2015年江西省上饒市上饒縣永吉煤礦“10·9”重大瓦斯爆炸事故調查報告

一、基本情況：

2015年10月9日22時(shí)07分，江西省上饒市上饒縣永吉煤礦（以下簡(jiǎn)稱(chēng)永吉煤礦）E10煤層-228上山以西采空區發(fā)生瓦斯爆炸事故，造成10人死亡，直接經(jīng)濟損失1097萬(wàn)元。

二、原因分析：

（一）直接原因：

永吉煤礦E10煤層-228上山以西采空區煤炭自燃；該礦對火區采取水淹滅火措施后，在未依規證實(shí)火區熄滅的情況下，違規啟封火區；煤炭自燃引起采空區內積聚的瓦斯爆炸，導致事故發(fā)生。

（二）間接原因：

1.違法組織生產(chǎn)。（1）拒不執行監管監察指令，安全生產(chǎn)許可證過(guò)期后仍然違法生產(chǎn)。該礦安全生產(chǎn)許可證2015年1月9日到期，未按規定辦理延期手續，上饒市煤管局、江西煤監局贛東北監察分局、上饒縣煤管局均對其下達了停止井下一切采掘活動(dòng)的指令。6月26日，上饒縣煤管局又按照縣政府要求對該礦提升絞車(chē)采取了上鎖、貼封條措施。上饒縣楓嶺頭鎮1-10月在檢查過(guò)程中3次發(fā)現該礦違法作業(yè)，均下達了停止作業(yè)的指令。在這種情況下，礦井仍然無(wú)視監管監察指令，私自撕掉提升絞車(chē)封條，擅自開(kāi)鎖，違法組織生產(chǎn)。（2）以整改維修的名義組織生產(chǎn)。該礦以申辦安全生產(chǎn)許可證整改維修的名義組織生產(chǎn)，2015年8月底-190煤平巷貫通，形成了全負壓通風(fēng)，之后在-190煤平巷以掘代采回采煤炭；事故當班，礦井安排了-190東、西上山2個(gè)掘進(jìn)工作面作業(yè)。2015年1-9月份共產(chǎn)煤約5500噸。

2.現場(chǎng)安全管理混亂。（1）違反火區管理規定，火區未熄滅，急于組織生產(chǎn)。采用水淹的方式滅火，在未證實(shí)火區熄滅的情況下，違反有關(guān)規定，盲目排水啟封火區，急于安排-190東、西上山2個(gè)掘進(jìn)工作面作業(yè)。（2）通風(fēng)、瓦斯管理混亂。-228上山以西以掘代采，采空區積聚大量瓦斯；-200西盲巷未按規定進(jìn)行封閉；煤礦安全監控系統不完善，-200煤平巷布置2個(gè)煤巷掘進(jìn)工作面時(shí)，僅在-200回風(fēng)巷中安裝1個(gè)CH4和1個(gè)CO傳感器，-190東、西上山掘進(jìn)工作面未安設CH4和CO傳感器。（3）未落實(shí)礦領(lǐng)導帶班下井制度。事故當班沒(méi)有安排礦領(lǐng)導帶班下井作業(yè)。（4）特種作業(yè)人員無(wú)證上崗。事故當班安排的瓦斯檢查員符恩華、羅新清均未取得特種作業(yè)人員操作資格證，屬于無(wú)證上崗。

3.煤礦安全監督檢查不嚴不實(shí)。（1）上饒縣楓嶺頭鎮政府對永吉煤礦安全生產(chǎn)監督檢查不認真。楓嶺頭鎮駐礦安全員擅離工作崗位，未發(fā)現和報告該礦違法組織生產(chǎn)的情況。楓嶺頭鎮煤監站對駐礦安全員未正確履行監管職責的行為管理不力，年內先后對該礦進(jìn)行了11次檢查，雖然3次（3月30日、5月20日、8月16日）發(fā)現該礦違法作業(yè)的情況，并下達了停止作業(yè)的指令，但均未按規定向縣煤管局報告，未采取有效措施制止違法生產(chǎn)行為。楓嶺頭鎮政府未認真落實(shí)縣政府及縣煤管局要求對停產(chǎn)整頓煤礦加強監督檢查的工作措施，未認真督促和檢查鎮煤監站履行安全監督檢查的職責，未及時(shí)上報該礦違法生產(chǎn)的情況。（2）上饒縣煤管局安全監管、“打非治違”不力，1-9月，共對永吉煤礦實(shí)施了11次執法檢查均未發(fā)現該礦違法組織生產(chǎn)，尤其是6月26日對該礦提升絞車(chē)上鎖貼封條后，8月31日、9月22日又開(kāi)展了2次執法檢查，均未發(fā)現該礦擅自開(kāi)鎖啟封提升絞車(chē)，違法組織生產(chǎn)的行為。（3）上饒縣人民政府“打非治違”工作不力，對煤礦安全監管工作監督檢查不夠，對楓嶺頭鎮、縣煤管局煤礦安全監管工作失察。

