全評價(jià)工作，出具了《西烏珠穆沁旗銀漫礦業(yè)有限責任公司白音查干東山礦區銅鉛錫銀鋅礦165萬(wàn)噸/年地下開(kāi)采項目安全設施驗收評價(jià)報告》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“《驗收評價(jià)報告》”）。

2017年9月，西烏珠穆沁旗原安全生產(chǎn)監督管理局以政府購買(mǎi)服務(wù)的形式委托安邦公司對銀漫公司等十二家企業(yè)進(jìn)行安全檢查。2017年9月和2018年5月，安邦公司分別派出專(zhuān)業(yè)人員對銀漫公司進(jìn)行了兩次安全檢查，出具了兩份隱患排查報告。

通遼市安順安全技術(shù)咨詢(xún)有限責任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“安順公司”）位于通遼市霍林河大街2256號，于2004年10月取得《營(yíng)業(yè)執照》，統一社會(huì )信用代碼：911505027678550476。公司類(lèi)型：有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資），法定代表人：姜曉利，注冊資本：伍佰萬(wàn)元，經(jīng)營(yíng)范圍：安全技術(shù)咨詢(xún)、勞動(dòng)安全評價(jià)……。2014年5月7日取得《安全評價(jià)機構資質(zhì)證書(shū)》，資質(zhì)等級：甲級，證書(shū)編號：APJ-(國)-565。證照均在有效期內。2018年11月，西烏珠穆沁旗原安全生產(chǎn)監督管理局以政府購買(mǎi)服務(wù)的形式委托安順公司對銀漫公司等十二家企業(yè)進(jìn)行安全檢查。2018年11月，安順公司派出專(zhuān)業(yè)人員對銀漫公司進(jìn)行了一次安全檢查，出具了專(zhuān)家會(huì )診報告。

二、外包工程有關(guān)情況

2018年1月，銀漫公司與溫建西烏分公司簽定了《2018年度采掘、充填、尾礦輸送施工合同》和《2018年度外包工程安全管理協(xié)議》，主要承擔銀漫公司地下礦山采礦、充填、支護、掘進(jìn)及尾礦輸送等工程施工。2019年1月，銀漫公司與溫建西烏分公司又簽訂了《補充協(xié)議書(shū)》，約定上年度施工合同繼續有效。

2019年1月份，銀漫公司向上級監管部門(mén)報告春節期間不停產(chǎn)、繼續生產(chǎn)。實(shí)際上春節期間銀漫公司及其承包單位大部分員工放假回家過(guò)節。1月29日至2月12日，溫建西烏分公司承包的施工工程除排水系統進(jìn)行作業(yè)、風(fēng)水管路除銹施工外，其他均停止生產(chǎn)作業(yè)。自2月13日，員工陸續返回后，才繼續組織生產(chǎn)。

三、人員出入井管理有關(guān)情況

銀漫公司、溫建西烏分公司未按人員出入井管理制度進(jìn)行嚴格管理。出入井記錄不真實(shí)，少登錯登情況極為普遍。人員定位卡管理混亂，人員變動(dòng)不對應更新，使用不規范，不配戴定位卡出入礦井的情況時(shí)有發(fā)生。事發(fā)時(shí)下井103人，80人進(jìn)行了入井登記，23人沒(méi)有登記，其中50人乘坐事故車(chē)輛下井。

四、事故車(chē)輛、駕駛人及路況基本情況

（一）事故車(chē)輛狀況。

1.外觀(guān)檢驗情況。

事故車(chē)輛為東風(fēng)超龍牌越野客車(chē)，屬大型客運車(chē)輛，車(chē)體顏色呈迷彩色，無(wú)牌照，無(wú)行駛證，發(fā)動(dòng)機號、車(chē)輛識別代碼及車(chē)輛銘牌被人為破壞。外形尺寸長(cháng)寬高為8160×2320×2800mm，整備質(zhì)量：6950千克。該車(chē)使用東風(fēng)康明斯?EQB210-20型柴油發(fā)動(dòng)機，驅動(dòng)型式為六驅?zhuān)?×6），手動(dòng)六檔五速變速箱，離合助力。該車(chē)使用干式制動(dòng)器，制動(dòng)型式為鼓式氣壓制動(dòng)，駐車(chē)制動(dòng)型式為彈簧儲能式斷氣制動(dòng)。車(chē)廂內部結構經(jīng)過(guò)改裝，原橫排座椅被拆除，車(chē)廂內兩側及尾部焊有角鋼框架，角鋼框架上鋪有施工模板，構成簡(jiǎn)易座位，未設置扶手及安全帶。

