福建煤電股份有限公司龍潭煤礦“10·13”頂板事故調查報告
2018年10月13日20：00左右，福建煤電股份有限公司龍潭煤礦(以下簡(jiǎn)稱(chēng)龍潭煤礦)發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失94.52萬(wàn)元。
受福建煤礦安全監察局委托，龍巖市永定區人民政府依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)、《煤礦安全監察條例》(國務(wù)院令第296號)、《煤礦生產(chǎn)安全事故報告和調查處理規定》及《福建省煤礦生產(chǎn)安全事故報告和調查處理實(shí)施細則(暫行)》(閩煤安監調查〔2011〕1號)等有關(guān)法律法規及文件的規定，依法成立由區煤管局牽頭、區安監局、區國土局、區總工會(huì )、龍巖市公安局永定分局、龍潭鎮人民政府等單位組成的龍潭煤礦“10.13”頂板事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組)，并邀請區監察委派員參加，于10月15日趕赴事故現場(chǎng)展開(kāi)調查，同時(shí)聘請3位煤礦相關(guān)專(zhuān)業(yè)的專(zhuān)家對本起事故進(jìn)行技術(shù)鑒定。調查組通過(guò)現場(chǎng)勘察、調查取證、查閱資料、技術(shù)鑒定及綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對相關(guān)責任人員和責任單位的處理建議及防范措施，形成了事故調查報告。
一、事故單位基本情況
(一)福建煤電股份有限公司基本情況
福建煤電股份有限公司是福建省能源集團的下屬子公司，為省屬?lài)衅髽I(yè)，公司位于福建省龍巖市新羅區紅坊鎮下洋村,年煤炭生產(chǎn)能力117萬(wàn)噸，公司下屬4對生產(chǎn)礦井，分布于龍巖市新羅區和永定區境內。其中，在新羅區轄區內1對生產(chǎn)礦井：翠屏山煤礦，在永定區轄區內3對生產(chǎn)礦井：龍潭煤礦、銅鑼坪煤礦和昌福山煤礦。
公司營(yíng)業(yè)執照統一社會(huì )信用代碼：913500007463630192，有效期至2053年01月28日。持有煤礦管理型安全生產(chǎn)許可證，編號：(閩)MK安許可證字〔2005〕0002，有效期至2020年5月30日。
(二)龍潭煤礦概況
1.基本情況
龍潭煤礦位于龍巖市永定區龍潭鎮龍潭村，礦區距永定城區40公里。該礦始建于1989年, 1998年10月建成投產(chǎn),是證照齊全的正常生產(chǎn)礦井，公告生產(chǎn)能力為30萬(wàn)噸/年，是福建煤電股份有限公司下屬的一對骨干生產(chǎn)礦井。
礦井采用平硐暗斜井開(kāi)拓方式，主要開(kāi)采有童子巖組一段的37#、39#煤層以及三段的5#、6#、20#、23#、29#等煤層。礦井目前分兩個(gè)生產(chǎn)采區：302采區(-75m和-100m區段)和306采區(-60m和-100m區段)?，F礦井有9個(gè)工程隊伍，生產(chǎn)班組22個(gè)。礦井采用雙電源雙回路供電，串車(chē)提升，采用電機車(chē)運輸，兩級排水，礦井通風(fēng)方式為中央邊界抽出式通風(fēng)，瓦斯等級為低瓦斯礦井，礦井水文地質(zhì)類(lèi)型為中等類(lèi)型。
2.礦井證照情況
該礦采礦許可證開(kāi)采面積6.2249平方公里，開(kāi)采標高523米至-200米，證號：C3500002010121120102276，有效期：至2023年5月27日；安全生產(chǎn)許可證證號：閩MK安許證字〔2005〕K013，安全許可的井口共有四個(gè)，分別是：+412主井，+416皮帶斜井，+516風(fēng)井，+523排矸井，有效期：至2020年10月10日；煤礦主要負責人翁加洲，安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格，證號為：352601197403033011，有效期至：2019年6月13日；營(yíng)業(yè)執照統一社會(huì )信用代碼：91350000MA348M800F。