三、防范措施：

（一）全面落實(shí)煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任

1.煤礦企業(yè)必須提高依法辦礦的意識。牢固樹(shù)立“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價(jià)”的紅線(xiàn)意識，嚴格遵守煤礦安全生產(chǎn)法律法規，嚴格執行監管監察指令，要把“生命至上、安全第一”的理念貫穿煤礦生產(chǎn)的全過(guò)程，切實(shí)做到不安全不生產(chǎn)。

2.切實(shí)加強煤礦安全管理。煤層自然發(fā)火的礦井，應建立健全防滅火機構，配備防火技術(shù)人員，完善防滅火裝備和設施，建立自然發(fā)火的監測系統，采取綜合預防煤層自然發(fā)火的措施，采空區必須按規定及時(shí)封閉。不得在火區的同一煤層的周?chē)M(jìn)行采掘工作，要加強火區管理，編制火區位置關(guān)系圖，要加強火區氣體參數的檢測，科學(xué)監控火區通風(fēng)、溫度、火情的變化。深入推進(jìn)煤礦瓦斯治理，要嚴格執行瓦斯檢查制度；加強現場(chǎng)通風(fēng)管理，保證通風(fēng)系統穩定可靠、有效風(fēng)量滿(mǎn)足要求；嚴禁采用國家明令禁止的采煤工藝，嚴禁以掘代采；加強對礦井安全監控系統的日常維護檢查，做到監控有效。要配齊安全管理人員，建立健全各崗位安全生產(chǎn)責任制；認真落實(shí)礦領(lǐng)導帶班下井制度，沒(méi)有礦領(lǐng)導帶班下井，嚴禁安排人員下井作業(yè)。

3.要加強安全教育培訓。要強化安全教育培訓意識，制訂落實(shí)煤礦安全培訓計劃，礦井主要負責人和安全管理人員的安全生產(chǎn)知識和管理能力應當依法考核合格。要按規定配齊配足煤礦特種作業(yè)人員，特種作業(yè)人員必須做到持證上崗。

（二）進(jìn)一步落實(shí)地方政府監管責任，加強煤礦安全生產(chǎn)監督管理工作

1.各級政府及其監管部門(mén)要切實(shí)加強安全生產(chǎn)工作領(lǐng)導，認真貫徹落實(shí)煤礦安全生產(chǎn)的有關(guān)法律法規、政策，加大煤礦安全監管工作力度。要認真貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強安全生產(chǎn)監管執法的通知》（國辦發(fā)〔2015〕20號）的要求，加強煤礦安全監管隊伍建設，加大監管隊伍建設的投入，提高監管隊伍裝備水平，建立一支業(yè)務(wù)精湛、裝備精良、責任心強、敢于擔當、敢于負責的煤礦安全監管隊伍，對于不稱(chēng)職的監管人員要及時(shí)予以調整，切實(shí)增強煤礦安全生產(chǎn)監管工作的執行力，真正做到對煤礦的生產(chǎn)安全盯得牢、管得住，防止此類(lèi)煤礦事故再次發(fā)生。

2.進(jìn)一步加大“打非治違”的力度。各級政府及其監管部門(mén)，要高度重視煤礦“打非治違”工作，嚴厲打擊假整改、假密閉、假數據、假圖紙、假報告和超能力、超強度、超定員、超層越界、證照超期仍生產(chǎn)等“五假五超”違法違規行為,在日常監管工作中，要落實(shí)安全監管責任，加強對派駐的煤礦監管人員的管理，明確責任，做到責任、人員、監督檢查三到位。采取有效措施，進(jìn)一步加大對證照過(guò)期、責令停產(chǎn)整頓、建設項目等礦井的監管力度，嚴厲打擊明停暗采、借整改維修之名，行違法違規生產(chǎn)之實(shí)的行為。

（三）加快淘汰落后產(chǎn)能

各級政府及其監管部門(mén)要建立和完善煤礦退出機制，加快淘汰落后產(chǎn)能和其他不符合產(chǎn)業(yè)政策產(chǎn)能。對煤礦要逐一進(jìn)行大排查，對于安全管理混亂、技術(shù)力量薄弱、不具備安全生產(chǎn)條件的小煤礦，要引導有序退出。對已經(jīng)確定退出的礦井，一律不得驗收恢復生產(chǎn)。

（四）認真開(kāi)展煤礦事故警示教育

上饒市、縣人民政府及有關(guān)部門(mén)、煤礦企業(yè)要認真吸取這起事故血的教訓，舉一反三，開(kāi)展事故警示教育，煤礦企業(yè)要認真對照這起事故暴露出來(lái)的問(wèn)題，大力開(kāi)展煤礦事故隱患大排查及致災因素的普查，要把火、水、瓦斯等災害治理作為重大危險源進(jìn)行有效防控，及時(shí)消除事故隱患，防范各類(lèi)事故的發(fā)生。