2018年1月31日18時(shí)56分，位于貴州省六盤(pán)水市鐘山區的首鋼水城鋼鐵(集團)有限責任公司能源公司富余煤氣發(fā)電站發(fā)生一起煤氣中毒事故，造成9人死亡、2人受傷，直接經(jīng)濟損失約846萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，國務(wù)院高度重視，副總理劉延東，國務(wù)委員王勇分別作出重要指示，要求全力救治傷員，做好遇難者親屬安撫工作，查明事故原因，追究責任人責任，強化安全生產(chǎn)責任制，保障人民群眾生命財產(chǎn)安全。貴州省委書(shū)記孫志剛，省長(cháng)諶貽琴，常務(wù)副省長(cháng)李再勇，副省長(cháng)、公安廳廳長(cháng)郭瑞民等領(lǐng)導也作出了批示。國家安全監管總局四司司長(cháng)馬銳，貴州省安全監管局副局長(cháng)葉文邦、貴州省國資委副主任朱繼民多次帶隊到現場(chǎng)督促指導事故查處工作。六盤(pán)水市委書(shū)記王忠，市長(cháng)李剛，副市長(cháng)何樞、李恒超等領(lǐng)導帶領(lǐng)六盤(pán)水市安全監管局、鐘山區人民政府等有關(guān)單位負責同志立即趕赴事故現場(chǎng)，指導搶險救援。

依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)的規定，經(jīng)六盤(pán)水市人民政府同意，成立由市安全監管局牽頭，市監察委、市公安局、市總工會(huì )、市經(jīng)濟和信息化委、市能源局、市人力資源和社會(huì )保障局、市市場(chǎng)監管局等單位有關(guān)人員組成的水鋼能源公司“1·31”煤氣中毒事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組)，事故調查組聘請中鋼集團武漢安全環(huán)保研究院、貴州省勞動(dòng)保護科學(xué)技術(shù)研究院的5名冶金煤氣專(zhuān)家參與事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘查、查閱資料、調查取證、現場(chǎng)測試和專(zhuān)家分析論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和財產(chǎn)損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理意見(jiàn)。同時(shí)，針對事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施建議?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

(一)事故單位基本情況

1.首鋼水城鋼鐵(集團)有限責任公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)水鋼集團公司)，統一社會(huì )信用代碼91520200214409696J，類(lèi)型有限責任公司(國有控股)，注冊地址貴州省六盤(pán)水市鐘山區巴西中路，法定代表人王建偉，注冊資本34.1395億元，屬于首鋼集團控股企業(yè)。水鋼集團公司始建于1966年，設置安全環(huán)保部、機動(dòng)部、生產(chǎn)運輸部、能源公司、煉鐵廠(chǎng)等32個(gè)部室和二級單位，在崗職工8900人，資產(chǎn)總額125億元。以鋼鐵制造業(yè)為主，集采礦、煤焦化、進(jìn)出口貿易、汽車(chē)運輸、機械加工、建筑安裝、水泥生產(chǎn)、電力生產(chǎn)等多種配套產(chǎn)業(yè)于一體的國有大型鋼鐵聯(lián)合企業(yè)。年生產(chǎn)能力350萬(wàn)噸鋼，主要設備有1350m3的三高爐、2500m3的四高爐、100t的轉爐3座，高速線(xiàn)材生產(chǎn)線(xiàn)2套，小型棒材連續軋機3套，6萬(wàn)千瓦的9#富余煤氣發(fā)電機組。

2.首鋼水城鋼鐵(集團)有限責任公司能源公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)能源公司)于2016年4月由原水電(氧氣)廠(chǎng)與動(dòng)力廠(chǎng)合并而成，系水鋼集團公司下屬二級單位，實(shí)行“四統一”管理，即：人力資源、財務(wù)、物資、生產(chǎn)調度由水鋼集團公司統一管理，無(wú)獨立營(yíng)業(yè)執照。負責水鋼集團公司生產(chǎn)能源介質(zhì)的供給，主要有氧氣、氮氣、氬氣、高爐鼓風(fēng)、余熱發(fā)電、中壓蒸汽、低壓蒸汽、壓縮空氣、高爐煤氣、焦爐煤氣、轉爐煤氣、軟水、除鹽水等能源產(chǎn)品,包含熱力車(chē)間、汽機車(chē)間、化學(xué)車(chē)間、燃氣車(chē)間、鼓風(fēng)工段、干熄焦發(fā)電站、富余煤氣發(fā)電站、煤氣防護站、大河車(chē)間、供水車(chē)間、供電車(chē)間、制氧車(chē)間。

