山西寧武大運華盛莊旺煤業(yè)有限公司“6·19”較大頂板事故調查報告
2019 年 6 月 19 日 15 時(shí) 10 分左右，山西寧武大運華盛莊 旺煤業(yè)有限公司(簡(jiǎn)稱(chēng)“莊旺煤業(yè)”)50206 回風(fēng)順槽發(fā)生一起 較大頂板事故，造成 6 人死亡，直接經(jīng)濟損失 891 萬(wàn)元。
一、事故單位概況
莊旺煤業(yè)隸屬于山西鉅盛能源集團有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“鉅盛集團”)，鉅盛集團是寧武縣屬地方煤炭集團主體企業(yè)。
(一)鉅盛集團概況
鉅盛集團的前身是寧武能源投資有限責任公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng) “寧武能源”)。2009 年寧武能源是依據寧政辦發(fā)〔2009〕98 號及中共寧武縣委出具的〔2009〕1 號《寧武縣黨政聯(lián)席會(huì )議 紀要》組建的地方煤炭集團主體企業(yè)，注冊資本為 3000 萬(wàn)元， 經(jīng)營(yíng)范圍為以煤炭為主的能源投資。
2015 年經(jīng)山西省工商行政管理局核發(fā)(晉)名稱(chēng)變核內字 〔2015〕第 859 號同意，寧武能源正式變更為鉅盛集團，其隸 屬關(guān)系和管理體制不變。
鉅盛集團下轄山西寧武大運華盛南溝、莊旺、老窯溝和山 西寧武德盛、張家溝煤業(yè)有限公司五座煤礦企業(yè)，另有益興新 型建材有限公司和職工安全培訓中心，五座煤礦生產(chǎn)總規模為 630 萬(wàn)噸/年，鉅盛集團集團擁有職工近 3000 人、擁有資產(chǎn)約 45 億元人民幣。
(二)莊旺煤業(yè)概況
1.礦井基本情況
2009 年莊旺煤業(yè)由原寧武縣大運華盛莊旺井田與山西寧武 達康煤業(yè)有限公司整合而成。
2012 年莊旺煤業(yè)兼并重組整合項 目竣工驗收。
2013 年 1 月取得安全生產(chǎn)許可證，轉為生產(chǎn)礦井。
2015 年 9 月，莊旺煤業(yè) 2、3#煤層增層與 5#煤層配采項目竣工 驗收。
莊旺煤業(yè)由鉅盛集團及自然人股東共同出資設立，注冊資 本 5800 萬(wàn)元(其中鉅盛集團出資 2958 萬(wàn)元，自然人股東出資 2842 萬(wàn)元)。股東會(huì )由鉅盛集團(持股比例 51%)和自然人股東 胡亦通(持股比例 49%)組成。
董事會(huì )由 5 名董事組成，分別 為代表鉅盛集團的莊旺煤業(yè)總經(jīng)理張保文、安全副經(jīng)理亢建華、 通風(fēng)區長(cháng)汪利平、總工程師張海平和自然人胡亦通。
監事會(huì )由 5 名監事組成，分別為地測副總工辛銀春、財務(wù)科科長(cháng)張寅生、 工會(huì )主席賀秀崇、采煤副總工張海峰、林型平(為 49%股東代 表)。
莊旺煤業(yè)位于寧武縣鳳凰鎮后石湖村一帶，礦井井田面積 6.8455km2，批準開(kāi)采 2～5 號煤層，生產(chǎn)能力為 150 萬(wàn)噸/年， 全礦在冊人數 563 人。
2.證件證照情況
《采礦許可證》證號：C1400002009121220054642，有效期：2018 年 12 月 29 日至 2038 年 12 月 29 日。
《安全生產(chǎn)許可證》證號：(晉)MK 安許證字〔2017〕 D107Y3B2，有效期：2017 年 8 月 21 日至 2019 年 8 月 4 日。