該礦安全管理機構設置情況為：礦長(cháng)翁加洲，全面負責全礦工作；書(shū)記張偉平，全面負責黨務(wù)黨建工作；礦總工程師戴星明，負責全礦的生產(chǎn)技術(shù)管理工作；生產(chǎn)副礦長(cháng)陳廣巫，負責全礦的生產(chǎn)管理工作；安全副礦長(cháng)江軍良，負責全礦的安全管理工作；機電副礦長(cháng)溫新標，負責全礦的機電管理工作；副總工程師李桂仙等7人，協(xié)助總工程師做好生產(chǎn)技術(shù)管理和落實(shí)井下帶班職責。礦部下設生產(chǎn)技術(shù)部、安全管理部、機供管理部、調度室、銷(xiāo)售股、財務(wù)股、勞工股、行政股、綜合辦等職能股室。其中生產(chǎn)技術(shù)部配備10名專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，經(jīng)理為劉邦強；安全管理部配備5名專(zhuān)職安全員，經(jīng)理為胡建堂；調度室配備4名調度管理人員，主任為林文凱。
全礦職工376人(特種作業(yè)人員67名)，其中礦領(lǐng)導13人，公司駐礦安全監察專(zhuān)員1人，生產(chǎn)部門(mén)管理人員63名(其中采掘、地質(zhì)、測量、機電、通風(fēng)等專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員23名，專(zhuān)職安全管理人員5名)，機電運輸人員105名，后勤人員58人，井下采掘人員136人。
4.事故當班人員情況
10月13日中班，下井人數合計74人，分別是：運輸隊19人，機電隊4人；302采區：-75m區段39#E采煤工作面7人、-75m區段37#N采煤工作面8人、-75m區段37#W掘進(jìn)工作面5人、-75m區段39#N掘進(jìn)工作面5人，-100m區段39#E掘進(jìn)工作面5人；306采區：-60m區段37#采煤工作面4人、-60m區段29#采煤工作面4人、-100m區段37#采煤工作面4人、-100m區段39#采煤工作面3人；當班安全管理人員5人；帶班礦領(lǐng)導1人。事故當班帶班領(lǐng)導是副總工李桂仙。
(三)事故地點(diǎn)及現場(chǎng)勘察情況
本起事故發(fā)生在306采區-100m-39#采煤工作面切眼順槽，開(kāi)采煤層編號為39#煤層，煤層傾角為30°-40°，該塊段煤層賦存條件差，節理發(fā)育，受斷層影響，底板不規則、不完整，煤層厚度變化大。經(jīng)現場(chǎng)勘察：306采區-100-39#采面布置在-100區段北石門(mén)沿39#煤層底板往西約310°掘運巷，在距-100北石門(mén)三岔口52.6m處開(kāi)第一切眼，按195°方位掘進(jìn)反眼上山5m見(jiàn)39#煤層，再往67°方位沿煤開(kāi)掘順槽25m，切眼口(裝煤口)下寬約1.2 m、上寬約為1 m、高度約為1.3m、采用抬棚支護，切眼口沒(méi)有設置隔板將行人和溜煤隔開(kāi)；第一切眼口往運輸巷迎頭方向約16m處開(kāi)掘了第二切眼，現場(chǎng)已封閉。事故地點(diǎn)距第一個(gè)切眼口約30 m處順槽上，順槽坡度20°～25°，順槽寬度不規則，平均約2.5m，部分煤層較厚處寬度超過(guò)3m，高度0.8m。工作面采用點(diǎn)柱支護，排距和柱距不成行，有的達1.2 m以上，個(gè)別點(diǎn)柱采用帶帽支護，點(diǎn)柱柱徑為10-12cm，工作面未按作業(yè)規程規定在39#煤層上山順槽設置 “三板”(即腳踏板、護身板、擋煤板)，順槽沒(méi)有設置隔板把行人和溜煤分開(kāi)。作業(yè)規程規定工作面順槽應使用一梁三柱架棚支護，而現場(chǎng)只采用點(diǎn)柱支護，順槽兩幫無(wú)背幫，點(diǎn)柱距寬度為1.2m，迎頭煤層松軟、厚度達1.97m，沒(méi)有采用架棚支護，兩幫之間空隙未塞緊背實(shí)，距離工作面迎頭4米處未按作業(yè)規程規定要求設置安全有效的擋矸(煤)板。經(jīng)查閱龍潭煤礦編制的306采區-100-39#采煤工作面作業(yè)規程，發(fā)現現場(chǎng)工作面布置與作業(yè)規程不符，作業(yè)規程工作面示意圖上顯示，在煤層底板施工兩個(gè)反眼(切眼)作為采煤工作面的兩個(gè)下出口，而現場(chǎng)一個(gè)反眼(切眼)已封閉，實(shí)際只有一個(gè)下出口。編制的作業(yè)規程采煤工作面無(wú)法與上一區段巷道貫通形成上下兩個(gè)出口，為殘采工作面，只布置一條切眼，不符合《煤礦安全規程》的有關(guān)要求。