3.首鋼水城鋼鐵(集團)有限責任公司能源公司富余煤氣發(fā)電站(以下簡(jiǎn)稱(chēng)富余煤氣發(fā)電站)于2010年11月立項，經(jīng)環(huán)評、安評、設計、施工后，于2012年6月30日首次并網(wǎng)試運行，于2013年8月竣工驗收。

主要設備：1×240t/h高溫高壓煤氣鍋爐、1×60MW高溫高壓凝汽式汽輪機、1×65MW發(fā)電機。

連接9#鍋爐的高爐煤氣主管道隔斷裝置設有DN2400mm電動(dòng)三偏心蝶閥(以下簡(jiǎn)稱(chēng)蝶閥)、3000mmU型水封(承受壓力為29.4kpa)。

富余煤氣發(fā)電站為能源公司下屬單位，無(wú)獨立營(yíng)業(yè)執照。設有發(fā)電站站長(cháng)1人，兼職安全員1人，職工24人。

4.江西江鍋熱能動(dòng)力設備有限責任公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)江鍋公司)，成立于2001年8月，統一社會(huì )信用代碼913601007277

84846M,類(lèi)型有限責任公司(自然人投資或控股)，注冊地址江西省南昌市青云譜區青云譜佛塔路69號，法定代表人涂永紅，注冊資本600萬(wàn)元，經(jīng)營(yíng)范圍A級鍋爐部件(鍋筒、膜式水冷壁除外)生產(chǎn)、銷(xiāo)售；鍛件、金屬沖壓件、汽車(chē)配件、化工設備、冶金設備、礦山機械配件的制造、銷(xiāo)售。

(二)高爐煤氣管網(wǎng)系統的平衡情況

水鋼集團公司高爐煤氣管網(wǎng)主要劃分為氣源端和用戶(hù)端。

氣源端主要有三高爐(容積為1350m3，煤氣發(fā)生量為30萬(wàn)m3/h)、四高爐(容積為2500m3，煤氣發(fā)生量為40萬(wàn)m3/h)。正常情況下，兩座高爐的煤氣發(fā)生總量為70萬(wàn)m3/h。

用戶(hù)端為：

三高爐配套的熱風(fēng)爐，煤氣消耗量為12萬(wàn)m3/h；

四高爐配套的熱風(fēng)爐，煤氣消耗量為18萬(wàn)m3/h；

焦化廠(chǎng)3#焦爐、4#焦爐，總煤氣消耗量為12萬(wàn)m3/h；

經(jīng)混合站加壓后輸送到博宏摳罐，煤氣消耗量為1萬(wàn)m3/h。

能源公司1#至9#富余煤氣鍋爐的煤氣消耗量為27萬(wàn)m3/h(其中，9#鍋爐的煤氣消耗量為20.4萬(wàn)m3/h)。

正常情況下，氣源端的煤氣發(fā)生總量為70萬(wàn)m3/h，用戶(hù)端的煤氣消耗總量亦為70萬(wàn)m3/h，系統處于相對平衡狀態(tài)。

通常情況下，管網(wǎng)系統內部煤氣量及煤氣壓力的波動(dòng)，主要由兩座煤氣柜(15萬(wàn)m3高爐煤氣柜，16.5萬(wàn)m3高爐煤氣柜)進(jìn)行“呼吸式”調節。

如果管網(wǎng)系統內煤氣量及壓力均突增的情況，主要通過(guò)兩座放散塔(三高爐比肖夫除塵器放散塔設計放散量6萬(wàn)m3/h，四高爐布袋除塵器放散塔設計放散量19萬(wàn)m3/h)進(jìn)行對空燃燒放散調節。

(三)事故當天高爐煤氣管網(wǎng)系統的實(shí)際運行情況

1月31日，三高爐正常生產(chǎn)，四高爐按計劃于當天中午12時(shí)休風(fēng)作降料面準備工作。18時(shí)，四高爐逐步恢復風(fēng)量進(jìn)行降料面操作，煤氣發(fā)生量逐步恢復。

