四川省川南煤業(yè)有限責任公司魯班山北礦“7·12”頂板事故調查報告
2019年7月12日8時(shí)16分，四川省川南煤業(yè)有限責任公司魯班山北礦(以下簡(jiǎn)稱(chēng)魯班山北礦)1378采煤工作面發(fā)生一起頂板事故，導致一人死亡，直接經(jīng)濟損失105萬(wàn)元。
依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監察條例》(國務(wù)院令第296號)、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等法律法規和《中共四川省委 四川省人民政府關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的實(shí)施意見(jiàn)》(川委發(fā)〔2017〕21)的相關(guān)規定，四川煤礦安全監察局川南監察分局會(huì )同宜賓市公安局、應急管理局、人社局、總工會(huì )等單位組成四川省川南煤業(yè)有限責任公司魯班山北礦“7·12”頂板事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組)對事故進(jìn)行了調查，并邀請宜賓市紀委監委派員參加事故調查。
事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘查、查閱資料、調查取證和綜合分析，查清了事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施建議。
一、事故單位基本情況
(一)企業(yè)概況
四川省古敘煤田開(kāi)發(fā)股份有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)古敘公司)，成立于2008年12月，注冊資金15億。 所轄4處煤礦：魯班山北礦、石屏一礦、觀(guān)文煤礦、宏達煤業(yè)公司，均為生產(chǎn)礦井，合計產(chǎn)能345萬(wàn)噸/年。古敘公司法定代表人許開(kāi)華，總經(jīng)理譚友定，設置有安全生產(chǎn)管理機構和管理人員。
(二)礦井概況
魯班山北礦位于四川省宜賓市筠連縣巡司鎮鹽井三組境內，國有重點(diǎn)煤礦，煤與瓦斯突出礦井，核定生產(chǎn)能力為90萬(wàn)噸/年，安全生產(chǎn)標準化等級為三級，全礦在冊人數1487人。
礦井證照齊全有效。采礦許可證有效日期至2020年7月，安全生產(chǎn)許可證有效期至2020年11月，企業(yè)工商營(yíng)業(yè)執照有效期為長(cháng)期，代理礦長(cháng)黃偉及主要管理人員均持有有效的安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證。
煤礦設置有“五長(cháng)五科五隊”機構。配備礦長(cháng)、書(shū)記、總工程師、安全副礦長(cháng)、生產(chǎn)副礦長(cháng)、機電副礦長(cháng)各1人；配備副總工程師6人(安全副總工程師、通風(fēng)副總工程師、地測副總工程師、機電副總工程師、采掘副總工程師、經(jīng)營(yíng)副總工程師各1人)；設置有安全監察處、調度室、機電運輸部、通防部生產(chǎn)部、地質(zhì)測量部等安全生產(chǎn)機構；設置有采煤隊3個(gè)、掘進(jìn)隊8個(gè)，巷修隊、機電隊、運輸隊、通風(fēng)隊、抽采隊各1個(gè)。煤礦建立了崗位責任制、安全生產(chǎn)責任制、應急救援管理、隱患排查等各類(lèi)安全管理制度。