《營(yíng)業(yè)執照》證號：91140000051988717Q，有效期：2012 年 8 月 2 日至 2032 年 8 月 2 日。
3.礦井系統概況
(三)事故發(fā)生區域情況
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應急處置情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2019 年 6 月 19 日約 6 時(shí) 30 分，像往常一樣，綜掘二隊班 長(cháng)柳志軍召集智艷豐、柳永江、郝風(fēng)雷、張立同、武振玉、王 士杰、王勇輝在其宿舍開(kāi)班前會(huì )，安排工作任務(wù)是繼續對 50206 回風(fēng)順槽進(jìn)行加固維護作業(yè)，強調了安全注意事項。
7 時(shí) 10 分左右，上述 8 人開(kāi)始下井，8 時(shí)左右到達 50206 回風(fēng)順槽。
首先進(jìn)行清浮煤割底作業(yè)，智艷豐、張立同在巷口 負責開(kāi)皮帶、開(kāi)溜子，班長(cháng)柳志軍負責駕駛綜掘機割底，柳永 江負責給柳志軍打信號，郝風(fēng)雷、武振玉、王士杰、王勇輝到 綜掘機后方三至五米處清浮煤，清浮煤和割底工作完成后拉機 尾，智艷豐、張立同在巷口負責松皮帶，柳志軍負責開(kāi)綜掘機， 柳永江負責給柳志軍觀(guān)察，其余 4 人負責其他輔助工作。
10 時(shí) 左右，這些工作結束后開(kāi)始進(jìn)行支護作業(yè)，平常一個(gè)班可以完 成三排錨索鋼梁組合支護。當班發(fā)現前方待維護區片幫嚴重， 班長(cháng)柳志軍安排先進(jìn)行擴刷幫護幫作業(yè)。兩幫同時(shí)進(jìn)行作業(yè)， 作業(yè)順序為：先剪開(kāi)舊網(wǎng)，拆掉錨桿托盤(pán)，溜煤鏟煤、擴刷幫， 然后鋪幫網(wǎng)、上錨桿托盤(pán)、打錨索、裝鋼梁、緊鎖具。
智艷豐 和柳志軍負責備料，武振玉、王勇輝、柳永江在巷道左幫作業(yè)， 張立同、王士杰、郝風(fēng)雷在巷道右幫作業(yè)，幫部基本控制住后， 柳永江和郝風(fēng)雷去右幫打了四根頂錨桿，14 時(shí)后，錨桿攪拌器 損壞，班長(cháng)柳志軍安排智艷豐升井取攪拌器，然后繼續作業(yè)， 柳永江、郝風(fēng)雷準備將位于右幫的錨桿機移到左幫打錨索眼， 這時(shí)水管長(cháng)度不夠，兩人開(kāi)始找水管接水管，然后開(kāi)始打頂板 錨索眼，兩幫人員繼續緊固幫錨索，左幫支護了 4 排錨索，右 幫支護了 6 排錨索。
15 時(shí) 10 分左右，柳永江、郝風(fēng)雷在打頂板第一個(gè)錨索眼 時(shí)，砰地一聲，50206 回風(fēng)順槽距離巷口 369-377m 范圍內巷道 頂部突然垮落，將現場(chǎng)作業(yè)的柳志軍、郝風(fēng)雷、張立同、武振 玉、王士杰、王勇輝 6 人埋壓，柳永江腿部被埋，他掙扎出來(lái) 跑向膠帶輸送機機頭，用固定電話(huà)向生產(chǎn)調度指揮中心進(jìn)行了 匯報。
(二)事故報告情況
6月19日15時(shí)12分，莊旺煤業(yè)生產(chǎn)調度指揮中心接到井下 50206回風(fēng)順槽綜掘工作面的電話(huà)報告后，立即將事故情況匯報 給礦長(cháng)張保文及鉅盛集團調度中心，15時(shí)38分，鉅盛集團向寧 武縣應急管理局報告了事故情況，15時(shí)58分寧武縣應急管理局 向忻州煤礦安全監察站進(jìn)行了報告。
(三)事故應急處置情況
