鄭州煤炭工業(yè)(集團)檜樹(shù)亭煤炭有限公司“8·3”頂板事故調查報告

2019 年 8 月 3日12 時(shí) 20分左右，鄭州煤炭工業(yè)(集團)檜樹(shù)亭煤炭有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)檜樹(shù)亭煤礦)發(fā)生一起頂板事故，造成 1人死亡，直接經(jīng)濟損失 287.3 萬(wàn)元。

依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監察條例》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等法律法規規定，河南煤礦安全監察局鄭州監察分局于8月6日組織鄭州市工信局、新密市人民政府、新密市監察委、公安局、應急管理局、總工會(huì )等單位成立了檜樹(shù)亭煤礦“8·3”頂板事故調查組。

事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”原則，通過(guò)現場(chǎng)勘察、技術(shù)鑒定、調查取證等工作，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人、責任單位的處理建議，制定了防范措施及整改建議，形成了事故調查報告。

一、事故單位基本情況

(一)礦井概況

檜樹(shù)亭煤礦為鄭州煤炭工業(yè)(集團)有限責任公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)鄭煤集團)直管礦井，位于新密市來(lái)集鎮王堂村境內，礦井設計生產(chǎn)能力30萬(wàn)噸/年。礦井采用三立井單水平上、下山開(kāi)拓方式，通風(fēng)方式為中央分列式，瓦斯等級為高瓦斯礦井，開(kāi)采二1煤層，煤層自燃傾向性為Ⅲ類(lèi)，屬不易自燃煤層，煤塵具有爆炸危險性，礦井水文地質(zhì)條件為中等，采煤工藝為懸移支架炮采放頂煤。

礦井主井裝備一對2.5t非標準箕斗，擔負提煤和進(jìn)風(fēng)任務(wù)。副井裝備一個(gè)1.0t非標單罐籠，擔負礦井的提矸、升降人員及進(jìn)風(fēng)等任務(wù)。風(fēng)井作為礦井的專(zhuān)用回風(fēng)井，擔負礦井回風(fēng)任務(wù)。

井田分東西部?jì)蓚€(gè)區域開(kāi)采，現開(kāi)采西部區域，布置有13采區，剩余可采儲量50萬(wàn)噸。接替采區為東部的15采區，15采區設計總工程量4891m，預計2022年4月具備生產(chǎn)條件。

(二)建設項目基本情況

1.設計概況

檜樹(shù)亭煤礦主斜井工程為技術(shù)改造項目，開(kāi)采15采區時(shí)用于擔負礦井煤炭運輸及人員升降任務(wù)，技術(shù)改造后礦井生產(chǎn)能力維持30萬(wàn)噸/年。

主斜井井口位于副井工業(yè)廣場(chǎng)內井口北部，井口坐標X=3819290.100m；Y=38453552.300m；井口標高+212m，井底標高-70m；按110.64°方位掘進(jìn)，井筒傾角-25°。斷面為直墻半圓拱形，凈寬5.2m，凈高3.85m，凈斷面17.1㎡。主斜井井筒工程設計長(cháng)度667.5m，其中明槽段30.0m，表土段48.1m，基巖段589.4m。明槽段、表土段支護方式采用砌碹支護；基巖段采用錨網(wǎng)噴支護；當出現破碎帶等地質(zhì)變化時(shí)采用架U型鋼棚+噴漿復合支護方式。井筒內設計安裝帶式輸送機、軌道和架空乘人裝置，實(shí)現“機軌合一”。

