2019年7月12日4時(shí)33分，鹽邊縣金隆煤業(yè)有限責任公司金隆煤礦(以下簡(jiǎn)稱(chēng)金隆煤礦)發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失113萬(wàn)元。

依據《安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監察條例》(國務(wù)院令第296號)《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等法律法規和《中共四川省委 四川省人民政府關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的實(shí)施意見(jiàn)》(川委發(fā)〔2017〕21號)等文件規定，由四川煤礦安全監察局攀西監察分局(以下簡(jiǎn)稱(chēng)攀西分局)牽頭，會(huì )同鹽邊縣紀委監委、應急管理局、公安局、總工會(huì )、人社局等部門(mén)組成了鹽邊縣金隆煤業(yè)有限責任公司金隆煤礦“7?12”頂板事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組)。

事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則和“四不放過(guò)”要求，通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人、責任單位的處理建議和防范措施。

一、事故單位基本情況

(一)礦井基本情況

金隆煤礦位于鹽邊縣紅果彝族鄉三灘村，鄉鎮煤礦，二級煤礦安全生產(chǎn)標準化礦井，核定生產(chǎn)能力9萬(wàn)噸/年，高瓦斯礦井，水文地質(zhì)類(lèi)型中等，煤層自燃傾向性為不易自燃，煤塵無(wú)爆炸危險性。

金隆煤礦采用平硐開(kāi)拓，現布置有+1600m主平硐、+1627m副平硐、+1683m回風(fēng)平硐3個(gè)井筒。礦井采用中央分列抽出式通風(fēng)，在+1683m回風(fēng)平硐安裝有2臺FBCZ№11/45kW的主要通風(fēng)機(1臺工作，1臺備用)，礦井現開(kāi)采二采區，布置有2個(gè)采煤工作面(3801采煤工作面、3901采煤工作面)，1個(gè)掘進(jìn)工作面(3001運輸巷掘進(jìn)工作面)。

金隆煤礦分別配備了礦長(cháng)、總工程師和分管安全、生產(chǎn)、機電的副礦長(cháng)各1人，以及負責采煤、掘進(jìn)、機電運輸、通風(fēng)、地質(zhì)測量工作的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員各1人，設有安全管理科、生產(chǎn)技術(shù)科、通風(fēng)科、機電運輸科、調度室和采煤隊、掘進(jìn)隊、機電隊、運輸隊、通風(fēng)隊等管理機構，全礦在崗職工115人。

金隆煤礦證照齊全。營(yíng)業(yè)執照統一社會(huì )信用代碼為91510400734862304B；采礦許可證號為C5100002010011120054341，有效期至2021年6月22日；安全生產(chǎn)許可證號為(川)MK安許證字〔2019〕5104220573B，有效期至2021年6月21日；礦長(cháng)陶勇，系金隆煤礦2019年7月3日下發(fā)《鹽邊縣金隆煤業(yè)有限責任公司金隆煤礦關(guān)于調整專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員、專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的通知》(金隆煤業(yè)〔2019〕105號)任命，目前尚未參加安全生產(chǎn)知識和管理能力考核。

(二)復產(chǎn)復工情況

金隆煤礦因礦級領(lǐng)導學(xué)歷不符合要求于2019年7月1日自行停產(chǎn)。7月5日更換礦長(cháng)、總工程師以及機電副礦長(cháng)完成后啟動(dòng)全礦隱患整改工作。

(三)事故地點(diǎn)基本情況

1.3901采煤工作面基本情況

3901采煤工作面位于B113背斜以北220m，由北向南開(kāi)采，開(kāi)切眼以北約41m為2000年以前采空區；南面是+1674m38#～39#煤層回風(fēng)石門(mén)；東面是3901采面運輸巷(最低標高+1606m)，為礦井開(kāi)采下限；西面是3901采面回風(fēng)巷(最高標高+1678m)，為礦井開(kāi)采上限。工作面以+1645m運輸巷為界，分上下兩段進(jìn)行開(kāi)采。

2018年12月，3901采煤工作面投入生產(chǎn)，事故發(fā)生時(shí)，該工作面正在開(kāi)采+1678m～+1645m的上段。截至2019年7月13日，3901采煤工作面運輸巷剩余走向長(cháng)度為146m，回風(fēng)巷剩余走向長(cháng)度為112m。

3901采煤工作面開(kāi)采39#煤層，平均煤厚1.78m，含夾矸一般1～3層，厚0.02～0.50m，夾矸以泥巖為主，煤層傾角44～50°；煤層頂板有0.5～1m厚的偽頂，一般為泥巖，硬度??；直接頂多為粉砂巖，局部為細粒砂巖，厚度約15m，巖石結構較致密，但局部裂隙發(fā)育，在煤層開(kāi)采后較易垮落。底板為泥巖、粉砂巖，不穩定。自2019年6月開(kāi)采以來(lái)，煤層出現變厚變松軟的地質(zhì)變化，采煤作業(yè)能正常推進(jìn)，礦井未針對此情況制定相關(guān)安全技術(shù)措施。

