2014年4月18日0時(shí)30分，六盤(pán)水市盤(pán)縣淤泥鄉灣田煤礦(以下簡(jiǎn)稱(chēng)灣田煤礦)發(fā)生一起煤與瓦斯突出事故，造成7人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟損失1347.4萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，陳敏爾省長(cháng)、王江平副省長(cháng)作出重要批示，要求全力科學(xué)施救被困人員，做好善后工作，查明事故原因并依法追究責任。六盤(pán)水市委書(shū)記李再勇對事故搶險救援立即做出安排布置，市長(cháng)周榮、副市長(cháng)尹志華及六盤(pán)水市有關(guān)部門(mén)、貴州煤監局水城監察分局(以下簡(jiǎn)稱(chēng)水城監察分局)先后趕赴事故煤礦，會(huì )同盤(pán)縣黨委、政府及有關(guān)部門(mén)全力開(kāi)展事故搶險救援和指導善后處理工作。國家煤監局行管司副司長(cháng)孫慶國、貴州煤監局副局長(cháng)陳富慶也趕到事故現場(chǎng)，指導事故搶險救援工作。

事故搶險結束后，按照煤礦事故調查處理的有關(guān)規定，水城監察分局牽頭成立了由水城監察分局局長(cháng)李恒超任組長(cháng)，六盤(pán)水市監察局執法室主任周海、市安全執法監察局專(zhuān)職副局長(cháng)吳學(xué)剛、水城監察分局副調研員陳先亮任副組長(cháng)，水城監察分局、市安監局、市監察局、市能源局、市公安局、市總工會(huì )派員組成，并邀請六盤(pán)水市檢察院派員參加的事故調查組，對事故展開(kāi)調查工作。事故調查組從中煤科工集團重慶研究院、盤(pán)江精煤股份有限公司聘請有關(guān)專(zhuān)家對事故的直接原因進(jìn)行鑒定。

事故調查組經(jīng)過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證和查閱相關(guān)資料，查明了事故原因，認定了事故性質(zhì)，分清了事故責任，并提出了對有關(guān)責任人員、責任單位的處理意見(jiàn)和防范措施建議?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、事故單位基本情況

(一)企業(yè)概況

灣田煤礦隸屬于貴州灣田煤業(yè)集團有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)貴州灣田公司)，貴州灣田公司成立于2009年8月20日，民營(yíng)個(gè)人獨資企業(yè)。法人代表、董事長(cháng)劉祖長(cháng)；副董事長(cháng)曾中國、岳代遠，總經(jīng)理劉強；副總經(jīng)理謝喜迎(未取得安全資格證)分管安全工作、灣田煤礦包保人；總工程師李西京(未取得安全資格證)分管技術(shù)工作；副總經(jīng)理邱建華分管生產(chǎn)工作；副總經(jīng)理李春季分管機運工作。

貴州灣田公司共有109人，設有安全監察部、生產(chǎn)技術(shù)部、機電部、通防部、調度室等部室。安全監察部只有3人(其中部長(cháng)1人、職員2人)，通防部只有部長(cháng)1人。貴州灣田公司未安裝監測監控系統與下屬煤礦聯(lián)網(wǎng)，公司規定每月1次的“一通三防”會(huì )自3月份以來(lái)未召開(kāi)。貴州灣田公司規定每月對下屬煤礦檢查不少于1次，實(shí)際上每月檢查1次。4月1日謝喜迎帶隊檢查灣田煤礦沒(méi)有發(fā)現重大隱患。

(二)灣田煤礦概況

灣田煤礦位于盤(pán)縣淤泥鄉，為設計生產(chǎn)能力45萬(wàn)t/a證照齊全生產(chǎn)礦井，屬煤與瓦斯突出礦井。

礦長(cháng)蔣桂春，負責全礦安全生產(chǎn)管理工作；總工程師歐陽(yáng)征甫，負責全礦技術(shù)管理工作；副礦長(cháng)彭奇軍，負責全礦生產(chǎn)管理工作；副礦長(cháng)孫建清，負責全礦安全管理和防突工作；副礦長(cháng)李俊賢，負責全礦機電運輸管理工作。

