2014年貴州省永貴能源開(kāi)發(fā)有限責任公司黔西縣新田煤礦“10.5”重大煤與瓦斯突出事故 一、基本情況：

2014年10月5日18時(shí)46分，永貴能源開(kāi)發(fā)有限責任公司黔西縣新田煤礦1404回風(fēng)順槽掘進(jìn)工作面375米處發(fā)生一起重大煤與瓦斯突出事故，造成10人死亡，4人受傷，直接經(jīng)濟損失1935萬(wàn)元。

二、原因分析：

事故直接原因是：1404回風(fēng)順槽掘進(jìn)工作面施工進(jìn)入復雜地質(zhì)構造帶，未調整區域防突措施，鉆孔覆蓋面未達到要求，煤體實(shí)際未消突；在有突出預兆的情況下，綜掘機掘進(jìn)誘導煤與瓦斯突出。為深刻吸取事故教訓，對照事故原因,將事故暴露出的問(wèn)題剖析如下：

（一）礦井防突工作不到位

1.防突措施調整不及時(shí)，1404回風(fēng)順槽掘進(jìn)工作面在掘進(jìn)至360米處揭露小背斜軸部，施工由上山變?yōu)橄律剑ㄇ皟A190），出現煤層破碎、疏松，變厚（煤由2.8米增厚為3.5米）等情況，區域措施和局部措施都不適用了，但都未修改補充。違反了《防治煤與瓦斯突出規定》第二十九條第二項“由于地質(zhì)條件或者其他原因不能執行所規定的防突措施的，施工區（隊）必須立即停止作業(yè)并報告礦調度室，經(jīng)礦井技術(shù)負責人組織有關(guān)人員到現場(chǎng)調查后，由原措施編制部門(mén)提出修改或補充措施，并按原措施的審批程序重新審批后方可繼續施工”的規定。

2.穿層抽放鉆孔未嚴格按照規定進(jìn)行驗收,導致部分穿層抽放鉆孔與設計不符,并且實(shí)際鉆孔小票數據和抽放鉆孔布置成果圖不符。造成區域性防突措施不到位，煤體未消突。違反了《防治煤與瓦斯突出規定》第二十九條第一項“施工防突措施的區(隊)在施工前，負責向本區(隊)職工貫徹并嚴格組織實(shí)施防突措施”的規定。

3.1404回風(fēng)順槽進(jìn)入地質(zhì)構造復雜的區域后，其第三循環(huán)區域消突評價(jià)260米范圍，僅布置了5個(gè)檢測點(diǎn)，未在地質(zhì)構造復雜區域增加檢測點(diǎn)，消突評價(jià)失真。違反了《防治煤與瓦斯突出規定》第五十五條第五項“在地質(zhì)構造復雜區域適當增加檢驗測試點(diǎn)”的規定。

4.煤礦主要負責人未做到每月、每季度進(jìn)行專(zhuān)項防突研究，對防突工作重視不夠。違反了《防治煤與瓦斯突出規定》第二十六條“有突出礦井的煤礦企業(yè)主要負責人、突出礦井礦長(cháng)應當分別每季度、每月進(jìn)行防突專(zhuān)題研究，檢查、部署防突工作”的規定。

5.新田煤礦主要依據實(shí)測殘余瓦斯含量為6.26～7.87立方米/噸，作出1404回風(fēng)順槽在363米～623米范圍內煤層已消突的結論。在實(shí)測殘余瓦斯含量值低于國家標準8立方米/噸時(shí)，仍未消除突出危險?？赡艽嬖跍y的數據不準確或6立方米/噸以上煤層根本沒(méi)有消突。我省煤礦應該嚴格執行《河南省煤礦防治煤與瓦斯突出十項措施》中“消突指標殘余瓦斯含量臨界值不大于6立方米/噸”的規定。

（二）礦井瓦斯超限撤人制度不落實(shí)

