2012年甘肅省張掖市宏能煤業(yè)公司花草灘煤礦“9.6”重大井筒墜落事故。 一、基本情況

2012年9月6日18時(shí)56分，甘肅省張掖市宏能煤業(yè)公司花草灘煤礦立井井筒砌碹作業(yè)過(guò)程中，吊桶在提升時(shí)造成作業(yè)平臺側翻，當時(shí)井筒作業(yè)平臺上有19人作業(yè)。事故發(fā)生后，有9人安全升井，10人墜落井下被困。截至9月8日1時(shí)17分，發(fā)現10遇難人員遺體。

二、原因分析：

1.直接原因：副井套內壁施工作業(yè)過(guò)程中，信號工誤傳信號，在提升裝有模板的吊筐時(shí)，吊筐掛帶上輔助盤(pán)南側提升孔上升，導致兩層輔助盤(pán)傾斜側立，致使在輔助盤(pán)上作業(yè)的10名工人墜井。

2.間接原因

（1）技術(shù)管理薄弱。施工方未嚴格按照設計組織施工，變更施工組織設計未按程序上報。加裝輔助盤(pán)套內壁作業(yè)未編制作業(yè)規程，安全技術(shù)措施的編制存在缺陷，技術(shù)措施審核審批把關(guān)不嚴。兩層輔助盤(pán)、吊筐及其連接裝置為施工方自行加工，對施工工藝和設備設施的安全可靠性考慮不夠，對卸模、安模、綁扎鋼筋、注砼等多項施工工序平行作業(yè)可能產(chǎn)生的事故隱患認識不到位。提升模板時(shí)吊筐未直接與絞車(chē)鋼絲繩鉤頭連接，而是違章與吊桶底部連接，提升時(shí)不可避免發(fā)生搖擺。提升孔未采用喇叭口導向，在吊筐提升搖擺時(shí)不能糾偏。未及時(shí)調整安全帶生根位置，任由作業(yè)人員安全帶無(wú)根施工。

（2）提升信號不可靠。未按照規定在輔助盤(pán)設置聲光信號，輔助盤(pán)信號工用鐵絲拉打吊盤(pán)信號器時(shí)無(wú)法判斷所發(fā)出信號的準確性。井下無(wú)直接發(fā)給絞車(chē)司機緊急停車(chē)的信號，導致吊筐頂到吊盤(pán)時(shí)不能立即停車(chē)。套壁作業(yè)時(shí)吊盤(pán)上升活動(dòng)頻繁，絞車(chē)的深度指示器標識的吊盤(pán)位置隨時(shí)變化調整，導致絞車(chē)司機對吊盤(pán)的所在位置判斷不準確，井下吊盤(pán)未安設視頻探頭，絞車(chē)司機只能聽(tīng)從信號開(kāi)停絞車(chē)，無(wú)法完整了解吊桶及吊筐通過(guò)提升孔的運行狀態(tài)。

（3）安全管理制度落實(shí)不到位。施工單位未嚴格落實(shí)安全主體責任，在井下作業(yè)現場(chǎng)未按照規定安排專(zhuān)職安全員和信號工，未嚴格落實(shí)礦領(lǐng)導帶班下井制度和隱患排查治理制度。對井下作業(yè)人員未按規定佩帶安全帶的行為未加制止，對提升信號不可靠的事故隱患未及時(shí)采取有效措施予以消除。建設單位未嚴格落實(shí)安全管理責任，礦長(cháng)及部分管理人員未持證上崗，未督促施工方及時(shí)整改存在的事故隱患。監理單位未嚴格落實(shí)安全監理責任，部分監理人員無(wú)證上崗，對施工單位安全管理工作監理不到位。

（4）現場(chǎng)管理混亂。施工方副井作業(yè)現場(chǎng)無(wú)專(zhuān)職信號工、安全員和帶班礦領(lǐng)導，隨意調配特殊崗位人員，作業(yè)人員隨意頂班替班，勞動(dòng)組織混亂。建設方和監理方對施工現場(chǎng)安全監督管理不到位，對作業(yè)人員未按規定佩帶安全帶，井下未按規定安設信號裝置的事故隱患未及時(shí)整改，對施工方未按施工組織設計施工未予制止。

（5）職工教育培訓不到位。職工的培訓時(shí)間和培訓內容均達不到要求，部分新工人未經(jīng)培訓即下井作業(yè)；安全技術(shù)措施貫徹不到位；部分特殊工種無(wú)證上崗、特殊崗位單人單崗；從業(yè)人員安全意識淡薄，未按規定佩帶安全帶，違章作業(yè)現象突出。

（6）安全防范意識不強。對8月21日發(fā)生的同類(lèi)涉險事故未引起高度重視，發(fā)現事故隱患后未編制補充安全技術(shù)措施。非專(zhuān)職井下信號工在模板提升時(shí)未執行“先電話(huà)、后信號”的要求，未在吊筐提起適當高度后發(fā)暫停信號進(jìn)行穩筐。

三、防范措施：

1.立即對存在重大隱患的關(guān)鍵部位和環(huán)節進(jìn)行整改。立即停止采用掛設二層輔助盤(pán)的作業(yè)方式；嚴禁使用吊筐懸掛在吊桶底的提升方式；各提升容器安全間隙、吊筐與其提升孔最大外緣之間的安全間隙要滿(mǎn)足安全升降的要求，鋼絲繩要處于安全完好狀態(tài)；要進(jìn)一步完善改進(jìn)礦井提升信號系統，輔助盤(pán)必須增加專(zhuān)門(mén)的信號系統，井下所有水平、吊盤(pán)和輔助盤(pán)必須加設直接通往地面絞車(chē)房的緊急停車(chē)信號，井下關(guān)鍵部位必須加設視頻監控探頭；及時(shí)調整安全帶生根位置，加強對懸空作業(yè)人員加掛保險帶、佩戴自救器等的監督檢查。

2.切實(shí)加強煤礦建設項目的安全管理。要嚴格落實(shí)煤礦建設項目安全責任，建設單位必須全面負起安全管理職責，對項目施工相關(guān)單位進(jìn)行統一協(xié)調管理；施工單位必須落實(shí)煤礦建設施工安全的主體責任。

3.嚴格現場(chǎng)管理和技術(shù)管理。嚴格落實(shí)煤礦領(lǐng)導帶班下井制度，規范各種安全規程、作業(yè)規程和操作規程的制定、審批和實(shí)施，保證各項制度和措施落實(shí)到位；制訂科學(xué)合理的施工進(jìn)度計劃，嚴禁搶工期、趕進(jìn)度。

4.加強職工安全培訓。進(jìn)一步落實(shí)“三項崗位人員”持證上崗制度，加強職工教育培訓，督促從業(yè)人員熟悉有關(guān)安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，提高安全防范意識，強化自我保安能力。