全礦約有800人，持有特種作業(yè)證人員有：安全員45人、瓦斯抽采作業(yè)人員13人、監測監控員5人、防突工30人、瓦檢員28人、爆破員43人、電氣作業(yè)人員19人、掘進(jìn)機作業(yè)人員2人、絞車(chē)司機4人、探放水工4人。有2名監控員無(wú)證上崗。

灣田煤礦未開(kāi)展礦壓觀(guān)測工作，未配備礦壓觀(guān)測設備。

灣田煤礦井田范圍內可采煤層16層，煤層平均傾角20°，分上、中、下三組煤?，F礦井開(kāi)采中煤組(10、12、151、16、17、18號煤層)。

礦井采用平硐-斜井開(kāi)拓，分區抽出式通風(fēng)，主、副平硐進(jìn)風(fēng)，采區風(fēng)井回風(fēng)，現有一采區、二采區。一采區、二采區通過(guò)+1588運輸大巷相連。全礦總進(jìn)風(fēng)量為6692m3/min，回風(fēng)量為6745m3/min。一采區進(jìn)風(fēng)量5760m3/min、回風(fēng)量5761m3/min；二采區進(jìn)風(fēng)量932m3/min、回風(fēng)量984m3/min。礦井安全監測監控系統為KJ90NB型，高、低負壓瓦斯抽放泵各2臺。

中國礦業(yè)大學(xué)2011年8月提交的《灣田煤礦10號、12號、151號、16號、17號、18號煤層煤與瓦斯突出危險性》技術(shù)報告，灣田煤礦10號、12號、151號、16號、17號、18號煤層在測定范圍內均具有煤與瓦斯突出危險性，其中10號煤層在標高+1588m、埋深417m時(shí)實(shí)測的煤層瓦斯壓力為1.70MPa。根據《安全專(zhuān)篇》所計算，10號煤層+1485m標高瓦斯含量13.655m3/t。煤礦在生產(chǎn)過(guò)程中，揭露各煤層后未測定各煤層實(shí)際原始瓦斯含量。

事故發(fā)生時(shí)井下布置有4個(gè)采面，7個(gè)掘進(jìn)頭：其中一采區布置有11001綜采面、1161炮采面、11201備采面和11701切眼(未掘)、11701回風(fēng)巷、11702回風(fēng)巷、11202繞道(未掘)、1438運輸石門(mén)(未掘)、1408(東)瓦斯巷6個(gè)掘進(jìn)工作面；二采區布置有1182炮采面和1155回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面。

事故發(fā)生前1-4月灣田煤礦井下瓦斯濃度超限54次。其中11001綜采面1月11日超限1次、最大值1.12%，4月15日超限1次、最大值1.22%。

(三)事故地點(diǎn)概況

事故發(fā)生在一采區11001綜采面下出口往上25.5-48m之間。該面布置在10號煤層中(煤厚1.8-2.0m，傾角20°)，10號煤層距上組煤63煤層69.9m，距本組煤12號煤層7.7m。11001綜采面回風(fēng)巷標高+1537m，運輸巷標高+1490m，傾斜長(cháng)127m，埋深約為330m。煤礦在掘進(jìn)11001運輸巷、回風(fēng)巷80m時(shí)，前方有斷層且煤層變薄，礦上研究決定不在掘11001切眼，采用11002綜采面由東向西跨1485回風(fēng)石門(mén)、1490運輸石門(mén)，推采11001采面80m走向長(cháng)的煤層。2013年6月11002綜采面開(kāi)始回采，采用走向長(cháng)壁后退式采煤法，全部垮落法管理頂板，配備MG150/345-WDK型雙滾筒采煤機，ZY3200/11/26型掩護式液壓支架，移架步距為0.6m。事故發(fā)生時(shí)11002綜采面已跨過(guò)1490運輸石門(mén)、1485回風(fēng)石門(mén)，進(jìn)入了11001綜采面并已回采57m、剩余走向長(cháng)度23m。事故發(fā)生前工作面風(fēng)量為1073m3/min。