2.拆解檢驗情況。

（1）車(chē)輛轉向系統：除碰撞導致破損、變形的部件外，轉向系其余各部件連接有效，轉向隨動(dòng)功能正常。

（2）車(chē)輛制動(dòng)系統：右前輪制動(dòng)器促動(dòng)管破損漏氣，?4片制動(dòng)蹄摩擦片中有1片局部破損脫落于制動(dòng)鼓內；左前輪制動(dòng)氣室膜片老化開(kāi)裂，4片制動(dòng)蹄摩擦片缺失1片；儲氣罐內殘留有大量油、水等混合物；中后橋行車(chē)制動(dòng)促動(dòng)管路中位于繼動(dòng)閥和ARS電磁閥之間的快放閥膜片受油浸溶脹、變形。駐車(chē)制動(dòng)手柄處于“行車(chē)”檔位，駐車(chē)制動(dòng)功能正常。

（3）車(chē)輛傳動(dòng)系統：前傳動(dòng)軸及分動(dòng)器接合套殼體脆性斷裂，碰撞前脫落；碰撞時(shí)變速器檔位處于“三檔”位置；傳動(dòng)系其余各部件連接有效，傳動(dòng)功能正常。

（4）前橋減震器缺失。

3.其他有關(guān)情況。

（1）該車(chē)核載30人，實(shí)載50人，事發(fā)時(shí)車(chē)輛超員。

（2）經(jīng)檢測鑒定，事故車(chē)輛在碰撞瞬間的行駛速度約為66km/h。

（二）事故車(chē)輛購買(mǎi)及使用維修情況。

該車(chē)是黑龍江省森警總隊大興安嶺支隊報廢車(chē)輛，哈爾濱市天華報廢汽車(chē)回收有限公司二分公司經(jīng)理周軍以公司名義回收，但未按規定進(jìn)行報廢處理。該車(chē)經(jīng)過(guò)多個(gè)中間人多次轉賣(mài)后，2017年11月25日，溫建西烏分公司負責人張冬偉通過(guò)農業(yè)銀行個(gè)人網(wǎng)上銀行用電子匯款的方式，以59000元價(jià)格向何福洲（河北人，無(wú)業(yè)）購得。車(chē)輛購回后，張冬偉安排修理人員對車(chē)廂內部進(jìn)行了改裝，2018年1月投入了使用。經(jīng)調查，事故車(chē)輛從2017年12月22日至2019年1月15日，陸續維修和更換各類(lèi)設備及零部件219件次，其中更換主要設備部件發(fā)動(dòng)機3臺、傳動(dòng)軸3根、柴油泵1個(gè)、氣泵2臺、剎車(chē)分泵1臺、快放閥3個(gè)。

（三）事故車(chē)輛駕駛人情況。

張贏(yíng)，男，?1976年7月21日出生，在事故中死亡。駕駛證號：150423197607210014。駕駛證初次領(lǐng)證日期：2009年6月10日，有效期：2025年06月10日。駕齡：9年8個(gè)月，準駕車(chē)型：C1，發(fā)證機關(guān)：赤峰市公安局交警支隊。常住地址：內蒙古自治區赤峰市巴林右旗大板鎮益和諾爾街。

（四）措施斜坡道情況。

事故現場(chǎng)位于措施斜坡道距離井口約595米處，從措施斜坡道口到事發(fā)地點(diǎn)平均坡度為12%（坡角度為6.6°），距井口垂直落差68.4米，巷道寬4.8米，高4.5米，粗糙混凝土路面，巷道側幫上均設置了示寬標識，巷道內照明良好。沿途有3個(gè)會(huì )車(chē)用的錯車(chē)硐室和19個(gè)人員躲避硐室。除從斜坡道口至80米處用鋼筋混凝土支護外，其余部分全部采用鋼梁掛網(wǎng)錨噴支護。

五、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。

2019年2月23日7時(shí)許，溫建西烏分公司當班工人在主斜井口派班室召開(kāi)班前安全生產(chǎn)例會(huì )。7時(shí)30分許，司機張贏(yíng)在溫建西烏分公司分管設備副總經(jīng)理齊利民的安排下，駕駛事故車(chē)輛從維修車(chē)間出發(fā)運送當班工人入井作業(yè)。7時(shí)33分許，事故車(chē)輛到達主斜井口的派班室等待工人上車(chē)；7時(shí)46分許，待工