煤礦許可開(kāi)采2、3、7、8號煤層，其中2、3號煤層不易自燃、7、8號煤層自燃，煤塵均無(wú)爆炸性，水文地質(zhì)類(lèi)型為中等。礦井采用平硐開(kāi)拓，4個(gè)井筒(+447m運煤斜井、+450m主平硐、+732m排矸斜井、+740m回風(fēng)平硐)。采煤方式為綜采，礦井平硐以上劃分為3個(gè)上山采區開(kāi)采，其中11采區、12采區已開(kāi)采完畢，目前正在開(kāi)采13采區，現布置有2個(gè)采煤工作面(1378、1393)，5個(gè)掘進(jìn)工作面(2個(gè)巖巷、1個(gè)半煤巷和2個(gè)煤巷)。14采區正在開(kāi)拓，布置有7個(gè)掘進(jìn)工作面(5個(gè)巖巷、2個(gè)煤巷)。
煤礦采用中央邊界抽出式通風(fēng)，共有3個(gè)進(jìn)風(fēng)井(+450m主平硐、+732m排矸斜井、+447m運煤斜井)和1個(gè)回風(fēng)井(+740m回風(fēng)平硐)，風(fēng)井安設2臺FBCDZ№35/2×630型防爆對旋軸流式主要通風(fēng)機，1臺工作，1臺備用，目前礦井總進(jìn)風(fēng)量10086m3/min，總回風(fēng)量10200m3/min。礦井采用雙回35kV電源線(xiàn)路供電，兩回分別來(lái)自國網(wǎng)宜賓電力公司筠連110kV變電站I段母線(xiàn)和Ⅱ段母線(xiàn)，兩回架空電源線(xiàn)路直接進(jìn)入礦井地面35/10kV主變電所。采用平硐自流排水。采煤工作面煤炭經(jīng)皮帶運輸機運至采區煤倉，再通過(guò)蓄電池機車(chē)從+450m主平硐運出至地面，矸石及材料運輸采用軌道礦車(chē)運輸。地面建有兩套瓦斯抽采泵站，其中+450m安設5臺水環(huán)式瓦斯抽采泵，配套電機功率855kW，額定抽采能力960m3/min；+740m安設2臺2BES-80型瓦斯抽采泵，配套電機功率1800kW，額定抽采能力500m3/min。
煤礦安全避險“六大”系統齊全。建有KJ90N型安全生產(chǎn)綜合瓦斯監控系統，安裝有各類(lèi)傳感器647臺；安裝了KJ251型人員位置監測系統，設人員定位分站18臺、讀卡器84臺，識別卡1694個(gè)；通信聯(lián)絡(luò )系統由地面辦公通信系統、井下生產(chǎn)調度指揮通信系統兩部分組成，地面、井下分別安裝有通訊電話(huà)機30臺和82臺。井下防塵、消防灑水、供水施救系統為一體，地面設有兩個(gè)容量600m3的高位蓄水池。安設DN100管路從+670m總回風(fēng)(靜壓)供水到各采區、各采掘頭面。地面+740m風(fēng)井配5臺SA-120A型空氣壓縮機，通過(guò)DN150管路向井下供風(fēng)，各采掘頭面、放炮警戒位置、啟爆硐室、避險硐室、井底車(chē)場(chǎng)及流動(dòng)人員較多的地段均按規定安設了壓風(fēng)自救裝置。建設了2個(gè)永久避難硐室，6個(gè)臨時(shí)避難硐室，其中13采區永久避難硐室能容納100人。
(三)事故地點(diǎn)情況
1378工作面位于13采區第四區段，標高+612.6m～+636.4m；工作面北為正在布置的1398工作面，南為1358工作面已回采完畢，西為1388工作面(未采，已封閉)，東為礦井邊界煤柱。工作面走向長(cháng)度290m～305m，平均298m，傾斜長(cháng)度96m～104m，平均100m，工作面煤層傾角2°～14°，平均7°；煤層厚度2.20～4.90m，平均利用厚度3.50m；采用綜合機械化開(kāi)采方式，開(kāi)采方法為走向長(cháng)壁法后退式。該工作面老頂為粉砂巖、細砂巖，厚度大于5.0m；直接頂為泥質(zhì)砂巖，厚度1.0～3.0m之間；偽頂為炭質(zhì)泥巖，厚度0.1～0.2m之間；直接底為粘土巖、炭質(zhì)泥巖，厚度1.0～5.0m之間；老底為細、粉砂巖，厚度大于7m。
