2012年河南省鄭煤集團張溝煤礦“11.8” 火災事故 一、基本情況：

2012年11月8日14點(diǎn)20分左右，鄭州煤炭工業(yè)（集團）有限責任公司張溝煤礦16采區16091底板瓦斯抽放巷發(fā)生一起打鉆著(zhù)火事故，造成4名職工CO中毒死亡。

二、原因分析：

（一）該礦違反《16091下付巷底抽巷穿層鉆孔設計及施工方案》中“16091底抽巷采用2部鉆機施工”的規定，16091底抽巷實(shí)際采用3部鉆機同時(shí)作業(yè)。

（二）打鉆人員未嚴格執行《張溝煤礦打鉆安全技術(shù)措施和操作規程》的有關(guān)規定，發(fā)現鉆機卡盤(pán)損壞后，未進(jìn)行維修，仍繼續鉆進(jìn)，導致退鉆時(shí)鉆桿不能正常退出。停鉆后未停止向鉆孔內供風(fēng)。

（三）打鉆人員違反《張溝煤礦通風(fēng)隊安全生產(chǎn)管理制度》，未與四點(diǎn)班打鉆人員交接班；且離開(kāi)現場(chǎng)時(shí)，將便攜式CO檢測報警儀帶走，導致CO超限的異常情況未被及時(shí)發(fā)現和處理。

（四）16091底抽巷打鉆作業(yè)的同時(shí)，在其回風(fēng)側的16采區專(zhuān)用回風(fēng)下山內安排人員擴修作業(yè)，造成事故擴大。

（五）維修隊在16采區專(zhuān)用回風(fēng)巷擴修作業(yè)時(shí)，違反《16專(zhuān)用回風(fēng)巷擴修安全技術(shù)措施》規定，未設置CO傳感器，不能及時(shí)發(fā)現CO超限情況。

（六）16091底抽巷是獨頭巷道，采用局部通風(fēng)機供風(fēng)，風(fēng)量小、風(fēng)速慢，導致打鉆著(zhù)火產(chǎn)生的CO氣體不能被及時(shí)帶走和稀釋。

（七）礦井安全管理人員應急處置不當?，F場(chǎng)人員發(fā)現鉆孔冒煙后，沒(méi)有采取措施處理就撤離現場(chǎng)；地面值班人員發(fā)現安全監測監控系統CO傳感器報警后，不是先通知井下人員撤離，再排查險情；而是錯誤的判斷CO傳感器出現故障、誤報警，延誤了搶救時(shí)機（從14時(shí)32分通風(fēng)調度值班人員發(fā)現地面安全監測監控系統顯示總回風(fēng)巷CO傳感器預警、且CO濃度迅速上升，到15時(shí)26分調度室開(kāi)始通知井下各作業(yè)地點(diǎn)人員撤離，中間耽誤了54分鐘）。

（八）礦井安全監測監控系統不完善，CO傳感器設置數量不足，僅在總回風(fēng)巷設置1臺CO傳感器，距離打鉆作業(yè)地點(diǎn)太遠，CO傳感器超限報警時(shí)間嚴重滯后（根據下26號鉆孔與總回風(fēng)巷CO傳感器之間的距離和風(fēng)速，經(jīng)計算CO由下26號鉆孔到達總回風(fēng)巷CO傳感器位置需要11.82分鐘）。

（九）礦井安全培訓不到位，鉆工張新正未經(jīng)培訓無(wú)證上崗，現場(chǎng)人員發(fā)現異常情況下撤離時(shí)未使用自救器。

（十）該礦使用的ZY15Y型隔絕式壓縮氧自救器（額定防護時(shí)間15分鐘），不符合《煤礦井下緊急避險系統建設管理暫行規定》中“所有井工煤礦應為入井人員配備額定防護時(shí)間不低于30分鐘的自救器”的規定。

三、防范措施：

（一）煤礦企業(yè)要嚴格按照瓦斯抽采鉆孔設計和施工方案組織施工，不得為了趕工期而突擊施工。

（二）煤礦企業(yè)要切實(shí)加強現場(chǎng)安全監督管理工作，對違反安全技術(shù)措施、操作規程、管理制度等規定的作業(yè)人員，要嚴肅查處。

（三）煤礦企業(yè)要進(jìn)一步完善打鉆作業(yè)安全技術(shù)措施，改進(jìn)打鉆工藝。在施工鉆孔過(guò)程中，應優(yōu)先采用水力排粉工藝。采用風(fēng)力排粉時(shí)，凡是出現鉆孔排粉不暢、鉆孔堵塞現象，應立即停止打鉆。嚴禁鉆機帶鉆桿、鉆頭原地旋轉與煤（巖）體硬磨，出現高溫發(fā)熱現象。凡出現鉆桿、鉆頭、煤（巖）體發(fā)熱現象，應立即停鉆、停風(fēng)并供水降溫。任何情況下停鉆都必須先關(guān)閉供風(fēng)閥門(mén)，停止向鉆孔內供風(fēng)，防止出現高溫和煤粉燃燒。施工瓦斯抽采鉆孔的鉆機要實(shí)行風(fēng)（水）電閉鎖。

（四）煤礦企業(yè)要完善礦井安全監測監控系統，加強對一氧化碳等有毒有害氣體的檢測監控。煤礦井下凡是可能形成火災的地點(diǎn)或巷道，都要設置CO傳感器。特別是施工瓦斯抽采鉆孔時(shí)，回風(fēng)側2米范圍內必須設置CO傳感器，并懸掛CO便攜檢測報警儀。

（五）鉆機要定期檢查維修，不能帶病作業(yè)，特別是卡盤(pán)和夾持器的卡瓦、彈簧屬于易損部件，應及時(shí)更換。

（六）煤礦企業(yè)要加強職工安全教育培訓力度。使工人提高安全操作技能，掌握正確佩戴和使用自救器的知識，提升自主保安和互保聯(lián)保能力。

（七）煤礦企業(yè)要加強事故應急救援預案演練，提高職工事故應急處置能力。發(fā)現CO傳感器報警后，應先撤人、后分析報警原因；現場(chǎng)工人發(fā)現險情后，能處理的要進(jìn)行處理，及時(shí)消除安全隱患。

（八）煤礦企業(yè)必須配備足夠數量、符合規定的自救器。

（九）煤礦頂（底）板瓦斯抽放巷要在形成全負壓通風(fēng)后，再進(jìn)行穿層鉆孔打鉆作業(yè)。

（十）煤礦企業(yè)要推廣井下打鉆施工現場(chǎng)視頻監控系統及井下語(yǔ)音廣播系統。