窯街煤電集團有限公司海石灣煤礦

“9·1”傷亡事故調查報告

2019年9月1日3時(shí)50分許，窯街煤電集團有限公司海石灣煤礦（以下簡(jiǎn)稱(chēng)海石灣煤礦）選煤樓205膠帶輸送機機頭卸載口下方2#煤倉發(fā)生一起傷亡事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失85.51萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，海石灣煤礦向窯街煤電集團有限公司報告了事故情況，并向蘭州市公安局紅古分局進(jìn)行了報案，窯街煤電集團有限公司按程序向相關(guān)單位報告了事故。接到事故報告后，甘肅煤礦安全監察局蘭州監察分局立即派員趕赴事故現場(chǎng)。蘭州市公安局紅古分局經(jīng)過(guò)偵查，排除了刑事案件。

2019年9月3日，按照事故調查相關(guān)法律法規規定，由甘肅煤礦安全監察局蘭州監察分局牽頭，會(huì )同蘭州市應急管理局、蘭州市監察委員會(huì )（委托蘭州市紅古區監察委員會(huì )）、蘭州市公安局（委托蘭州市公安局紅古分局）、蘭州市總工會(huì )（委托蘭州市紅古區總工會(huì )）等有關(guān)部門(mén)，依法成立了窯街煤電集團有限公司海石灣煤礦“9·1”事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組）。

事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘察、分析論證、調查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡情況及直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質(zhì)和類(lèi)別，提出了對事故責任單位及相關(guān)責任人的處理建議和防范措施。

一、事故單位概況

（一）窯街煤電集團有限公司概況

窯街煤電集團有限公司是經(jīng)甘肅省人民政府批準，于2000年3月由窯街礦務(wù)局整體改制而成，2008年7月經(jīng)國家工商總局核準變更為窯街煤電集團有限公司。2017年8月根據甘肅省人民政府《關(guān)于組建甘肅能源化工投資集團有限公司的批復》，其股東由甘肅省人民政府國有資產(chǎn)監督管理委員會(huì )變更為甘肅能源化工投資集團有限公司，公司駐地位于甘肅省蘭州市紅古區海石灣鎮，設有安監部、生產(chǎn)部、通滅部、機運部等安全管理部門(mén)，現有三礦、金河煤礦、海石灣煤礦、天祝煤業(yè)有限責任公司等4處生產(chǎn)礦井。

（二）海石灣煤礦概況

1.基本情況

海石灣煤礦位于甘肅省蘭州市紅古區海石灣鎮，1993年批準開(kāi)工建設，2007年5月30日正式投入生產(chǎn)。礦井井田傾斜長(cháng)3.4km，走向寬1.9km，井田面積6.45km2。截止2019年6月底礦井煤二層剩余資源儲量1.69億噸，可采儲量1.16億噸。礦井核定生產(chǎn)能力180萬(wàn)噸/年。

礦井采用平硐-立井-斜井聯(lián)合開(kāi)拓方式，主采煤二層采用走向長(cháng)壁綜采放頂煤開(kāi)采。礦井現有五個(gè)進(jìn)風(fēng)井，兩個(gè)回風(fēng)井，通風(fēng)方式為分區式，通風(fēng)方法為抽出式，總進(jìn)風(fēng)量為14494 m3/min，總回風(fēng)量為14851m3/min。煤二層自燃發(fā)火傾向性為Ⅱ類(lèi)自燃，最短自然發(fā)火期為48天；煤二層煤塵和油頁(yè)巖巖塵均具有爆炸性；礦井水文地質(zhì)條件簡(jiǎn)單，正常涌水量58m3/h，最大涌水量117m3/h。

礦井為煤(巖)與CO2突出礦井，CO2相對涌出量18.15m3/t，絕對涌出量108.95m3/min，CH4相對涌出量7.08m3/t，絕對涌出量51m3/min；礦井建立了預抽煤層瓦斯的地面永久抽采系統、井下固定抽采系統和工作面上隅角移動(dòng)抽采系統。

礦井為沖擊地壓礦井，主采煤二層沖擊傾向性為弱沖擊傾向性，礦井沖擊危險性評價(jià)為中等沖擊地壓危險。礦井建立了覆蓋全礦井的SOS微震監測系統、YDD7.4礦山動(dòng)力災害地音監測系統及KJ24煤礦頂板與沖擊地壓監測系統。

礦井裝備有安全監測監控、人員定位、緊急避險、壓風(fēng)自救、供水施救、通信聯(lián)絡(luò )等“六大系統”以及黃泥灌漿、注氮防滅火、分布式光纖測溫和采空區狀態(tài)多參數在線(xiàn)監測等系統。

海石灣煤礦選煤樓是礦井配套項目，于2005年3月正式投入生產(chǎn)，設計篩分能力180萬(wàn)噸/年。主要包括原煤倉、運輸皮帶、篩分設備、大塊倉、中塊倉、原煤儲煤場(chǎng)。