應急救援評估結論 接到事故報告后，莊旺煤業(yè)及寧武縣委、縣政府分別立即 啟動(dòng)應急預案，按照預案展開(kāi)救援，截止 18 時(shí) 59 分，井下被 困 6 人全部救出；20 時(shí) 36 分至 41 分，6 名被困人員全部被送 往寧武縣人民醫院進(jìn)行救治，經(jīng)確認，6 名被困人員全部遇難， 搶險救援工作結束。
在本次事故救援中，事故企業(yè)、各級政府以及各方救援力 量均以搶救礦工生命為第一任務(wù)，分工明確，響應及時(shí)，處置 科學(xué)，措施得當。
結合與事故相關(guān)的人證、物證、技術(shù)鑒定結果等方面的分 析結果，造成事故發(fā)生的技術(shù)原因和安全管理方面的主要原因 有以下幾方面：
1.經(jīng)調查，作業(yè)人員進(jìn)行巷道修復時(shí)，未執行由上向下、 逐排推進(jìn)的施工作業(yè)順序，實(shí)際先進(jìn)行起底、刷幫作業(yè)，后進(jìn) 行頂板補強錨固支護，且一次性刷幫循環(huán)進(jìn)尺右側達 7.1m，左 側達 5.8m，明顯違反了礦方批準的安全技術(shù)措施規定。
2.根據事故地點(diǎn)起底、刷幫痕跡判斷，作業(yè)人員進(jìn)行巷道 修復時(shí)，頂底板、兩幫移近量均已超過(guò) 1m，錨固結構的平衡狀 態(tài)鄰近極限，起底、刷幫作業(yè)會(huì )打破原有平衡。大尺度的起底、 刷幫循環(huán)進(jìn)尺加大了巷道穩定狀態(tài)劣化的程度和范圍，造成了 冒頂事故的發(fā)生。
3.從尚未進(jìn)行修復的位置看，頂、幫錨固結構均已發(fā)生不 同程度的鼓出變形，據此判斷，錨桿、錨索不僅承受破碎圍巖 的重力荷載，更承受著(zhù)碎脹、剪脹、離層等膨脹變形荷載，因 此，依據慣用的懸吊原理確定的錨固強度難以承受巷道變形地 壓，斷錨、脫錨現象就會(huì )出現。
4.巷道圍巖條件復雜多變，冒頂區存在小型褶曲構造、節 理裂隙發(fā)育，礦壓顯現劇烈且規律不明顯。
5.3 號煤層與 5 號煤層的層間距約 50m，30102 綜采工作面 與事故巷道之間的水平距離約 60m，從空間位置關(guān)系判斷，3 號 煤層 30102 綜采工作面開(kāi)采形成的動(dòng)態(tài)擾動(dòng)、靜態(tài)支承壓力以 及 2 號煤層開(kāi)采遺留煤柱的支承壓力對事故巷道穩定性有不利 影響。
6.事故前后在事故巷道能聽(tīng)到煤炮聲，說(shuō)明事故地點(diǎn)處在 鄰近區域堅硬巖層斷裂震動(dòng)應力波的影響范圍內，應力波是引 起錨桿、錨索產(chǎn)生破斷的原因之一。
基于上述分析認定：這是一起受?chē)鷰r條件復雜、煤層群多 重采掘擾動(dòng)、巷道圍巖及錨固結構的時(shí)間效應等多重因素影響， 由巷道修復作業(yè)工序錯誤、執行煤礦制定的 50206 回風(fēng)順槽巷 道維護安全技術(shù)措施不到位導致的較大頂板事故。
(二)事故類(lèi)別
四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
本次事故共造成 6 人死亡，依據《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟 損失統計標準》(GB6721-1986)和有關(guān)規定統計，事故共造成 直接經(jīng)濟損失 891 萬(wàn)元。
(一)莊旺煤業(yè)安全管理情況
1、安全管理機構設置情況