3901采煤工作面采用俯偽斜柔性掩護支架采煤方法，爆破落煤。該工作面斜長(cháng)74m，偽傾角30～35°，采高1.60m，工作面與運輸巷間留設5m煤柱，每間隔15m掘進(jìn)一條超前溜煤眼。掩護支架采用11#工字鋼制作，呈四邊形，架長(cháng)1.6m，采用6根直徑32mm鋼絲繩連接，架間距0.15m，架間墊設木板。掩護支架沿煤層緊貼頂板推進(jìn)，工作面內控架支柱間距為1.5m(調架期間控架支柱間距為1m)，允許空頂面積不大于0.5m2，超過(guò)時(shí)必須打設帶帽點(diǎn)柱作為臨時(shí)支護。

3901采煤工作面煤炭經(jīng)工作面、溜煤斜巷自溜至3901采面運輸巷礦車(chē)內，通過(guò)CCG3.0/600型防爆柴油機車(chē)牽引礦車(chē)沿+1600m二采區運輸巷，經(jīng)+1600m主平硐到地面煤倉。

2.事故后現場(chǎng)勘查情況

事故地點(diǎn)位于3901采煤工作面距溜煤斜巷上口以上15m處。

3901采煤工作面距溜煤斜巷上口以上13m范圍內打設的10根控架單體液壓支柱，柱距最大1.46m、最小1.2m；距溜煤斜巷上口以上9m(第8根單體液壓支柱)處，支架頂端距煤壁0.4m；距溜煤斜巷上口以上9.6m處，打設有1根戴帽單體液壓支柱，木帽緊貼掩護支架架頭，距煤壁有0.2m，柱窩處有1塊約為 0.8m×0.4m×0.25m(長(cháng)×寬×厚)的石塊；距溜煤斜巷上口以上12m處，煤壁和掩護支架間堆積有高度約為0.5m的煤矸。距離溜煤斜巷上口以上16m處，上下段煤壁形成90°直角，錯距為0.6m。距溜煤斜巷上口以上13～15.5m范圍內掩護支架仰架，架頭近水平，2.2m范圍內無(wú)控架支柱，煤壁片幫體積為2m×1.8m×0.6m(長(cháng)×高×深)，掩護支架架頭與煤壁之間有0.6m的間隙，間隙處卡有1塊矸石。此段煤層松軟，煤厚1.8m。

二、事故發(fā)生及搶險救援經(jīng)過(guò)

(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2019年7月11日23時(shí)，采煤隊跟班副隊長(cháng)蔡國均主持召開(kāi)班前會(huì )，帶班領(lǐng)導韓光(總工程師)參加。當班采煤隊和掘進(jìn)隊出勤16人，安排李加虹(班長(cháng))、張國忠(工人，死者)、曾曉華(瓦檢員)、盛中勇(放炮員)到3901采煤工作面調整掩護支架，李美華(機車(chē)司機)負責3901采煤工作面煤矸運送工作。23時(shí)30分左右，蔡國均、李加虹、張國忠、曾曉華從+1627m副平硐入井經(jīng)3901石門(mén)進(jìn)入3901采煤工作面，安全檢查并填好安全確認單后，4人清理了上一班遺留的浮煤。期間韓光到3901采煤工作面檢查安全情況、查看安全記錄后，到3001運輸巷掘進(jìn)工作面檢查安全工作。12日0時(shí)20分，開(kāi)始第一輪打眼工作，蔡國均負責觀(guān)察安全情況，李加虹負責打眼，張國忠負責穩定鉆機，曾曉華負責檢查瓦斯，在距溜煤斜巷上口以上14m處施工了2個(gè)炮眼。1時(shí)10分，炮眼施工結束，由曾曉華檢查瓦斯無(wú)異常后，盛中勇進(jìn)行裝藥，再次檢查瓦斯無(wú)異常后，蔡國均到3901采煤工作面回風(fēng)巷警戒，曾曉華撤至運輸巷警戒，其余人員撤至溜煤上山，盛中勇放炮。放炮后，由曾曉華檢查瓦斯無(wú)異常，李加虹、張國忠檢查完安全后，清理浮煤。然后由張國忠用單體液壓支柱控制支架調整移架。2時(shí)左右，移架結束，在工作面距溜煤斜巷上口以上15m處開(kāi)始第二輪打眼作業(yè)。蔡國均向現場(chǎng)人員交代了安全注意事項后，到3801采煤工作面檢查安全工作。約3時(shí)30分，打眼放炮后，再次進(jìn)行了安全檢查和清理浮煤工作。4時(shí)左右，由張國忠負責調整移動(dòng)支架，李加虹在張國忠下方6m處觀(guān)察安全，曾曉華在張國忠上方觀(guān)察安全，盛中勇到溜煤斜巷查看煤(矸)是否堵塞。4時(shí)33分，在移架過(guò)程中，張國忠站在靠煤壁側，其所站位置處煤壁發(fā)生片幫，上方煤(矸)垮落，將張國忠擊倒后掩埋。