1月31日18時(shí)50分，三高爐、四高爐煤氣發(fā)生總量為66萬(wàn)m3/h。而當時(shí)煤氣用戶(hù)端的四高爐熱風(fēng)爐停用(正常使用時(shí)，煤氣消耗量為18萬(wàn)m3/h)，9#鍋爐正在停爐檢修(正常使用時(shí)，煤氣消耗量為20.4萬(wàn)m3/h)，即大約有38.4萬(wàn)m3/h富余煤氣沒(méi)有負荷，而此時(shí)兩座高爐煤氣柜已處于高位運行狀態(tài)，進(jìn)氣閥關(guān)閉，不再具有“呼吸式”調節功能。三高爐、四高爐兩座煤氣放散塔的實(shí)際放散量只有10萬(wàn)m3/h。此時(shí)，管網(wǎng)系統內還有約28.4萬(wàn)m3/h的富余煤氣沒(méi)有負荷，因而，煤氣壓力繼續突增。

(四)施工前期準備

2018年1月3日，富余煤氣發(fā)電站運行中的9#鍋爐穩燃柱局部垮塌，按水鋼集團公司規定，報水鋼集團公司機動(dòng)部申請外委施工。

1月17日，經(jīng)水鋼集團公司交易中心招標，江鍋公司中標。

1月18日，水鋼集團公司與江鍋公司簽訂《能源公司9#鍋爐穩燃柱外委修復項目》承攬合同，工期為2018年1月23日至2018年2月3日。

1月20日，富余煤氣發(fā)電站按計劃停運。

1月22日，江鍋公司辦理能源公司9#鍋爐穩燃柱外委修復項目的施工方案、開(kāi)工報告、安全管理協(xié)議、安全措施申報表、受限空間安全作業(yè)證等相關(guān)票據。

1月23日，江鍋公司馬用兵、楊秉六、付杰、徐后明、楊先章、王代樹(shù)6人進(jìn)場(chǎng)，富余煤氣發(fā)電站對施工人員進(jìn)行安全告知并考試，進(jìn)行施工前準備。

1月24日至26日，施工人員完成穩燃柱拆除及清理工作。

1月27日至30日，因天氣凝凍砌筑用的耐火磚未運抵現場(chǎng)，期間未施工。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應急救援及善后處理情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

1月31日9時(shí)，耐火磚運抵富余煤氣發(fā)電站，馬用兵組織楊秉六、付杰、徐后明、楊先章、王代樹(shù)，雇傭岳學(xué)明、王永康和陳有會(huì )(女)卸耐火磚。

12時(shí)左右，在能源公司生產(chǎn)保供室設備組岳萬(wàn)強，能源公司生產(chǎn)保供室安全組劉沂、王亮，富余煤氣發(fā)電站當班班長(cháng)楊朝舉的監護下，楊秉六、付杰、徐后明、陳有會(huì )(女)、岳學(xué)明、楊先章6人進(jìn)入9#鍋爐爐膛內砌筑穩燃柱，馬用兵、王代樹(shù)、王永康3人從地面將耐火磚搬運到爐膛內。

15時(shí)左右，楊先章因家中有事先行離開(kāi)施工現場(chǎng)。

17時(shí)40分，能源公司生產(chǎn)保供室安全組劉沂向安全組組長(cháng)鄭珺檑匯報施工方需要加班(辦理的當天作業(yè)票施工時(shí)間至22時(shí))，鄭珺檑要求，安全組現場(chǎng)必須留一人監護。經(jīng)劉沂和王亮商議，現場(chǎng)留下安全組劉沂監護。

18時(shí)，四高爐逐步恢復風(fēng)量進(jìn)行降料面操作。

18時(shí)左右，岳萬(wàn)強檢查施工質(zhì)量，看到穩燃柱砌筑高度為1米，要求施工方砌筑到1.5米即停止當天施工。

18時(shí)04分，富余煤氣發(fā)電站連接9#鍋爐的高爐煤氣主管道蝶閥前壓力為11kpa。

18時(shí)20分，富余煤氣發(fā)電站站長(cháng)高輝、岳萬(wàn)強、劉沂安排楊朝舉、富余煤氣發(fā)電站當班人員曹勇進(jìn)行現場(chǎng)監護后，離開(kāi)施工現場(chǎng)外出吃飯。