2.批復情況

主斜井工程由河南省豫西煤田地質(zhì)勘察有限公司勘察，由中赟國際工程股份有限公司進(jìn)行初步設計，由檜樹(shù)亭煤礦投資建設。初步設計于2018年2月5日由河南省煤炭工業(yè)管理辦公室以《鄭州煤炭工業(yè)(集團)檜樹(shù)亭煤炭有限責任公司主斜井工程初步設計的批復》(豫煤行〔2018〕40號)文件批復同意，安全專(zhuān)篇于2018年4月9日由河南煤礦安全監察局以《鄭州煤炭工業(yè)(集團)檜樹(shù)亭煤炭有限責任公司主斜井工程安全設施設計的批復》(豫煤安監一函〔2018〕38號)文件批復同意。2018年11月由于征地問(wèn)題新建主斜井井口位置由副井工業(yè)場(chǎng)地北側調整到副井工業(yè)場(chǎng)地內，礦井對初步設計和安全設施設計進(jìn)行了修改，于2018年12月11日由河南省煤炭工業(yè)管理辦公室以《鄭州煤炭工業(yè)(集團)檜樹(shù)亭煤炭有限責任公司主斜井工程初步設計(修改)的批復》(豫煤行〔2018〕327號)文件批復同意，于2019年2月27日由河南煤礦安全監察局以《鄭州煤炭工業(yè)(集團)檜樹(shù)亭煤炭有限責任公司主斜井工程安全設施設計(修改)的批復》(豫煤安監一函〔2019〕19號)文件批復同意。

3.施工情況

主斜井工程由淮北永旭礦山工程有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)永旭公司)承建，檜樹(shù)亭煤礦與永旭公司簽訂有《施工承包合同》和《施工安全管理協(xié)議》，明確了雙方的安全管理職責和應當采取的安全措施。監理單位為河南仁誠工程管理服務(wù)有限公司，公司派駐有監理工程師對該項目進(jìn)行監管。作業(yè)規程和安全技術(shù)措施均由項目部編制，并經(jīng)監理單位、檜樹(shù)亭煤礦分別審批。

主斜井于2018年12月開(kāi)工。作業(yè)規程規定主斜井井巷施工方式為人工打眼光面爆破法，施工工藝為“一掘、一噴”；采用分次裝藥、分次起爆的作業(yè)方式。勞動(dòng)組織方式為“滾班制”，分為掘進(jìn)班(主要負責爆破作業(yè))、支護噴漿班(主要負責打錨桿、掛網(wǎng)、初噴復噴工作)和出矸班(主要負責出矸工作)，即全斷面爆破后開(kāi)始進(jìn)行支護噴漿，支護噴漿后再進(jìn)行出矸工作，完成一個(gè)正規循環(huán)，每個(gè)循環(huán)進(jìn)度1.9m。通風(fēng)采用局部通風(fēng)機壓入式通風(fēng)，風(fēng)筒為直徑800mm的軟質(zhì)風(fēng)筒。采用斜井軌道運輸，運輸工具為6m3箕斗，掘進(jìn)工作面采用150型挖掘式裝載機裝巖。

基巖段井筒掘進(jìn)設計采用人工打眼光面爆破施工法，全斷面設計炮眼數量86個(gè)、總裝藥量60.5Kg。工作面先施工半圓拱內上部炮眼，再施工半圓拱內下部炮眼，全斷面實(shí)行分次裝藥和分次起爆?？偟谋品譃閮刹糠?，先爆破拱基線(xiàn)(距底板1.6m)以下的斷面，后對拱基線(xiàn)以上的部分進(jìn)行爆破。全斷面爆破完成以后，進(jìn)行臨時(shí)支護，并用錨網(wǎng)支護新暴露的圍巖，當噴漿支護完成后再進(jìn)行出矸作業(yè)，完成一個(gè)正規循環(huán)。

(三)施工單位基本情況

淮北永旭礦山工程有限公司成立于2012年7月31日，位于淮北市淮海國際商貿城，注冊資本貳億零壹佰捌拾萬(wàn)元，法定代表人張振法。該公司擁有礦山工程總承包壹級資質(zhì)，主要承攬豎井、斜井、平硐等礦建工程。合同顯示項目負責人(項目經(jīng)理)為滕茂文，專(zhuān)業(yè)職稱(chēng)一級建造師，負責該建設項目全面工作；技術(shù)負責人陳大金，專(zhuān)業(yè)職稱(chēng)高級工程師，主要負責技術(shù)管理工作；安全經(jīng)理王世岳，主要負責安全管理工作；機電經(jīng)理張俊輝，主要負責機電管理工作；生產(chǎn)經(jīng)理王啟永，主要負責生產(chǎn)管理工作。項目部現有施工人員31人，其中管理人員8人，一線(xiàn)施工人員23人。