莊旺煤業(yè)有 8 名礦領(lǐng)導，分別為總經(jīng)理為張保文，支部書(shū) 記侯金義，工會(huì )主席賀秀崇，安全副經(jīng)理為亢建華，通風(fēng)區長(cháng) 兼經(jīng)理助理為汪利平，總工程師為張海平，機電副經(jīng)理為秦克 榮，生產(chǎn)副經(jīng)理為王志敏。
莊旺煤業(yè)另外配備有地測副總工、 采煤副總工、機電副總工、技術(shù)副總工、通風(fēng)副總工及 2 名經(jīng) 理助理。
莊旺煤業(yè)共設立有 20 個(gè)職能科室，分別為生產(chǎn)科、技術(shù)科、 機電科、地測科、通風(fēng)科、安檢科、提升運輸科、生產(chǎn)調度指 揮中心、行政綜合辦、職業(yè)病防治科、黨工辦、培訓科、環(huán)保 科、財務(wù)科、供應科、人力資源科、銷(xiāo)售科、保衛科、火工品 庫區、考核辦，并配備有科長(cháng)及副科長(cháng)進(jìn)行管理。另外設有 6 個(gè)作業(yè)隊組，分別是綜采隊、綜掘一隊、綜掘二隊、機電運輸 隊、通風(fēng)維修隊、探放水隊，隊長(cháng)為副科編制。
2.隊組管理情況
莊旺煤業(yè)實(shí)行三級管理建制，即為礦、科、隊。生產(chǎn)副經(jīng) 理王志敏分管生產(chǎn)科、生產(chǎn)調度指揮中心及綜掘二隊等部門(mén)， 生產(chǎn)科負責生產(chǎn)采掘管理工作，協(xié)助生產(chǎn)副經(jīng)理管理綜掘二隊。綜掘二隊設立一名隊長(cháng)范雪強，一名副隊長(cháng)董利輝，共有工人 42 名。其中 34 名正式員工在 30103 運輸順槽掘進(jìn)工作面作業(yè)；另外 1 名正式工柳志軍作為班長(cháng)帶領(lǐng) 7 名新工人負責 50206 回 風(fēng)順槽加固維護作業(yè)，只在早班作業(yè)。
3.安全檢查、隱患排查情況
莊旺煤業(yè)成立了以總經(jīng)理為組長(cháng)的事故隱患排查治理領(lǐng)導 組，采取“班組日檢、領(lǐng)導旬檢、公司月檢、隨時(shí)抽檢、跟班 檢查、專(zhuān)項排查”的方式進(jìn)行隱患排查，另外在“兩節”期間 等特殊時(shí)段開(kāi)展安全檢查。對存在問(wèn)題及查出的隱患，按“五 落實(shí)”要求進(jìn)行整改復查閉合銷(xiāo)號。
4.礦領(lǐng)導帶班情況
莊旺煤業(yè)制定了礦領(lǐng)導帶班計劃，總經(jīng)理每月不得少于 5 次、副經(jīng)理不少于 8 次、副總工不得少于 10 次。帶班期間全面 負責礦井井下安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除發(fā)現的事故隱患和險情。全面掌握當班井下的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)制止“三違”，遇到險 情時(shí)，組織停產(chǎn)撤人確保安全。2019 年 6 月 19 日早班帶班礦領(lǐng)導為總工程師張海平，人 員軌跡記錄顯示“張海平上午 6 時(shí) 37 分入井，下午 15 時(shí) 20 分 升井”，行走路線(xiàn)為：副井-猴車(chē)巷-2#暗斜井-30103 回風(fēng)順槽- 30103 運輸順槽-軌道巷-50206 回風(fēng)順槽-50207 綜采面-猴車(chē)巷 -副井。
(二)鉅盛集團安全管理情況
鉅盛集團安全管理按照母子公司的組織框架模式實(shí)行分級 管理、分級負責、二級運行。鉅盛集團成立了以總經(jīng)理為主任， 黨委書(shū)記為常務(wù)副主任，安全副總經(jīng)理、機電副總經(jīng)理、通風(fēng) 副總經(jīng)理、總