福建省永安市安砂鎮小伙村白馬山煤礦

“4?28”頂板一般事故調查報告

2018年4月28日10：00左右，永安市安砂鎮小伙村白馬山煤礦(以下簡(jiǎn)稱(chēng)白馬山煤礦)發(fā)生一起頂板一般事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失128萬(wàn)元。

受福建煤礦安全監察局的委托，永安市人民政府依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)、《煤礦生產(chǎn)安全事故報告和調查處理規定》(安監總政法〔2008〕212號)和《福建省煤礦生產(chǎn)安全事故報告和調查處理實(shí)施細則(暫行)》(閩煤安監調查〔2011〕1號)等有關(guān)法律法規及文件規定，成立由永安市安監局牽頭，市監察委、市公安局、市總工會(huì )、市煤行辦等有關(guān)部門(mén)組成的永安市安砂鎮小伙村白馬山煤礦“4·28”頂板事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組，見(jiàn)附件1)。事故調查組于5月2日開(kāi)始展開(kāi)調查，并聘請了煤礦安全技術(shù)專(zhuān)家對本起事故進(jìn)行技術(shù)鑒定。

事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、實(shí)事求是、依法依規、注重實(shí)效”原則，通過(guò)現場(chǎng)勘察、調查取證、查閱資料、技術(shù)鑒定及綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對相關(guān)責任人員和責任單位的處理建議及防范措施，形成了事故調查報告。

一、事故單位基本情況

(一)企業(yè)概況

白馬山煤礦位于福建省永安市安砂鎮小伙村，經(jīng)濟類(lèi)型為集體經(jīng)濟，核定生產(chǎn)能力6萬(wàn)噸/年。該礦原安全生產(chǎn)許可證已于2016年9月2日被依法注銷(xiāo)，屬長(cháng)期停產(chǎn)停工礦井。2018年被永安市政府列入去產(chǎn)能退出礦井，并于2018年3月9日在永安市政府網(wǎng)站公告。

白馬山煤礦瓦斯等級為低瓦斯礦井，水文地質(zhì)類(lèi)型為簡(jiǎn)單型。原有兩個(gè)獨立的生產(chǎn)系統，共有5個(gè)井口，即：一(三)采區3個(gè)井口(主井+272m，風(fēng)井+312m，風(fēng)井+311m)，二采區2個(gè)井口(主井+334m、風(fēng)井+378m)。一(三)采區采用平硐暗斜井開(kāi)拓方式，+272m以上礦井井下涌水采用平硐自流，+272m以下采用水泵集中排水；二采區采用平硐開(kāi)拓方式，井下涌水采用平硐自流。礦井通風(fēng)方式采用分區式通風(fēng)。

(二)白馬山煤礦證照情況

白馬山煤礦采礦許可證證號：C3500002010121120103025，有效期限：2011年11月30日至2018年11月30日，礦區面積4.4823km2，批準開(kāi)采標高+500m至+100m。

白馬山煤礦原安全生產(chǎn)許可證證號：(閩)MK安許證字〔2005〕G056號，有效期為：2013年9月2日至2016年9月1日。2016年9月2日，白馬山煤礦安全生產(chǎn)許可證到期未申請延續被福建煤礦安監局依法注銷(xiāo)(注銷(xiāo)文號：閩煤礦安許證注〔2016〕第0059號)。

白馬山煤礦統一社會(huì )信用代碼913500007573881900，工商營(yíng)業(yè)執照證號350000100008842，有效期限為：2003年12月30日至2053年12月30日，法定代表人蘇建財。經(jīng)調查，白馬山煤礦一(三)采區投資人和實(shí)際控制人均為該礦法定代表人蘇建財的父親蘇衍池。

(三)事故地點(diǎn)基本情況

本起事故發(fā)生在白馬山煤礦一(三)采區+272m主井+215m水平北集中石門(mén)C5煤層南運巷，距+215m水平北集中石門(mén)口約22m處。經(jīng)現場(chǎng)勘查，該處運巷右幫見(jiàn)有一小型向斜褶曲構造，軸部沿方位172°傾伏，傾伏角為17°。+215m水平北集中石門(mén)C5煤層南運巷總長(cháng)度大于30m，巷道采用木支護，架棚毛斷面為5.4㎡，事故地點(diǎn)往外有7棚，棚距分別為0.95m、1.10m、1.80m、0.95m、2.15m、0.90m；采用小圓木背幫過(guò)頂，棚與棚無(wú)連桿加固，有棚架歪斜和棚距超寬等現象。