1.雖制定了瓦斯超限的分級處理規定，但未對瓦斯超限立即撤人作出規定，礦井和永貴公司都沒(méi)有規定健全瓦斯超限撤人制度。

2.事故當班，1404回風(fēng)順槽從17時(shí)17分起，瓦斯在1.02%—1.21%之間，瓦斯超限時(shí)間達7分27秒；18時(shí)4分瓦斯再次升高，在0.8%—1%，多次報警（報警值0.8%）。煤礦未停止作業(yè)并撤人。礦領(lǐng)導、永貴公司領(lǐng)導都下令找瓦斯高原因，不下令撤人，沒(méi)有把安全放在第一位。違反了《煤礦安全規程》第一百三十六條“采區回風(fēng)巷、采掘工作面回風(fēng)巷風(fēng)流中瓦斯濃度超過(guò)1.0%或二氧化碳濃度超過(guò)1.5%時(shí)，必須停止工作，撤出人員，采取措施，進(jìn)行處理”的規定?！睹旱V防止瓦斯事故十條禁令》。沒(méi)有執行《國務(wù)院辦公廳轉發(fā)發(fā)展改革委安全監管總局關(guān)于進(jìn)一步加強煤礦瓦斯防治工作若干意見(jiàn)的通知》（國辦發(fā)〔2011〕26號）關(guān)于“瓦斯超限，立即停產(chǎn)撤人，并比照事故處理查明瓦斯超限原因，落實(shí)防范措施”。

（三）礦井安全管理混亂

1.事故當班值班礦領(lǐng)導機電副礦長(cháng)趙志宏接到1404回風(fēng)順槽掘進(jìn)工作面瓦斯超限達1.21%的報告后，未按規定在10分鐘內趕到調度室指揮撤出井下作業(yè)人員，事故發(fā)生后方被通知趕過(guò)來(lái)。對事故發(fā)生負直接責任，被移送司法機關(guān)依法追究刑事責任。

2.新田煤礦調度室主任于子博，不掌握調度室主任的崗位職責和礦調度工作的有關(guān)要求，事故當班接到井下瓦斯超限報告后，未立即趕到調度室進(jìn)行處置。對事故的發(fā)生負主要責任。給予撤職、黨內嚴重警告處分。

3.遇難人員中有2名工人為冒用他人身份證件登記上崗，部分特種作業(yè)人員無(wú)證上崗。違反了《煤礦安全規程》第六條“煤礦企業(yè)必須對職工進(jìn)行安全培訓，未經(jīng)安全培訓的，不得上崗作業(yè)，特種作業(yè)人員必須按國家有關(guān)規定培訓合格，取得操作資格證書(shū)”的規定。

4.對多次出現甲烷傳感器不按規定位置安設、定期校驗等隱患未采取有效措施處理。違反了《煤礦安全規程》第一百三十六條“安全監控設備必須定期進(jìn)行調試、校正，每月至少1次。甲烷傳感器、便攜式甲烷檢測報警儀等采用載體催化元件的甲烷檢測設備，每7天必須使用校準氣樣和空氣樣調校1次”的規定。

5.事故發(fā)生后，未按規定及時(shí)向有關(guān)部門(mén)報告事故情況，縣安監局領(lǐng)導是通過(guò)縣監控中心發(fā)現該礦井下瓦斯大面超限后主動(dòng)趕赴現場(chǎng)的。違反了《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第二章第九條規定“事故發(fā)生后，事故現場(chǎng)有關(guān)人員應當立即向本單位負責人報告；單位負責人接到報告后，應當于1小時(shí)內向事故發(fā)生地縣級以上人民政府安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)和負有安全生產(chǎn)監督管理職責的有關(guān)部門(mén)報告”。

6.新田煤礦在工作面區域防突措施未實(shí)際消除突出危險性時(shí)，施工超前排放鉆孔的局部措施，存在重大安全隱患。我省煤礦應該嚴格執行《河南省煤礦防治煤與瓦斯突出十項措施》規定的“嚴禁采用順層鉆孔預抽煤巷條帶煤層瓦斯區域防突措施和局部防突措施補充消突”。

7. 當班瓦斯檢查工冒名頂替有證人員上崗，現場(chǎng)瓦斯異常超限，不報告，也不組織撤出人員。違反《防突規定》第三十條“突出煤層采掘工作面每班必須設專(zhuān)職瓦斯檢查工并隨時(shí)檢查瓦斯；發(fā)現有突出預兆時(shí)，瓦斯檢查工有權停止作業(yè)，協(xié)助班組長(cháng)立即組織人員按避災路線(xiàn)撤出，并報告礦調度室”的規定。

8. 對工人教育培訓不夠?，F場(chǎng)第一次瓦斯異常超限，跟班隊長(cháng)說(shuō)是片幫造成的，實(shí)際上片幫和瓦斯異常都是突出的征兆，工人沒(méi)有看到將要突出的危險性。瓦斯長(cháng)期超限，現場(chǎng)人員自己不撤退。沒(méi)有執行《煤礦安全規程》第五條“當工作地點(diǎn)出現險情時(shí)，有權立即停止作業(yè)，撤到安全地點(diǎn)”。