二、事故發(fā)生、救援經(jīng)過(guò)和報告情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2019年8月3日8點(diǎn)班，安全經(jīng)理王世岳安排班長(cháng)張華堂與掘進(jìn)工陳繼鵬、洪祥電、楊國豪和爆破工郭松奇及安全檢查工楊忠勇6人到主斜井掘進(jìn)工作面進(jìn)行掘進(jìn)作業(yè)，入井前未召開(kāi)班前會(huì )，8點(diǎn)30分左右6人到達主斜井掘進(jìn)工作面，開(kāi)始進(jìn)行打眼作業(yè)，在工作面距底板2m范圍內打42個(gè)炮眼，加上8月2日3點(diǎn)班在工作面距底板2m以上已打的14個(gè)炮眼，全斷面共打56個(gè)炮眼。爆破工郭松奇和安全檢查工楊忠勇將所有炮眼一次性裝藥，共計裝藥88.8Kg。待所有人員撤退到躲避硐后，12點(diǎn)12分爆破工郭松奇向調度室打電話(huà)匯報后，起爆了距底板2m以下42個(gè)炮眼、74.4Kg炸藥。

12時(shí)20分左右，張華堂、陳繼鵬、洪祥電、郭松奇、楊忠勇5人來(lái)到工作面，發(fā)現第一次爆破對距底板2m以上半圓拱內炮眼破壞比較嚴重，工作面右側基本坍塌到頂部，部分炮眼炮泥甩出、藥卷裸露，右上角一炮眼起爆藥卷掉出，雷管腳線(xiàn)埋在渣堆里；工作面左側2m以上沒(méi)有塌落。張華堂拿一根1.5m長(cháng)的鐵釬子對工作面右側進(jìn)行“敲幫問(wèn)頂”，陳繼鵬站在工作面中間，洪祥電站在工作面左側，爆破工郭松奇和安全檢查工楊忠勇站在他們三人身后約2m的地方。隨后，張華堂把鐵釬子交給陳繼鵬，進(jìn)入空頂區域彎腰撿拾工作面右側渣堆里的雷管腳線(xiàn)，工作面右側頂部一塊長(cháng)約1.2m、寬0.7m、高0.6m的大塊巖石瞬間垮落，將張華堂砸傷。

(二)事故救援經(jīng)過(guò)

張華堂被砸傷后，在場(chǎng)的4人無(wú)法搬動(dòng)巖石，其中爆破工郭松奇立即用電話(huà)向安全經(jīng)理王世岳匯報情況，其他3人在現場(chǎng)呼救，巷道中部噴漿班工人聽(tīng)到呼救聲后趕赴現場(chǎng)救援，將受傷的張華堂從巖石下救出，放在金屬網(wǎng)上用礦車(chē)運往井口。在井口等候的王世岳、王啟永，用私家車(chē)將其送往醫院，途中王世岳打120求救，12時(shí)56分鄭州市中康醫院接診出車(chē)，13時(shí)02分120急救車(chē)在新密市新華路辦事處趙坡附近接診，經(jīng)返院搶救30余分鐘后，醫院于13時(shí)40分宣布張華堂經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

(三)事故報告情況

2019年8月3日13時(shí)40分，礦總工程師李林輝接到王世岳電話(huà)，報告井下發(fā)生1人重傷事故，傷者為張華堂。14時(shí)50分，李林輝接到王世岳電話(huà)報告張華堂死亡，李林輝立即向礦長(cháng)韓興剛報告。15時(shí)15分，檜樹(shù)亭煤礦調度室向鄭煤集團公司調度室報告了事故情況。15時(shí)50分，鄭煤集團公司調度室通過(guò)電話(huà)向河南煤礦安全監察局鄭州監察分局報告了事故情況。事故存在遲報行為。16時(shí)02分，鄭州監察分局向河南煤礦安全監察局調度室報告了事故情況。