礦井安全生產(chǎn)管理機構健全。全礦共有在崗職工2186人，設置機關(guān)部室9個(gè)，基層區隊20個(gè)，專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員166人，三項崗位人員731人（主要負責人1人，安全生產(chǎn)管理人員185人，特種作業(yè)人員545人）。

2.礦井“三證一照”情況

礦井“三證一照”齊全有效。

3.事故發(fā)生前礦井狀態(tài)

事故發(fā)生時(shí)礦井處于正常生產(chǎn)狀態(tài)。當班帶班礦領(lǐng)導為安全副總工程師劉列，事故發(fā)生時(shí)在6124-1綜放工作面帶班。

（三）事故地點(diǎn)概況

通過(guò)現場(chǎng)勘察、調查詢(xún)問(wèn)，綜合分析認定事故地點(diǎn)為：選煤樓205膠帶輸送機機頭卸載口下方2#煤倉。

1.選煤樓基本情況

選煤樓位于海石灣煤礦辦公樓東側，上下共分為四層，大小設備共計13臺，其中膠帶輸送機8臺、大塊篩2臺、中塊篩2臺、給煤機1臺。選煤樓所有設備操作集中在選煤樓四層的集中控制室內完成，集中控制系統對選煤樓主要設備運行狀況、各種報警進(jìn)行控制。井下原煤自主斜井提升至地面原煤倉后，經(jīng)煤倉下口給煤機、120膠帶輸送機、201膠帶輸送機、202膠帶輸送機運至選煤樓四層，經(jīng)溜槽分別進(jìn)入選煤樓三層的203、204大塊篩，篩選大塊煤矸落入選煤樓三層的205膠帶輸送機，經(jīng)手工撿選大塊煤經(jīng)205膠帶輸送機運至2#煤倉，手工撿出的矸石落至選煤樓二層的701皮帶后運至矸石場(chǎng)。

2.2#煤倉基本情況

2#煤倉布置在205膠帶輸送機機頭下方,煤倉主體為長(cháng)方體，尺寸為7×7×6.9m，下部縮口為倒四棱錐體，錐體上口尺寸為7×7m，錐體下口尺寸為0.8×0.8m，錐體高度3.44m，錐體下口距地面4.27m，煤倉壁厚0.3m，容積401m3。

煤倉上口與205膠帶輸送機機頭卸載口之間通過(guò)封閉溜槽連接，卸載口尺寸為1.6×0.5m，無(wú)防止人員墜入的防護裝置。煤倉上口安裝有機頭護罩，護罩左右兩側各開(kāi)有一個(gè)觀(guān)察窗，觀(guān)察窗尺寸均為400×300mm；膠帶輸送機機頭處左側設有擋煤板，右側擋煤板缺失（膠帶輸送機運行方向，下同）。205膠帶輸送機運煤通過(guò)溜槽進(jìn)入2#煤倉，2#煤倉溜槽維修口位于選煤樓二層，溜槽維修孔蓋上開(kāi)有一個(gè)觀(guān)察窗，觀(guān)察窗尺寸為300×315mm。

4.事故地點(diǎn)主要設備設施情況

事故地點(diǎn)附近安裝的設備設施有：

（1）205膠帶輸送機：205膠帶輸送機型號為DT120/6/22，總長(cháng)度98m，帶寬1.2m，高度1.05m，帶速0.33m/s，驅動(dòng)裝置在人行通道側，膠帶輸送機由機尾向機頭運行，最大輸送能力為300t/h。機尾段與203、204大塊振動(dòng)篩溜槽搭接，布置4個(gè)矸石溜槽。

膠帶輸送機走廊寬度2.9m，高度2.63m，平巷段長(cháng)44m，斜巷段長(cháng)54m，坡度9°，膠帶輸送機運行方向左側斜巷段有人行臺階，右側機架距墻體0.62 m。在膠帶輸送機平巷段距機頭70米處安裝有一組行人過(guò)橋?，F場(chǎng)勘察時(shí)，膠帶輸送機兩側掉落有大小不等的煤塊。

（2）電氣設備：機頭附近安裝有1XF-G型低壓配電裝置、ZJZ-SI-Z型礦用帶式輸送機綜合保護裝置、SHF-8型無(wú)火花電鈴、電動(dòng)葫蘆和電動(dòng)葫蘆配電箱，機頭保護罩內部裝有堆煤保護急停探頭。

（3）其它設施設備：205膠帶輸送機機頭左側墻壁有滅火栓箱一個(gè)，右側有消防器材架一組，消防設施齊全；機頭頂部有照明燈兩盞，照明充足；距機尾50m處安裝有一臺固定朝向機尾的攝像頭，且無(wú)法連續錄像；距機頭1.3m處的膠帶輸送機頂部裝有灑水降塵裝置。