經(jīng)現場(chǎng)勘查發(fā)現，事故地點(diǎn)運巷右幫煤層已被掏空，斷面為不規則的橢圓形狀，寬度1.8m×高度0.2～1.7m×深度1.2m，小眼開(kāi)口處留有已固定溜槽一節。經(jīng)測算，頂板冒落區范圍約長(cháng)2.2m×寬2.0m×厚(0.3～1.2)m，冒落石塊總重量約1500Kg左右。結合現場(chǎng)作業(yè)人員詢(xún)問(wèn)筆錄，冒落時(shí)為兩大塊巖石且伴有少量煤炭，當時(shí)遇難者被埋壓在外側一塊長(cháng)1.6m×寬1.0m×厚0.5m大塊巖石之下，在施救過(guò)程中已被破碎分離成5塊，分別放置在事故點(diǎn)周邊。在巷道冒落區底側見(jiàn)有被推倒的支護坑木9根，冒落區外左幫碎石旁見(jiàn)有1臺電鎬。

(四)白馬山煤礦違法組織采煤情況

2016年9月2日，白馬山煤礦安全生產(chǎn)許可證被福建煤礦安監局依法注銷(xiāo)。9月6日，永安市煤行辦依法向該礦下達停止一切生產(chǎn)活動(dòng)的指令。白馬山煤礦被責令停止生產(chǎn)后，原有的安全管理機構缺失，安全管理人員解散，沒(méi)有配備礦長(cháng)等相關(guān)負責人。

經(jīng)調查，白馬山煤礦自2018年3月開(kāi)始，未按規定和指令停止生產(chǎn)作業(yè)等相關(guān)活動(dòng)，以組織回撤設備為名，非法組織采煤生產(chǎn)直至事故發(fā)生。2018年3月初，白馬山煤礦制定了《關(guān)閉退出設備材料回撤計劃》和《生產(chǎn)設備物資回收安全技術(shù)措施》等文件，在上述文件未經(jīng)永安市政府和有關(guān)部門(mén)批準的情況下，該礦業(yè)主蘇衍池組織吳炳芳、曾召凡和張月麗(女)等3人以回收井下設備為名，組織人員違法生產(chǎn)。其中：曾召凡負責井下抽排水和統計每班出煤車(chē)數，吳炳芳負責組織和安排井下生產(chǎn)作業(yè)，張月麗負責開(kāi)絞車(chē)、煤炭銷(xiāo)售、管賬、發(fā)放工人工資等工作。

經(jīng)調查，白馬山煤礦為逃避地方政府部門(mén)的監管巡查，主要采取以下隱蔽手段違法組織生產(chǎn)。一是在一(三)采區+272主平硐口的軌道處設置可移動(dòng)式水泥擋墻。日常將該擋墻擺放在阻攔礦車(chē)出入的位置，當進(jìn)出材料或煤炭時(shí)，將該擋墻移開(kāi)，礦車(chē)出入井口后，再將擋墻移回原位。二是在+272主平硐口設置一道鐵門(mén)，根據地方監管人員組織現場(chǎng)巡查時(shí)間，安排工人在統一時(shí)間進(jìn)出井口并上鎖，逃避日常巡查。三是在硐口煤臺現場(chǎng)交易煤炭。事先找好買(mǎi)家，約定夜間交易，將集中停放在井下的裝煤礦車(chē)一次性推出井口，倒入煤臺后連夜裝車(chē)，制造煤臺始終沒(méi)有存煤的假象。四是分散安排采煤工人住宿。安排采煤工人租住在離礦約12公里外的豐海村，平時(shí)在井口工業(yè)廣場(chǎng)房屋只有幾個(gè)管理人員住守，制造巡查時(shí)看不到工人的假象。

事故發(fā)生時(shí)，白馬山煤礦共組織了5個(gè)班組共計13名采煤工分別在一(三)采區+245和+215區段進(jìn)行采煤作業(yè)。2018年1-4月，白馬山煤礦累計違法采煤約250噸。