三、事故要素認定

1.事故時(shí)間認定。根據監控系統一氧化碳曲線(xiàn)圖顯示，第一次爆破后，井口的一氧化碳傳感器監測一氧化碳值升高時(shí)間為12時(shí)28分，根據風(fēng)速計算炮煙吹至一氧化碳傳感器時(shí)間需要16分鐘，由此推斷放炮時(shí)間為12時(shí)12分。爆破工郭松奇向調度室報告放炮電話(huà)記錄時(shí)間也為12時(shí)12分。另?yè)善?、楊忠勇、洪祥電、陳繼鵬、楊國豪等人的詢(xún)問(wèn)筆錄顯示，放炮后該工作地點(diǎn)人員在躲避硐內時(shí)間約5分鐘，從躲避硐到工作面需要約2分鐘，到工作面后1分鐘內即發(fā)生事故。經(jīng)綜合分析判定，認定事故發(fā)生時(shí)間為8月3日12時(shí)20分左右。

2.事故地點(diǎn)認定。通過(guò)對相關(guān)人員的詢(xún)問(wèn)，結合現場(chǎng)入井勘察，查看圖紙，查閱進(jìn)尺驗收記錄及主斜井入井人員活動(dòng)軌跡記錄等資料進(jìn)行綜合分析認為：事故發(fā)生地點(diǎn)為檜樹(shù)亭煤礦主斜井掘進(jìn)工作面366.4米處。

3.遇難人員確定。根據2019年8月3日主斜井井口視頻記錄和入井作業(yè)人員調查詢(xún)問(wèn)記錄，120、110接收和處置記錄，確定本次事故共造成1人遇難，遇難人員為張華堂。

四、事故類(lèi)型

經(jīng)調查認定，檜樹(shù)亭煤礦“8·3”事故是一起頂板事故。

五、事故人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

經(jīng)調查認定，事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失287.3萬(wàn)元。

六、事故原因及性質(zhì)

(一)直接原因

檜樹(shù)亭煤礦主斜井工作面爆破后圍巖離層，未采取臨時(shí)支護措施，張華堂違規進(jìn)入空頂區域撿拾雷管腳線(xiàn)，頂板巖石垮落砸傷致死。

(二)間接原因

1.違規進(jìn)行爆破作業(yè)。主斜井掘進(jìn)工作面未按照《爆破作業(yè)說(shuō)明書(shū)》的要求進(jìn)行打眼、裝藥，打眼少、裝藥量大，超過(guò)拱基線(xiàn)以上放炮，造成第一次爆破后工作面頂部圍巖離層；違規采用一次裝藥、兩次起爆，未實(shí)現一次裝藥、一次起爆，導致工作面上部準備二次爆破的雷管腳線(xiàn)落入空頂區域下渣堆。

2.頂板管理不到位。主斜井掘進(jìn)工作面爆破后頂板右側出現圍巖離層，“敲幫問(wèn)頂”不充分，未按照《主斜井單位工程施工作業(yè)規程》的規定：首先采用木點(diǎn)柱或其它方法設置臨時(shí)支護，違規進(jìn)入空頂區域作業(yè)。

3.安全技術(shù)管理薄弱。當主斜井井筒掘進(jìn)到360.0～366.4m時(shí)，巷道圍巖巖性發(fā)生了變化，巖層易破碎、穩定性差。但現場(chǎng)施工仍采用穩定圍巖條件下的掘進(jìn)打眼、裝藥和爆破參數，造成工作面頂板巖石松動(dòng)、破壞和垮落，未及時(shí)修訂作業(yè)規程和安全技術(shù)措施。

4.現場(chǎng)監督管理不到位。項目部長(cháng)期未安排領(lǐng)導帶班，對井下現場(chǎng)管理失去有效監督；長(cháng)期不召開(kāi)班前會(huì )，未對安全技術(shù)措施進(jìn)行班前貫徹；班組長(cháng)嚴重失職，帶頭違章指揮爆破作業(yè)；安全檢查工未履行安全監督職責，對施工現場(chǎng)違規爆破作業(yè)、不采取臨時(shí)支護、違規進(jìn)入空頂區域等違章行為不制止；監理員未認真履行監理工作職責，發(fā)現施工現場(chǎng)長(cháng)期未按作業(yè)規程和