經(jīng)現場(chǎng)勘查：采面下出口往上25.5-48m(17#-32#架)煤體突出；17#-20#架有一個(gè)寬5.3m、高2m、能見(jiàn)深度約10m的孔洞，孔洞形狀呈口大腔小，孔洞下幫與工作面傾向方向夾角約35-40°；孔洞內暴露出一落差約0.5m左右的隱伏斷層。經(jīng)專(zhuān)家分析認定：11001綜采面未消除突出危險性，采空區懸頂且采煤工作面有隱伏斷層，造成煤壁前方應力集中，采煤機割煤誘導煤與瓦斯突出。

(四)防突措施開(kāi)展情況

1.區域防突措施開(kāi)展情況

區域防突措施：根據總工程師歐陽(yáng)征甫、安全副礦長(cháng)孫建清批準的《灣田煤礦11001綜采面防突專(zhuān)項設計》，設計要求在+1459m、+1485m標高布置西底板瓦斯抽放巷穿層預抽11001綜采面煤層瓦斯和沿11001綜采面運輸、回風(fēng)巷施工順層鉆孔預抽11001綜采面煤層瓦斯的區域防突措施，設計底板穿層瓦斯抽放鉆孔終孔間距5m、順層抽放鉆孔間距2m。但煤礦沒(méi)有+1459m、+1485m西底板瓦斯抽放巷穿層鉆孔施工的原始小票、竣工圖和11001綜采面瓦斯抽采量臺賬等防突措施落實(shí)情況的依據，現場(chǎng)勘查發(fā)現11001綜采面運輸巷剩余走向長(cháng)23m段只有2個(gè)順層抽放鉆孔。采面前方未按設計實(shí)施區域防突措施，存在瓦斯抽放空白帶。

區域防突措施效果檢驗：工作面長(cháng)度127m，只布置1個(gè)檢測點(diǎn)，測定殘余瓦斯含量指標，違規進(jìn)行檢驗。違反了《防治煤與瓦斯突出規定》第五十四條、第五十五條，效果檢驗無(wú)效。但礦長(cháng)蔣桂春、總工程師歐陽(yáng)征甫、安全副礦長(cháng)孫建清未嚴格審查把關(guān)，簽字同意《11001綜采面區域綜合防突措施效果檢驗報告》，認為11001綜采面已消突，同意了11001綜采面在未消除突出危險性的情況下組織回采。

區域驗證：沿工作面打4個(gè)檢驗孔，檢驗孔間距30m。不符合10-15m布置1個(gè)孔的規定，違反了《防治煤與瓦斯突出規定》第一百零一條，區域驗證無(wú)效。

2.局部防突措施開(kāi)展情況

11001綜采面在回采過(guò)程中，由于出現瓦斯超限情況，礦上采取在采面下出口往上30-90m范圍內打超前排放孔作為局部補充措施，實(shí)際施工超前排放孔22個(gè)，鉆孔間距3m、孔徑45mm、鉆孔深度10m。4月16日四點(diǎn)班施工完成超前排放鉆孔并進(jìn)行檢驗，打了4個(gè)檢驗鉆孔，檢驗孔間距30m，違規檢驗，在結論無(wú)效的情況下，礦上批準回采5m，到事故發(fā)生時(shí)回采了4m。