1378采煤工作面于2019年1月份開(kāi)始回采。2019年5月26日，礦井根據1378采煤工作面回采工作進(jìn)展情況，編制下發(fā)了《魯班山北礦1378采煤工作面末采安全技術(shù)措施》；2019年6月11日， 礦井在1378采煤工作面進(jìn)入斷層區域回采前，編制下發(fā)了《魯班山北礦1378采煤工作面過(guò)地質(zhì)構造安全技術(shù)措施》；6月25日開(kāi)始末采掛網(wǎng)。因受F 307(∠30°H=4.0m)斷層影響，頂板破碎，局部地點(diǎn)漏矸嚴重，礦井為加強斷層區域管理，防止頂板漏矸，在7月8日編制下發(fā)了《1378采煤工作面掘進(jìn)硐室安全技術(shù)措施》，并于7月10早班至11日早班，在頂板破碎的26#與27#、30#與31#支架之間分別施工了一個(gè)寬2.5m、深度3.7m、高度為1.3m的硐室，采用2組一梁二柱(其中梁的一端搭接在液壓支架頂梁上)走向抬棚支護，柱距1.2m，排距1.5m。
現場(chǎng)勘查情況：事故地點(diǎn)位于工作面第28#與29#支架之間，距機巷42m，距離風(fēng)巷55.5m。事故地點(diǎn)底板上有一堆散落在刮板運輸機溜槽上的矸石，傾斜長(cháng)×寬×高=8.2m×1.5m×0.55m；26#與27#支架煤壁側冷拔絲金屬網(wǎng)內有斜長(cháng)×高×厚=1.6m×1.3m×0.5m的煤矸垮落在網(wǎng)兜內；在 28#至29#支架煤壁側，距支架頂梁前端1.5m處有光滑斷層構造面，此處煤矸片幫，其厚度0.7m，高度0.8m，長(cháng)度2.0m。28#支架煤壁側頂板發(fā)生垮冒，高度約0.8m、寬度1.3m、長(cháng)度約2.0m。在29#支架下方懸掛的金屬網(wǎng)，自護煤板下端口往下下垂，高度約1.5m(事故發(fā)生前用于補接28#架頂梁上未鋪到位的金屬網(wǎng))；救援時(shí)在該處打設有一根傾斜單體支柱，支柱下方靠煤壁側有1張長(cháng)×寬=2.5m×1.5m的金屬網(wǎng)，網(wǎng)眼為6.5mm。
據施救人員介紹，現場(chǎng)施救時(shí)發(fā)現唐思忠在溜子與煤壁之間，頭向溜子，腳向煤壁，面朝機頭，側臥、卷縮，身體表面無(wú)明顯外傷，鼻子里面有少量血跡，并有微弱心跳。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、報告及搶險救援情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2019年7月12日05時(shí)許，采煤三隊副隊長(cháng)仁華倫組織召開(kāi)隊班前會(huì )，安排當班工作及安全注意事項，重點(diǎn)強調了1378工作面末采期間搭接金屬網(wǎng)作業(yè)過(guò)程的安全注意事項。6時(shí)許，唐思忠(班長(cháng))、唐錄祥等17名作業(yè)人員入井，仁華倫入井跟班，地測副總工程師周昌彬入井帶班。
7時(shí)20分，作業(yè)人員到達1378采煤工作面，仁華倫先對該工作面進(jìn)行安全確認合格并向調度室匯報后開(kāi)始作業(yè)。人員分工情況：9人負責機、風(fēng)巷的整治工作，4人搭接金屬網(wǎng)(唐思忠、唐錄祥、王幫才、李超奎)，1人(鉗工)檢查維護設備，1人開(kāi)乳化泵，1人開(kāi)刮板輸送機，1人運送班中餐。