(四)煤炭生產(chǎn)組織及產(chǎn)量情況
龍潭煤礦于2018年3月復工，復工以來(lái)一直處于正常生產(chǎn)狀態(tài)，至9月底公司下達生產(chǎn)計劃為15.03萬(wàn)噸，實(shí)際生產(chǎn)原煤14.88萬(wàn)噸。
2017年12月30日，龍潭煤礦與永定區303采掘服務(wù)隊簽訂《井下工程施工合同》(合同編號：mdltmk2017-004號)，將該礦306采區-60和-100區段的39#、37#、29#、23#、20#等煤層的復采作業(yè)承包給永定區303采掘服務(wù)隊?！毒鹿こ淌┕ず贤分忻鞔_服務(wù)隊采掘工作面數7個(gè)(4采3掘)，2018年計劃考核產(chǎn)量2萬(wàn)噸，采煤工作面每班不少于4人，掘進(jìn)班每班不少于3人。經(jīng)調查核實(shí)，事故發(fā)生前，303服務(wù)隊在306采區共布置了4個(gè)采掘工作面，分別是-100-39#、-100-37#、-60-29#和-60-37#采煤工作面。發(fā)生事故的-100m-39#采煤工作面采用一班制作業(yè)，每天只有一個(gè)班作業(yè)，事故當班作業(yè)人員只有2人。至2018年9月303服務(wù)隊完成產(chǎn)量1.559萬(wàn)噸，按照龍潭煤礦2018年10月的考核計劃，303服務(wù)隊的考核產(chǎn)量0.2萬(wàn)噸，但至事故發(fā)生時(shí)，303服務(wù)隊實(shí)際完成產(chǎn)量為0.056萬(wàn)噸。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、事故救援情況及善后處理情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2018年10月13日中班，12點(diǎn)左右龍潭煤礦303采掘服務(wù)隊班長(cháng)鐘福長(cháng)帶領(lǐng)儲召均和黃XX共3人到306采區-100-39#采面順槽進(jìn)行順槽掘進(jìn)作業(yè)，13點(diǎn)左右3人到達-100-39#采面切眼口，開(kāi)啟局部通風(fēng)機通風(fēng)20分鐘后，3人就開(kāi)始搬運木頭和板皮到順槽迎頭，約13時(shí)40分，搬完材料后，儲召均感覺(jué)身體不適，就下班回宿舍休息。班長(cháng)鐘福長(cháng)和黃XX兩人留在工作面繼續作業(yè)，鐘福長(cháng)用撬棍對頂板進(jìn)行問(wèn)頂，感覺(jué)聲音正常后，沒(méi)有對用點(diǎn)柱支護的工作面煤壁進(jìn)行背幫，他們就開(kāi)始在順槽迎頭采用手工挖煤方式掘進(jìn)順槽。
15點(diǎn)左右當班安全檢查工雷啟生到達該工作面時(shí)，鐘福長(cháng)和黃XX兩人正在順槽迎頭打點(diǎn)柱，雷啟生發(fā)現距迎頭4米左右底板不規則，只有點(diǎn)柱支護，柱子歪斜，沒(méi)有背幫，口頭交代他們兩個(gè)應加強支護，增加點(diǎn)柱支護，做好控幫，交代完后就離開(kāi)該工作面前往其他工作面檢查。鐘福長(cháng)和黃XX兩人在順槽迎頭打完點(diǎn)柱后，未對順槽煤幫進(jìn)行背幫，繼續掘進(jìn)順槽。至19點(diǎn)左右，掘進(jìn)迎頭的煤層變厚，挖出的煤炭較多，鐘福長(cháng)便離開(kāi)工作面到-100車(chē)場(chǎng)準備礦車(chē)裝煤，黃XX留在工作面繼續挖煤作業(yè)。
20點(diǎn)左右，鐘福長(cháng)推礦車(chē)回到工作面下方切眼口時(shí)，發(fā)現整個(gè)行人和裝煤的切眼口被煤炭堵滿(mǎn)，于是趕緊跑到-100車(chē)場(chǎng)打電話(huà)向地面值班室匯報稱(chēng)：306采區-100-39#采煤工作面煤倉口堵滿(mǎn)煤炭，而且沒(méi)有看到黃XX，要求立即派人到工作面施救。