（四）永貴公司安全管理不到位

1.永貴公司監控中心未配備專(zhuān)職監控員，由調度員兼任，且未進(jìn)行培訓。違反了《煤礦安全規程》第六條“煤礦企業(yè)必須對職工進(jìn)行安全培訓，未經(jīng)安全培訓的，不得上崗作業(yè)”的規定。

2.永貴公司.監控系統運行不正常，不能實(shí)現正常語(yǔ)音提示報警，導致事故前新田煤礦17時(shí)17分瓦斯超限，直到17時(shí)40分值班調度員才發(fā)現瓦斯超限。違反了《煤礦安全規程》第一百六十條“系統必須具有斷電狀態(tài)和饋電狀態(tài)監測、報警、顯示、存儲和打印報表功能”的規定。

3.公司發(fā)現新田煤礦瓦斯多次超限、井下甲烷傳感器經(jīng)常不按要求安設、誤差較大(最大誤差達0.51%)等問(wèn)題，未按規定督促礦井認真分析并采取針對性的措施。

4.公司值班領(lǐng)導及總工程師在接到新田煤礦瓦斯超限的報告后，未督促煤礦及時(shí)撤出人員。違反了《煤礦安全規程》第一百三十六條“采區回風(fēng)巷、采掘工作面回風(fēng)巷風(fēng)流中瓦斯濃度超過(guò)1.0%或二氧化碳濃度超過(guò)1.5%時(shí)，必須停止工作，撤出人員，采取措施，進(jìn)行處理”的規定。

5.對檢查出的重大隱患，未按規定掛牌督辦和進(jìn)行跟蹤落實(shí)，如： 10月2日查出1404回風(fēng)順槽K1值超標，僅要求停止掘進(jìn)施工排放孔，未及時(shí)進(jìn)行跟蹤和督促落實(shí)。違反《國務(wù)院關(guān)于預防煤礦生產(chǎn)安全事故的特別規定》第八條第二款，對重大隱患沒(méi)有排除。

（五）永貴公司防突工作不認真

1.公司將“一通三防”會(huì )議和防突專(zhuān)題會(huì )議合并，多次由公司總工程師主持召開(kāi)安排部署防突工作，主要負責人未按規定每月、每季度進(jìn)行專(zhuān)項防突研究。違反了《防治煤與瓦斯突出規定》第二十六條“有突出礦井的煤礦企業(yè)主要負責人、突出礦井礦長(cháng)應當分別每季度、每月進(jìn)行防突專(zhuān)題研究，檢查、部署防突工作”的規定。

2.未按省、市規定對新田煤礦采掘工作面防突專(zhuān)項設計、區域治理措施、掘進(jìn)工作面的消突評價(jià)報告等進(jìn)行專(zhuān)項審批。

（六）防突新技術(shù)應用管理不到位

1.礦井新技術(shù)應用未充分了解其安全技術(shù)特性，采取必要的安全防護措施。違反水力壓裂技術(shù)施工工序，在掘進(jìn)施工的同時(shí)實(shí)施水力壓裂工作。

2.永貴公司在引進(jìn)水力壓裂新技術(shù)時(shí)，未對該項技術(shù)進(jìn)行安全性及實(shí)用性專(zhuān)題論證就下發(fā)了推廣該項技術(shù)的文件。

（七）河南能源化工集團和永城煤電控股集團有限公司（永煤集團股份有限公司）對下屬子公司安全生產(chǎn)管理不力

1.對瓦斯超限立即撤人未做出明確規定。對督促永貴公司加強隱患排查治理工作方面存在不足。

2.對永貴公司防突方面的技術(shù)審批、新技術(shù)運用中存在的問(wèn)題失察。

3.公司主要負責人未按規定每月、每季度進(jìn)行專(zhuān)項防突研究。

（八）地方政府和相關(guān)部門(mén)安全監管不力

1.黔西縣安全生產(chǎn)監督管理局（黔西縣煤礦安全生產(chǎn)監督管理局）安全監管工作不力，對新田煤礦開(kāi)展隱患排查工作督促不力，對檢查中發(fā)現的隱患整改跟蹤落實(shí)不夠；黔西縣瓦斯監控中心監控人員未經(jīng)過(guò)相關(guān)業(yè)務(wù)知識系統培訓，監控信息處置工作流程不清。