(五)頂板管理及地質(zhì)預測預報開(kāi)展情況

11001綜采面作業(yè)規程無(wú)防止處理采空區懸頂安全技術(shù)措施，灣田煤礦未開(kāi)展礦壓觀(guān)測工作。2014年4月14日，盤(pán)縣淤泥鄉安監站發(fā)現11001綜采面中下部采空區懸頂面積大未及時(shí)放頂，要求煤礦立即整改，并下達現場(chǎng)處理措施決定書(shū)(盤(pán)安監管現決[2014灣]0414號)，灣田煤礦未進(jìn)行整改。經(jīng)調查，事故發(fā)生前11001綜采面采空區中下段懸頂傾斜長(cháng)約40m，走向長(cháng)最大20m。

4月份，未對11001綜采面進(jìn)行地質(zhì)預測預報。

二、安全監管情況

盤(pán)縣縣委、縣政府認真貫徹落實(shí)國家、省、市煤礦安全生產(chǎn)方針、政策，重視煤礦安全生產(chǎn)工作。一是啟動(dòng)了盤(pán)縣煤礦安全攻堅行動(dòng)，出臺了《盤(pán)縣煤礦安全攻堅行動(dòng)實(shí)施方案》;二是今年縣委召開(kāi)3次常委擴大會(huì )、3次專(zhuān)題會(huì )、4次常委會(huì )研究部署煤礦安全生產(chǎn)工作，縣政府召開(kāi)3次常務(wù)會(huì )、2次縣長(cháng)辦公會(huì )、2次安全生產(chǎn)例會(huì )、10次專(zhuān)題會(huì )安排部署煤礦安全生產(chǎn)工作，出臺了《盤(pán)縣2014年安全生產(chǎn)工作實(shí)施意見(jiàn)》、《盤(pán)縣加強煤礦安全生產(chǎn)管理辦法》等文件；三是明確縣委常委、副縣長(cháng)鄒立宏分管安全生產(chǎn)工作，明確縣人大主任謝承厚包保淤泥鄉煤礦安全生產(chǎn)工作；四是對煤礦安全生產(chǎn)監管設立了相應的機構，明確了分工及職責；五是與40多家煤礦礦長(cháng)進(jìn)行了談心談話(huà)；六是新招、引進(jìn)117人充實(shí)了安全監管隊伍；七是今年縣政府出資1489.5萬(wàn)元在縣安監局設立信息調度中心和構建安全監管信息平臺，當瓦斯、一氧化碳等氣體濃度超限時(shí)分四級響應發(fā)短信到相關(guān)人員手機上；八是2013年以來(lái)地方煤礦投入7.76億元，安裝25套綜采設備、39套綜掘設備。2012年盤(pán)縣地方煤礦原煤產(chǎn)量2433.28萬(wàn)噸，發(fā)生事故5起、死亡6人，百萬(wàn)噸死亡率0.246；2013年地方煤礦原煤產(chǎn)量2354萬(wàn)噸，未發(fā)生事故；2014年一季度，地方煤礦原煤產(chǎn)量248.4萬(wàn)噸，未發(fā)生事故。但盤(pán)縣突出礦井或按突出管理的煤礦有114個(gè)，在安全監管難度大的情況下督促鄉鎮和相關(guān)部門(mén)履行安全監管職責還存在差距，仍未完全解決“嚴不起來(lái)，落實(shí)不下去”的問(wèn)題。

2014年以來(lái)，縣人大主任謝承厚到淤泥鄉檢查5次，每次都對安全生產(chǎn)工作提了要求；2013年3月18日鄒立宏任盤(pán)縣副縣長(cháng)以來(lái)，組織召開(kāi)煤礦安全生產(chǎn)會(huì )議40次；組織制定《盤(pán)縣煤礦安全攻堅行動(dòng)實(shí)施方案》；強力推進(jìn)煤礦安全質(zhì)量標準化、機械化、信息化、自動(dòng)化建設和煤礦兼并重組；切實(shí)解決了安全監管人員不足的問(wèn)題；任職后到煤礦檢查145次、下井80次，督促縣安監局對有重大隱患的煤礦處罰款共計1400萬(wàn)元。雖然做了大量工作，但對鄉鎮及有關(guān)職能部門(mén)煤礦安全生產(chǎn)工作督促力度不夠。