(五)火工、電力等生產(chǎn)要素使用情況

經(jīng)現場(chǎng)勘查，白馬山煤礦一(三)采區井下采煤點(diǎn)使用電鎬落煤方式采煤，未發(fā)現使用火工品情況。經(jīng)永安市公安局查詢(xún)民用爆炸物品信息管理系統顯示，該礦最后一次購買(mǎi)民用爆炸物品時(shí)間為2015年10月20日，最后一次使用記錄為2016年1月1日。白馬山煤礦安全生產(chǎn)許可證于2016年9月2日被福建煤礦安監局依法注銷(xiāo)后，沒(méi)有領(lǐng)取和使用民用爆炸物品記錄。

2017年9月4日，安砂鎮政府通知安砂供電所對白馬山煤礦采取限供電措施，要求白馬山煤礦供電只能用于生活和井下抽水。9月8日，安砂供電所到白馬山煤礦實(shí)行限供電告知，同時(shí)對白馬山煤礦2臺專(zhuān)變中的#1專(zhuān)變進(jìn)行停電，但對另外1臺專(zhuān)變沒(méi)有具體的限電措施。經(jīng)調查，白馬山煤礦2015年-2016年正常生產(chǎn)時(shí)的月平均電量為1.45萬(wàn)千瓦時(shí)，自2017年9月停止#1專(zhuān)變供電至事故發(fā)生時(shí)，白馬山煤礦月平均用電量為0.26萬(wàn)千瓦時(shí),月平均用電量下降，但沒(méi)有按規定嚴格落實(shí)用電旬報制度，對該礦用電是否異常情況動(dòng)態(tài)監控不到位。

(六)煤炭行業(yè)去產(chǎn)能工作落實(shí)及政府和有關(guān)部門(mén)監管巡查情況

2016年9月，永安市人民政府制定了《關(guān)于化解部分行業(yè)低效產(chǎn)能的實(shí)施意見(jiàn)》(永政文〔2016〕140號，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》)，成立了工業(yè)行業(yè)化解低效產(chǎn)能工作領(lǐng)導小組，并在市經(jīng)信局設領(lǐng)導小組辦公室，負責全面指導、協(xié)調工業(yè)行業(yè)化解低效產(chǎn)能工作，《意見(jiàn)》明確了2018年底前煤礦去產(chǎn)能工作目標。2017年9月7日，永安市政府辦公室印發(fā)了《永安市2017年煤炭去產(chǎn)能工作方案》(永政辦〔2017〕183號)，確定了加快淘汰落后產(chǎn)能煤礦等工作重點(diǎn)，并提出具體的保障措施。2018年3月20日，永安市煤行辦對市政府辦制定的去產(chǎn)能工作方案進(jìn)行了細化，制訂了《關(guān)于2018年煤礦去產(chǎn)能退出關(guān)閉實(shí)施方案》(永煤行〔2018〕35號)，在市煤行辦下設辦公室，具體負責、組織、開(kāi)展和推進(jìn)全市煤礦去產(chǎn)能工作實(shí)施。

在白馬山煤礦停產(chǎn)期間，永安市煤行辦(煤管中心)、安砂鎮政府、安砂煤管站等單位按照有關(guān)規定和要求組織巡查。2018年2月，永安市政府辦公室印發(fā)《關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步加強6萬(wàn)噸/年煤礦監管盯防工作方案的通知》(永政辦〔2018〕20號)后，永安市煤行辦(煤管中心)、安砂鎮政府對該礦開(kāi)展監管盯防巡查。2月12日，永安市煤行辦制定了加強煤礦監管盯守工作方案，成立白馬山煤礦監管盯守小組，并明確了盯守措施和職責。安砂鎮政府按照永安市煤炭領(lǐng)域“打非治違”專(zhuān)項整治工作領(lǐng)導小組的要求，于2018年4月12日安砂鎮重新調整了煤礦“專(zhuān)項行動(dòng)”領(lǐng)導小組，負責組織安砂鎮煤礦巡查等工作。

1.永安市煤行辦(煤管中心)巡查情況。2016年9月至事故發(fā)生之日，永安市煤行辦(煤管中心)、煤管站累計組織巡查41次，其中2016年9-12月共9次，2017年1-12月共24次，2018年1-4月共8次。其中2016年12月30日，在對白馬山煤礦巡查時(shí)發(fā)現該礦煤臺有少量新鮮煤等生產(chǎn)跡象后，采取在+272主井口軌道上砌筑水泥擋墻(長(cháng)1.2m×寬0.3m×高0.8m)、拆除通往煤臺的部分軌道等措施。