18時(shí)26分，四高爐TRT煤氣主管壓力為17.4kpa，四高爐放散塔逐步打開(kāi)，開(kāi)始放散。

18時(shí)35分，富余煤氣發(fā)電站連接9#鍋爐的高爐煤氣主管道蝶閥前壓力表(量程為20kpa)超量程。

18時(shí)40分，由于三高爐放散塔操作電腦無(wú)放散歷史趨勢記錄，根據值班記錄，三高爐放散塔全量放散。

18時(shí)42分，能源公司調度室向煉鐵廠(chǎng)運行值班室聯(lián)系，要求四高爐熱風(fēng)爐使用煤氣。

18時(shí)46分,15萬(wàn)m3高爐煤氣柜儲氣量已達高位，為13萬(wàn)m3，進(jìn)氣口關(guān)閉。

18時(shí)47分，能源公司調度室向煉鐵廠(chǎng)運行值班室聯(lián)系，要求四高爐不要加風(fēng)。

18時(shí)54分，四高爐放散塔放散量為4.29萬(wàn)m3/h。

18時(shí)54分，三高爐TRT煤氣主管壓力表(量程為30kpa)超量程。

18時(shí)56分，爐外搬運耐火磚的馬用兵感到異常，立即電話(huà)聯(lián)系富余煤氣發(fā)電站負責人高輝，“現場(chǎng)有煤氣，快停爐”。此時(shí)，事故已經(jīng)發(fā)生。

(二)事故信息報告情況

1月31日19時(shí)06分，高輝向能源公司調度室報告事故情況。

19時(shí)07分，能源公司調度室向能源公司總經(jīng)理、煤氣防護站等相關(guān)人員報告事故情況。

19時(shí)21分，能源公司調度室向水鋼集團公司總調度、水鋼集團公司領(lǐng)導報告事故情況。

19時(shí)35分，水鋼集團公司通過(guò)電話(huà)向市政府請求救援。

23時(shí)28分，鐘山區安全監管局接到水鋼集團公司事故信息報告。

23時(shí)59分，六盤(pán)水市安全監管局接到鐘山區安全監管局事故信息報告。

2月1日1時(shí)02分，六盤(pán)水市安全監管局向貴州省安全監管局報送事故信息。

7時(shí)32分，鐘山區安全監管局接到水鋼集團公司事故終報。

7時(shí)42分，六盤(pán)水市安全監管局接到鐘山區安全監管局事故信息終報。

8時(shí)15分，六盤(pán)水市安全監管局向貴州省安全監管局報送事故信息終報。

事故發(fā)生后，水鋼集團公司未按規定向當地縣級安全監管部門(mén)報告事故相關(guān)信息。

(三)事故救援和善后處置情況

事故發(fā)生后，六盤(pán)水市委市政府主要負責人立即趕赴事故現場(chǎng)進(jìn)行事故處置，同時(shí)要求能源公司立即開(kāi)展泄漏煤氣排查整治工作，派出精干力量，及時(shí)排除險情，防止發(fā)生其他次生事故。六盤(pán)水市安全監管局、鐘山區人民政府等單位負責人立即趕赴事故現場(chǎng)，指導事故救援和處置工作，前往醫院探望慰問(wèn)傷員。

水鋼集團公司黨委書(shū)記、董事長(cháng)王建偉，總經(jīng)理張新建等公司負責人趕往事故現場(chǎng)組織搶險救援，能源公司煤氣防護站、水鋼總醫院等救援隊伍相繼趕到事故現場(chǎng)參與搶險救援，救援人員從9#鍋爐東、西兩側進(jìn)行搜救。

救援人員在富余煤氣發(fā)電站變頻室附近發(fā)現1名中毒人員，在東側大門(mén)發(fā)現1名中毒人員，在東側檢修平臺下發(fā)現1名中毒人員，在東側檢修平臺上發(fā)現4名中毒人員，在爐膛內發(fā)現4名中毒人員，救援人員多次對現場(chǎng)搜救，未發(fā)現其他中毒人員。1月31日20時(shí)51分，11名中毒人員先后送到水鋼總醫院進(jìn)行治療，至此，搶險救援工作結束。截止2月8日，9名死者家屬均得到撫慰和補償，2名傷者得到全力救治。

(四)事故傷亡和經(jīng)濟損失情況

事故共造成11人傷亡。截止2月1日1時(shí)59分，9名中毒人員經(jīng)搶救無(wú)