盤(pán)縣安監局負責全縣煤礦安全生產(chǎn)日常監管。1-4月縣安監局計劃檢查煤礦312礦次，截至4月17日，實(shí)際檢查煤礦307礦次。今年到灣田煤礦檢查3次，沒(méi)有按照瓦斯超限就是事故的要求督促灣田煤礦對瓦斯超限頻繁進(jìn)行分析處理；對淤泥鄉安監站的工作檢查指導力度不夠。

盤(pán)縣煤炭局負責煤炭生產(chǎn)、行業(yè)管理、技術(shù)指導等工作，盤(pán)縣煤礦瓦斯防治工作領(lǐng)導小組辦公室設在煤炭局(盤(pán)府辦發(fā)[2009]176號)。督促全縣煤礦瓦斯治理工作不到位；今年到灣田煤礦檢查3次，未發(fā)現灣田煤礦瓦斯治理工作存在的重大隱患。

淤泥鄉黨委、政府明確副鄉長(cháng)高韌分管安全生產(chǎn)工作，2014年4月9日明確副鄉長(cháng)唐興丹包保灣田煤礦。淤泥鄉黨委、政府對煤礦安全生產(chǎn)工作過(guò)問(wèn)不細、督促不嚴，書(shū)記顧平、鄉長(cháng)安振對灣田煤礦瓦斯超限頻繁情況失察，履行“黨政同責，一崗雙責”不到位；未嚴格督促鄉安監站履行安全監管職責，沒(méi)有采取有效措施對灣田煤礦瓦斯超限頻繁進(jìn)行處理。

淤泥鄉安監站負責淤泥鄉安全生產(chǎn)日常綜合監管，隸屬縣安監局和所在鄉鎮的雙重管理，駐礦安監員屬于安監站編制。安監站4月對灣田煤礦安全檢查12次，副站長(cháng)劉淵參加檢查8次，站長(cháng)甘朝先檢查1次。甘朝先、劉淵及灣田煤礦駐礦安監員周波、石臣江(工作業(yè)務(wù)以周波為主)多次收到灣田煤礦瓦斯超限短信，但未引起重視，沒(méi)有督促灣田煤礦按事故調查程序進(jìn)行分析處理；4月14日檢查時(shí)發(fā)現11001綜采面“中下部懸頂面積大未及時(shí)放頂”，要求煤礦立即整改，但到事故發(fā)生，該隱患沒(méi)有得到整改。

三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及搶險救援情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2014年4月17日23時(shí)，灣田煤礦綜采隊當班出勤13人，隊長(cháng)李學(xué)伍主持召開(kāi)班前會(huì )，安排11001綜采面回采作業(yè)，沙發(fā)紅、車(chē)祥龍、沙國才3人開(kāi)皮帶，張建合在運輸巷備坑木，史明生在運輸巷開(kāi)刮板運輸機；汪加奎在采面下出口開(kāi)采面刮板運輸機；晏明祥、秦長(cháng)利2人推溜拉架；張忠耀、翼雙平2人開(kāi)割煤機；晏明朝、周健康2人清浮煤。當班帶班人員為安全副礦長(cháng)孫建清，到事故發(fā)生時(shí)孫建清還未下井。

17日23時(shí)30分，李學(xué)伍帶著(zhù)12名工人下井，18日0時(shí)左右到達11001綜采面，0時(shí)4分采面開(kāi)機從12#架處開(kāi)始往上割煤，0時(shí)30分，割至32-39#架間(割煤長(cháng)度約30米)，采面發(fā)生煤與瓦斯突出。史明生、沙發(fā)紅、車(chē)祥龍、沙國才、張建合及時(shí)撤到地面。經(jīng)清點(diǎn)8人下落不明。