2.黔西縣工業(yè)經(jīng)濟和能源局行業(yè)管理工作不扎實(shí)，行業(yè)管理工作流于形式，存在以會(huì )議貫徹會(huì )議，以文件落實(shí)文件的情況，工作有安排和布置，但未具體落到實(shí)處。

3.黔西縣政府在貫徹落實(shí)《省人民政府辦公廳關(guān)于貫徹落實(shí)〈國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強煤礦安全生產(chǎn)工作的意見(jiàn)〉的實(shí)施意見(jiàn)》（黔府辦發(fā)〔2013〕60號）上存在差距，在督促相關(guān)部門(mén)對國有煤礦監管工作上存在不足。

三、防范措施：

（一）永貴公司所屬煤礦要停產(chǎn)（建）進(jìn)行隱患自查，編制整改方案，報經(jīng)永貴公司批復同意后進(jìn)行整改；整改結束，報經(jīng)永貴公司細織預驗收合格后，報請所屬市（州）人民政府組織驗收合格，方能恢復生產(chǎn)和建設。

（二）礦企業(yè)要加強防實(shí)基礎管理工作。一是更加強瓦斯地質(zhì)工作，采用物採先行、鉆探驗證的方式，進(jìn)行超前探測，做好地質(zhì)編示工作，科學(xué)進(jìn)行地質(zhì)構造分析，及時(shí)準確地握媒層層位、地層產(chǎn)狀和構適形態(tài)，根據構造特點(diǎn)取有針對性的措施；二是嚴格井下穿層抽放、順層抽放等瓦斷抽孔的施工管理工作。施工鉆孔的開(kāi)口位置、鉆孔角等必須由技術(shù)人員現場(chǎng)給定。鉆孔驗收時(shí)，須有鉆孔參數內容，要采取有效的監督方式，并由驗收人員及監督驗收人員在小票上簽字，確保驗牧鉆孔的參數按設計施工到位。驗收成果圖必須嚴格按有效的驗收小票上圖，嚴禁使用設計圖上圖三是嚴格防突區域、用部措的校工作。更嚴格校檢制度管理規定，校檢操作人員要加強培訓，加強校檢作業(yè)的現場(chǎng)管理，確保驗收結果的育實(shí)性。對特殊地質(zhì)構造帶和新工藝、新技術(shù)的采用，必須有針對性的調整校檢鉆孔數，強化效果檢驗直實(shí)性的監督，保準確判定媒體是否消突。

（三）公司及礦要健全并完善瓦斯超限撤人等相關(guān)制度。一是集團公司及礦要依據國家有關(guān)規定和行業(yè)技木規范的變化，及時(shí)修改完善相關(guān)的安全管理制度、崗位責任制等，并不取有效指實(shí)到位；二是更牢固立瓦斯超限就是事故的管理理念，井下一旦出現瓦斷超限，要立即停電、撤人。

（四）礦必須加強引進(jìn)新技術(shù)試驗和運用的管理工作。一是試驗和話(huà)用必須提高管理和加強審批理。對礦并歷突新工藝、新莰木試驗和運用引進(jìn)，必須由上級公司牽頭組織毒項論證和安全評估；煤礦制定完話(huà)的實(shí)施方案，排經(jīng)上緩公司審批后，由公司有關(guān)領(lǐng)導主抓，相關(guān)業(yè)務(wù)部室指定人員；二是引進(jìn)的新技木、新工藝，要結合本礦區煤層賦存特點(diǎn)，優(yōu)化設計，充分進(jìn)行論證，選取危臉性相對小的煤層進(jìn)行實(shí)驗，完善相應的核心指標后方能運用，三星對新技術(shù)與原有技木混合使用時(shí)，必須重新編制專(zhuān)項設計和安全技術(shù)措施，對防突等重點(diǎn)工作必重新確定相關(guān)的技術(shù)數。產(chǎn)禁違背程序實(shí)新技術(shù)。

（五）認喜開(kāi)展隱患排查治理工作。一是集團公司要加強對各種驗收排查報表、檢查文書(shū)、專(zhuān)題會(huì )議成果的分析運用，針對煤礦存在的重大隱患、習慣性違章等問(wèn)題，明確部門(mén)和責任人，跟蹤督促整改落實(shí)到位：二是要從瓦斯治理方案、現場(chǎng)實(shí)際及抽達標等方