(二)搶險救援經(jīng)過(guò)

事故發(fā)生后，曾曉華喊救人，李加虹、盛中勇參加救援。曾曉華到回風(fēng)巷向調度室匯報情況，然后加入救援。經(jīng)過(guò)10多分鐘的救援，將張國忠救出，無(wú)外傷，呼之不應答，李加虹對張國忠進(jìn)行人工呼吸急救。4時(shí)50分，韓光和蔡國均先后來(lái)到3901采煤工作面，組織人員將張國忠于5時(shí)20分送至+1627m副平硐井口，送上已在井口等待的礦救援車(chē)。救援車(chē)接到張國忠后，立即送往鹽邊縣人民醫院。6時(shí)，在送往醫院的途中與鹽邊縣人民醫院救護車(chē)相遇，醫生就地對張國忠實(shí)施急救。6時(shí)25分，張國忠經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

事故發(fā)生后，金隆煤礦向攀枝花市鹽邊縣應急管理局、攀西分局等部門(mén)報告了事故情況。接到事故報告后，攀西分局立即派員趕赴事故現場(chǎng)組織事故調查。

攀枝花市公安局物證鑒定所出具的《分析意見(jiàn)書(shū)》鑒定意見(jiàn)為：死者張國忠系創(chuàng )傷性窒息死亡。

三、事故原因和性質(zhì)

(一)直接原因

3901采煤工作面放炮后，在移架過(guò)程中，從業(yè)人員冒險站在空頂處，被片幫垮落的煤(矸)擊倒后掩埋窒息致死。

(二)間接原因

1.現場(chǎng)管理不到位。一是2019年7月3日編制的《3901采煤工作面煤壁、支架調整施工安全技術(shù)措施》規定“采煤工作面煤壁調整期間，每班必須有一名隊級干部跟班作業(yè)，無(wú)隊級及以上干部跟班時(shí)，嚴禁施工作業(yè)”，而3801采煤工作面和3901采煤工作面同時(shí)進(jìn)行移架作業(yè)，只安排一名跟班隊長(cháng)進(jìn)行跟班。事故發(fā)生時(shí)，3901采煤工作面無(wú)隊級及以上管理人員跟班。二是《3901采煤工作面煤壁、支架調整施工安全技術(shù)措施》規定控架支柱間距為1m，實(shí)際控架支柱間距均在1.2m以上，事故地點(diǎn)控架支柱間距達2.2m且事故當班放炮后未打設臨時(shí)支護。

2.技術(shù)管理不到位?！?901采煤工作面作業(yè)規程》中未明確遇煤層變厚變松軟預防片幫垮落的安全技術(shù)措施，且3901采煤工作面遇煤層變厚變松軟后，未及時(shí)編制補充安全技術(shù)措施。

3.安全教育培訓不到位。事故當班作業(yè)人員不熟悉《3901采煤工作面煤壁、支架調整施工安全技術(shù)措施》相關(guān)內容。3901采煤工作面事故當班部分作業(yè)人員安全意識淡薄，移架時(shí)無(wú)安全防范意識。

4.駐礦安全監管夜班督促檢查不夠。按照《鹽邊縣煤礦駐礦安監員管理辦法實(shí)施細則》規定每月夜班入井檢查不少于5次，該礦兩名駐礦安監員6月夜班實(shí)際下井次數分別為3次、4次。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，金隆煤礦“7·12”頂板事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

四、事故責任認定及處理建議

(一)對金隆煤礦相關(guān)責任人員處理建議

1.張國忠，金隆煤礦職工。安全意識淡薄，在3901采煤工作面移架過(guò)程中冒險站在空頂處，被片幫垮落的煤矸擊倒后掩埋窒息致死。對此次事故負直接責任，鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究其責任。

2.李繼彬，金隆煤礦采煤隊隊長(cháng)，負責采煤工作面煤壁調整現場(chǎng)工作安排?，F場(chǎng)管理不到位，事故當班3901采煤工作面和3801采煤工作面均安排調架作業(yè)，未按規定安排隊級管理人員跟班，且事故發(fā)生時(shí)，3901采煤工作面無(wú)隊級及以上管理人員跟班；未督促作業(yè)人員按照安全技術(shù)措施調整控架支柱間距。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第(五)項的規定，對此次事故負主要管理責任，依據《安全生產(chǎn)法》第九十三條的規定，建議撤銷(xiāo)其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證。其行為涉嫌犯罪，依據《安全生產(chǎn)法》第九十一條、《安全生產(chǎn)行政執法與刑事司法銜接工作辦法》(應急〔2019〕54號)第二十條的規定，建議移送司法機關(guān)追究刑事責任。

3.馬光全，金隆煤礦副礦長(cháng)，分管生產(chǎn)工作，負責工作面煤壁調整期間的全面指揮和協(xié)調工作，負責資金、物資準備和人員調配等工作?，F場(chǎng)管理不到位，事故當班3901采煤工作面和3801采煤工作面均安排調架作業(yè)，未按規定安排隊級管理人員跟班，且