2.安砂鎮政府巡查情況。2016年9月至事故發(fā)生日，安砂鎮政府累計組織巡查42次，其中：2016年9-12月共5次，2017年1-12月共26次，2018年1-4月共11次。其中2018年4月27日，在對白馬山煤礦巡查時(shí)發(fā)現該礦+272主井口擋墻有移動(dòng)跡象，但未及時(shí)采取有效措施。

3.安砂煤管站巡查情況。2017年1月至事故發(fā)生日，累計巡查59次，其中：2017年1-12月共50次，2018年1-4月共9次。在對白馬山煤礦巡查時(shí)未發(fā)現該礦生產(chǎn)跡象。

根據2017年1月6日永安市煤炭領(lǐng)域打非治違專(zhuān)項整治工作領(lǐng)導小組辦公室《關(guān)于進(jìn)一步嚴厲打擊煤礦非法違法開(kāi)采做好廢棄硐封閉的通知》(永煤安整辦〔2017〕1號)要求各鄉鎮人民政府采取定期巡查和隨機巡查相結合方式；要求對Ⅰ類(lèi)礦井(道路可到達井口附近的)每周巡查一次；2018年2月，永安市政府辦公室印發(fā)《關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步加強6萬(wàn)噸/年煤礦監管盯防工作方案的通知》(永政辦〔2018〕20號)中也明確要求盯守人員嚴格落實(shí)每周一查制度。從煤行辦、安砂鎮政府、安砂煤管站對白馬山煤礦巡查次數符合文件要求。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、事故救援情況

(一)事故發(fā)生簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)及救援過(guò)程

2018年4月23日，白馬山煤礦現場(chǎng)管理人員吳炳芳同意汪元興、封孝倫、汪仁超3人到該礦工作。在沒(méi)有經(jīng)過(guò)安全教育培訓等情況下，吳炳芳安排汪元興等3人于4月25日開(kāi)始入井采煤。

2018年4月28日7時(shí)左右，白馬山煤礦現場(chǎng)管理人員吳炳芳安排汪元興班組的3名工人(汪元興、封孝倫、汪仁超)一同入井采煤。汪元興等3人進(jìn)入+215水平采煤作業(yè)面后，封孝倫和汪元興分別負責在C5煤層運巷的北邊和南邊兩個(gè)上山小眼采煤，汪仁超負責在C5煤運巷鏟煤裝車(chē)運輸。11時(shí)左右，汪仁超在運巷北邊小眼口裝煤時(shí)，該運巷頂板發(fā)生垮落，汪仁超被冒落的石塊(約1500Kg)埋壓。在該處小眼采煤的封孝倫發(fā)現后立即跑去叫汪元興一起施救，由于冒落石塊太大，兩人無(wú)法搬開(kāi)石塊，封孝倫和汪元興分別去找當班在該礦井下其他作業(yè)地點(diǎn)的6名工人幫忙。在使用采煤電鎬把壓在汪仁超身上的巖石破碎分解后，將汪仁超救出，發(fā)現汪仁超渾身是血，已無(wú)生命跡象。在井口的管理人員吳炳芳接到事故報告后立即趕到事故地點(diǎn)組織工人用礦車(chē)將汪仁超的尸體運到+272主井口。

(二)事故報告及核查過(guò)程

2018年4月28日11時(shí)10分，白馬山煤礦實(shí)際控制人蘇衍池在接到井口管理人員曾召凡事故報告后，未及時(shí)按照生產(chǎn)安全事故報告的有關(guān)規定向當地負有安全監管職責部門(mén)報告。

4月29日7時(shí)左右，蘇衍池認為汪仁超的死亡有問(wèn)題、死因蹊蹺，就以刑事案件向永安市公安局110指揮中心報案，指揮中心轉安砂鎮派出所和刑警大隊處置。當日上午，永安市公安局刑警大隊到白馬山煤礦展開(kāi)現場(chǎng)調查取證，結論排除他殺案件。

4月30日上午，永安市安監局、監察委、公安局、煤行辦以及聘請永安煤業(yè)公司2名專(zhuān)家趕赴白馬山煤礦進(jìn)一步調查核實(shí)，初步認定本起事故是一起生產(chǎn)安全事故。

2018年4月30日18時(shí)55分，永安市煤行辦分別向三明市煤管局和福建煤礦安監局報告事故情況，永安市安監局通過(guò)事故聯(lián)網(wǎng)直報系統上報本起事故。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

本起事故共造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失128萬(wàn)元(見(jiàn)附件3)。人員傷亡情況詳見(jiàn)下表：