(二)事故報告過(guò)程

0時(shí)40分左右，盤(pán)縣安全信息調度中心通過(guò)手機短信將灣田煤礦瓦斯超限信息發(fā)給副縣長(cháng)鄒立宏、縣安監局局長(cháng)王平波、副局長(cháng)包繼明、淤泥鄉副鄉長(cháng)高韌及淤泥鄉安監站甘朝先等人，收到信息后，鄒立宏預感灣田煤礦可能發(fā)生了事故，立即率縣安監局、煤炭局人員趕往灣田煤礦。1時(shí)10分左右，高韌趕到灣田煤礦調度室，礦長(cháng)蔣桂春告訴高韌11001綜采面出事了，人員都撤出了。1時(shí)47分，鄒立宏等人趕到礦上，立即清點(diǎn)人數。2時(shí)40分，發(fā)現還有8人未升井，王平波通知縣安監局值班調度向市安監局、水城監察分局、盤(pán)縣縣委縣政府報告事故。3時(shí)礦長(cháng)蔣桂春向貴州灣田公司報告了事故。

在此過(guò)程中，灣田煤礦沒(méi)有在規定時(shí)間內向縣政府及有關(guān)部門(mén)匯報這起事故，存在遲報行為。

18日3時(shí)市安監局向市委、市政府報告；3時(shí)30分市安監局、水城監察分局接到盤(pán)縣安監局書(shū)面事故報告，3時(shí)40分市安監局、水城監察分局向省安監局(煤監局)書(shū)面報告。

(三)搶險救援經(jīng)過(guò)

事故發(fā)生后，灣田救護隊接到礦調度通知，立即出動(dòng)12名救護隊員于18日0時(shí)56分到達井口，分二組前往11001綜采面運輸巷和回風(fēng)巷偵察。第一組1時(shí)13分到達回風(fēng)巷，進(jìn)入11001綜采面后，在距采面上出口55m處發(fā)現秦長(cháng)利、晏明祥，70m處發(fā)現周健康、晏明朝，這4人只有部分身體露在外面，救護隊發(fā)現這4人均無(wú)生命體征。第二組1時(shí)18分到達運輸巷，在11001綜采面下出口發(fā)現汪家奎、李學(xué)武，汪家奎無(wú)生命體征，李學(xué)武還能呼吸，隨即將李學(xué)武抬到地面并送盤(pán)江總醫院治療，這時(shí)還有2人下落不明。經(jīng)偵察，11001綜采面下出口往外5m刮板運輸機上有少量煤炭，采面下出口往上至32#架全被煤矸堵塞不能行人、能通風(fēng)。灣田救護隊約1時(shí)25分把偵察情況向礦調度室進(jìn)行了報告。

副縣長(cháng)鄒立宏等人到達灣田煤礦后，成立了以鄒立宏為指揮長(cháng)的臨時(shí)指揮部，開(kāi)展搶險救援工作?？h委書(shū)記付國祥、縣長(cháng)鄧志宏隨后趕到灣田煤礦，成立以鄧志宏為組長(cháng)、鄒立宏為副組長(cháng)的搶險救援指揮部，指揮部了解到11001綜采面運輸巷氣體濃度在允許值范圍后，安排副縣長(cháng)鄒立宏帶隊下井清理11001綜采面煤矸。2時(shí)30分，盤(pán)縣礦山救護隊到達灣田煤礦參加搶險救援。六盤(pán)水市市長(cháng)周榮、副市長(cháng)尹志華也及時(shí)趕到灣田煤礦指導搶險救援和善后處理工作。15時(shí)55分，清理到采面下出口往上30m處，發(fā)現張忠耀、翼雙平，2人已死亡。搶險救援工作結束。事故造成7人死亡，1人受傷。