5.相關(guān)法規和該礦管理制度及規程措施制定情況

相關(guān)法規：

（1）《選煤廠(chǎng)安全規程》5.2.6規定：“各種設備的傳動(dòng)部分必須安設可靠的防護裝置”。

（2）《選煤廠(chǎng)安全規程》8.1.1規定：“手選輸送帶的兩側必須加設防護板”。

（3）《選煤廠(chǎng)安全規程》8.1.3規定：“嚴禁在手選輸送帶上行走、跨越或坐臥”。

該礦管理制度及規程措施制定情況：

（1）選運隊《班組長(cháng)隨班工作制度》規定：“隨班班長(cháng)必須做到三匯報，及時(shí)匯報工作進(jìn)展情況”。

（2）選運隊《班組安全信息管理制度》規定：“堅持一班三檢制，即班前、班中、班后由跟班隊長(cháng)和班組長(cháng)對區域內的生產(chǎn)作業(yè)場(chǎng)所、安全生產(chǎn)設備設施、生產(chǎn)環(huán)節等進(jìn)行全面安全檢查”。

（3）選煤樓膠帶輸送機工安全技術(shù)操作規程》規定：“煤倉口、溜煤口的膠帶輸送機機頭必須裝設防止人員墜入的護欄；膠帶輸送機運轉過(guò)程中，嚴禁檢修設備，嚴禁刮滾筒上的煤，嚴禁直接橫跨膠帶輸送機和乘坐膠帶輸送機，跨越膠帶輸送機必須要用專(zhuān)用過(guò)橋”。

（4）選運隊《交接班制度》規定：“司機交接班必須按時(shí)在崗位現場(chǎng)進(jìn)行”。

（5）205膠帶輸送機機頭運轉工工作職責：“觀(guān)察煤倉存煤情況、查看皮帶卡堵情況、負責撿拾掉落的大塊煤和205膠帶輸送機斜巷段文明生產(chǎn)工作?！?/p>

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援、善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2019年8月31日夜班21時(shí)30分，值班隊長(cháng)潘起云主持召開(kāi)班前會(huì )，當班出勤26人，輪值班長(cháng)張小軍負責分工，其中運轉工嚴菊蓮負責看護205膠帶輸送機機頭，冶庭有負責513膠帶輸送機，張振潔為集控室操作員，張玉軍負責2#煤倉放倉工作。

當班職工陸續到達作業(yè)地點(diǎn)后，21時(shí)45分集控操作員張振潔開(kāi)啟膠帶輸送機，試機8分鐘后停機。隨后選煤樓2#煤倉放倉人員張玉軍開(kāi)始放倉，22時(shí)30分張玉軍打電話(huà)給嚴菊蓮詢(xún)問(wèn)2#煤倉是否放空，嚴菊蓮在二樓觀(guān)察窗查看后回復張玉軍2#煤倉已放空，張玉軍當班再未進(jìn)行放倉工作。

9月1日0時(shí)34分，張振潔第二次開(kāi)啟膠帶輸送機至1點(diǎn)54分停機。2點(diǎn)55分，張振潔第三次開(kāi)啟膠帶輸送機至4時(shí)01分停機。依據現場(chǎng)狀況分析，3時(shí)50分許，嚴菊蓮跨越205膠帶輸送機撿拾皮帶右側掉落大塊煤時(shí)不慎墜入2#煤倉。

（二）搶險救援過(guò)程5時(shí)30分，當班職工狄文香和李菊兄下班后在更衣室洗澡時(shí)未見(jiàn)嚴菊蓮，打電話(huà)也無(wú)人接聽(tīng)，兩人便趕往205膠帶輸送機機頭尋找，途中遇見(jiàn)205膠帶輸送機機頭接班人員雷愛(ài)娃，三人趕到205機頭處未發(fā)現嚴菊蓮，只看見(jiàn)嚴菊蓮的隨身物品和手機在椅子上。雷愛(ài)娃隨即向班長(cháng)張祖鴻進(jìn)行了匯報，隊上安排人員四處尋找，均無(wú)嚴菊蓮的蹤影。7時(shí)02分向礦調度室進(jìn)行了匯報，7時(shí)07分礦調度室將情況匯報礦領(lǐng)導，礦方立即啟動(dòng)應急預案，組織人員進(jìn)行尋找，并安排人員開(kāi)始放空煤倉，7時(shí)54分窯街煤電集團有限公司礦山救護中心接到礦方電話(huà)后即刻趕到海石灣煤礦選煤樓尋找失聯(lián)人員，8時(shí)34分在2#煤倉放倉過(guò)程中發(fā)現嚴菊蓮，救護隊立即將其送往蘭州市第五醫院海石分院，8時(shí)41分經(jīng)醫生確認已死亡。

（三）傷亡人員情況

蘭州市紅古區公安司法鑒定中心《法醫學(xué)尸體檢驗鑒定報告》（蘭紅）公（司）鑒（法）字〔2019〕4號認定：嚴菊蓮系生前受鈍性物體的外力作用引起失血性休克合并閉合性顱腦損傷死亡。

傷亡人員基本情況：