8時(shí)許，唐思忠等人開(kāi)始從22#至29#支架依次搭接或補掛金屬網(wǎng)(規格?3.8mm、3000mm×3000mm)，把27#、28#、29#三架支架護煤板放下。8時(shí)16分，當唐思忠連接28#支架上部金屬網(wǎng)第二扣時(shí)，煤幫頂部突然掉矸，將唐思忠從鐵梯子上砸下來(lái)，卡在金屬網(wǎng)和煤幫之間。距唐思忠斜下方2m處的王幫才聽(tīng)見(jiàn)響聲，并聽(tīng)見(jiàn)唐思忠在呼救，隨即煤壁片幫將唐思忠掩埋。距唐思忠斜上方2m處的唐錄祥看到頂板掉矸，馬上向支架側躲閃，沒(méi)有受傷。聞?dòng)嵹s來(lái)的仁華倫立即安排工人使用鐵鏟、掏扒等工具施救，并于8時(shí)18分向調度室電話(huà)匯報事故情況。
(二)應急救援
魯班山北礦調度室在接到井下事故報告后，于8時(shí)19分啟動(dòng)應急預案，并通知救護隊人員立即入井救援。同時(shí)，電話(huà)聯(lián)系井下采煤三隊附近的采煤一隊、采煤二隊和掘進(jìn)四隊人員趕往現場(chǎng)協(xié)助救援。隨即向調度值班主任和礦領(lǐng)導進(jìn)行匯報，電告筠連縣博康醫院120急救中心到礦搶救。
施救期間，頂板斷斷續續掉矸，煤幫還發(fā)生了1次大的垮塌，施救工作難度加大，至當日9時(shí)20分左右才將唐思忠從垮落煤矸中救出。救護隊員利用蘇生器對傷員進(jìn)行救治，將傷員抬上擔架向外轉運。10時(shí)許，在三采區避難硐室處交醫生現場(chǎng)急救。11時(shí)35分，傷者唐思忠被運送出地面并送往筠連縣博康醫院搶救。13時(shí)47分，唐思忠經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
(三)事故報告
事故發(fā)生后，7月12日9時(shí)11分，魯班山北礦向四川煤礦安全監察局川南監察分局、宜賓市應急管理局等相關(guān)部門(mén)報告了1人受傷事故情況。13時(shí)47分，傷者經(jīng)搶救無(wú)效死亡后，按程序向相關(guān)部門(mén)進(jìn)行了報告。
(四)善后處理情況
該事故造成1人死亡。死者唐思忠，男，50歲，采煤工，工齡9年，因呼吸循環(huán)衰竭死亡。事故發(fā)生后，地方政府及煤礦積極開(kāi)展善后處理工作，安撫死者家屬。7月17日，善后工作處理完畢，礦區秩序穩定。
三、事故原因和性質(zhì)
(一)直接原因
1378綜采工作面末采期間遇地質(zhì)構造、鋪網(wǎng)不到位，作業(yè)人員未按規定摻貼幫支柱，在違規進(jìn)入采高達3.3m的煤壁側進(jìn)行補搭接金屬網(wǎng)作業(yè)時(shí)，發(fā)生煤壁片幫、頂板漏矸，將其掩埋，導致事故發(fā)生。
(二)間接原因
1.頂板安全風(fēng)險辨識評估及管控措施不到位。一是事故點(diǎn)地質(zhì)構造復雜，正處于斷層上盤(pán)，頂板破碎、煤層松軟、煤巖層傾角較大，容易產(chǎn)生垮冒風(fēng)險；二是對末采區域潛在的地質(zhì)構造、頂板破碎等安全風(fēng)險預判不足；對末采期間搭接金屬網(wǎng)存在的安全風(fēng)險辨識不細，管控措施不力。
2.隱患排查治理及現場(chǎng)管理不到位。一是措施不落實(shí)?；夭蓵r(shí)，已檢查發(fā)現事故區域頂板破碎，要求加強支護，并補充編制末采安全技術(shù)措施，進(jìn)入煤壁側作業(yè)時(shí)必須先要摻好貼幫支柱，但現場(chǎng)督促落實(shí)不到位。二是隱患排查不細不實(shí)?，F場(chǎng)安全管理人員未認真對作業(yè)地點(diǎn)進(jìn)行隱患排查，未重點(diǎn)檢查斷層附近的頂板、煤幫支護情況。三是現場(chǎng)作業(yè)工序不合理。工作面移架前鋪網(wǎng)不到位，留下安全隱患，致使事故當班作業(yè)人員重新鋪網(wǎng)。