(二)事故救援情況及善后處理情況
10月13日20時(shí)30分，地面值班人員接到井下電話(huà)報告后，立即向303服務(wù)隊副隊長(cháng)陳大春、隊長(cháng)徐運燕作了匯報。徐運燕接到報告后，馬上交代儲召均、朱萬(wàn)立、方新地3人先趕往現場(chǎng)救援，并吩咐儲召明打電話(huà)聯(lián)系龍潭鎮衛生院，請龍潭鎮衛生院做好搶救準備。
20時(shí)40分，儲召均等3名工人第一批入井救援，陳大春在地面組織第二批工人準備入井救援。約21點(diǎn)徐運燕到井口3樓領(lǐng)導值班室向當天地面值班領(lǐng)導陳廣巫生產(chǎn)副礦長(cháng)報告稱(chēng)“306采區-100-39#采煤順槽工作面煤壁跨幫大量煤炭跨落，堵住小眼，工作面迎頭還有一個(gè)工人”，陳廣巫立即吩咐徐運燕打電話(huà)聯(lián)系-100區段其他作業(yè)人員先行組織礦車(chē)和材料，準備救援工作。陳廣巫布置完后馬上打電話(huà)向礦長(cháng)翁加洲報告。
21時(shí)10分左右，翁加洲趕到井口指揮救援，安排陳廣巫前往306采區-100-39#采煤工作面負責現場(chǎng)救援指揮，翁加洲和徐運燕負責地面協(xié)調，安排徐運燕準備一部皮卡車(chē)和棉被在井口停車(chē)場(chǎng)等候。約21時(shí)30分，儲召均等三名工人趕到事故現場(chǎng)切眼口，會(huì )同鐘福長(cháng)開(kāi)展救援工作；22時(shí)10分左右，陳廣巫到達工作面現場(chǎng)，此時(shí)儲召均等4名工人正在切眼口上去3m處打點(diǎn)柱，陳廣巫立即會(huì )同4個(gè)工人一起對工作面加強支護并快速攉煤裝車(chē)。
約23時(shí)20分，出了20礦車(chē)煤炭后，在距切眼口約30m處的順槽發(fā)現黃XX側身抱頭臉朝下掩埋在煤炭下，儲召均和鐘福長(cháng)將黃XX搬移至附近較平處實(shí)施人工搶救無(wú)效后，鐘福長(cháng)和儲召均將黃XX抬下切眼放進(jìn)空礦車(chē)里，朱萬(wàn)立、方新地和后面趕來(lái)的陳大春等3人一起將裝著(zhù)黃XX的礦車(chē)推往車(chē)場(chǎng)。23時(shí)30分左右，陳廣巫在井下打電話(huà)向地面報告稱(chēng)人已經(jīng)找到，但已經(jīng)沒(méi)有呼吸，現在準備送到井口。
14日凌晨1點(diǎn)左右，救援人員將黃XX運送到+412井口停車(chē)場(chǎng)后，陳大春等人把黃XX搬到工具車(chē)上，用棉被包住，徐運燕開(kāi)車(chē)送到龍潭鎮衛生院繼續搶救，經(jīng)醫生搶救并確認黃XX已經(jīng)死亡，龍潭鎮衛生院開(kāi)具了死亡證明。14日凌晨2點(diǎn)徐運燕和嚴佑明兩人開(kāi)車(chē)把黃XX的尸體送到永定殯儀館，并辦理了尸體寄存。
事故發(fā)生后，龍潭煤礦積極按國家有關(guān)規定對死者直系親屬給予撫恤補償，于10月18日完成所有善后處理工作。
(三)事故的報告情況
2018年10月13日20時(shí)30分左右，龍潭煤礦306采區-100-39#采煤順槽工作面班長(cháng)鐘福長(cháng)向地面值班室報告，稱(chēng)：“306采區-100-39#采煤工作面煤壁跨幫大量煤炭跨落，堵住小眼，工作面迎頭還有一個(gè)工人”。
值班人員庹偉接到井下電話(huà)報告后，立即向306采區303服務(wù)隊副隊長(cháng)陳大春當面匯報，陳大春隨即向306采區303服務(wù)隊隊長(cháng)徐運燕當面報告，徐運燕接到報告后立即安排組織施救工作。
13日21點(diǎn)左右，徐運燕向當天地面值班領(lǐng)導生產(chǎn)副礦長(cháng)陳廣巫報告，陳廣巫接到報告后馬上打電話(huà)向礦長(cháng)翁加洲匯報。礦長(cháng)翁加洲接到報告后，急于安排組織事故救援，沒(méi)有及時(shí)向福建煤電股份有限公司和屬地煤礦安全監管部門(mén)及安監部門(mén)報告