善后工作按國家有關(guān)規定及時(shí)進(jìn)行了處理。

四、事故類(lèi)別

經(jīng)專(zhuān)家分析認定：該事故是一起煤與瓦斯突出事故。突出煤量218t，涌出瓦斯量21464m3。

五、事故原因及性質(zhì)

(一)直接原因

11001綜采面區域防突措施缺失、局部防突措施不到位，未消除煤體突出危險，煤壁前方有集中應力，采煤機割煤誘導煤與瓦斯突出。

(二)間接原因

1.灣田煤礦安全主體責任不落實(shí)

(1)兩個(gè)“四位一體”工作不到位。在區域瓦斯治理上未對11001綜采面實(shí)施穿層瓦斯抽放，其運輸巷往外剩余走向長(cháng)23m段只有2個(gè)順層抽放鉆孔，采面前方存在瓦斯抽放空白帶；違規檢驗，區域驗證和局部防突措施效果檢驗結論無(wú)效；該綜采面未消除突出危險性，違規組織回采作業(yè)。

(2)瓦斯治理工作不到位。未按照“瓦斯超限就是事故”進(jìn)行處理，在多次瓦斯超限下，煤礦沒(méi)有認真分析瓦斯超限的深層次原因，抽采不達標，未消除突出危險性，盲目冒險生產(chǎn)。

(3)頂板管理及地質(zhì)預測預報不到位。11001綜采面作業(yè)規程沒(méi)有防止處理采空區懸頂安全技術(shù)措施，也未開(kāi)展礦壓觀(guān)測工作，到事故發(fā)生時(shí)11001綜采面采空區仍有大面積懸頂，造成11001綜采面煤壁前方應力集中。

(4)安全生產(chǎn)管理混亂。采掘布置不合理，技術(shù)、現場(chǎng)管理不到位；礦井人員定位系統不能正常使用，井下作業(yè)人數考勤、檢身登記及礦燈發(fā)放人數不一致，導致入井人數不清；特種作業(yè)人員不足，從業(yè)人員未經(jīng)培訓就上崗，事故發(fā)生當班無(wú)礦級領(lǐng)導帶班；事故發(fā)生后沒(méi)有在規定時(shí)間內向相關(guān)部門(mén)報告，存在遲報行為。

2.貴州灣田公司安全主體責任不落實(shí)

(1)安全生產(chǎn)管理制度不健全、不落實(shí)。未按照《關(guān)于加強煤礦企業(yè)集團公司安全管理的通知》(黔安監煤礦[2014]14號)要求制定相應安全管理制度；未定期召開(kāi)“一通三防”及防突工作專(zhuān)題會(huì )議。

(2)安全管理不到位。部分管理人員未取得安全資格證，安全生產(chǎn)管理人員配備不齊；未安裝監測監控系統與下屬煤礦進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)；對下屬煤礦安全檢查走過(guò)場(chǎng)，現場(chǎng)檢查未發(fā)現灣田煤礦11001綜采面瓦斯抽采不達標、未消突的重大隱患，對礦上瓦斯頻繁超限也未提出相應要求予以治理。

3.淤泥鄉安全監管工作不到位

駐礦安監員工作不到位，對相關(guān)部門(mén)查出的隱患未督促礦上落實(shí)檢查指令，對煤礦瓦斯頻繁超限也沒(méi)有督促礦上進(jìn)行分析處理。鄉安監站針對灣田煤礦瓦斯超限頻繁，沒(méi)有督促灣田煤礦按事故調查程序進(jìn)行分析處理；也未督促駐礦安監員切實(shí)履行工作職責。淤泥鄉黨委、政府在履行“黨政同責，一崗雙責”上不到位，對督促鄉安監站履行安全監管職責方面不力，對灣田煤礦瓦斯超限頻繁督促檢查不到位。

4.盤(pán)縣政府及相關(guān)部門(mén)對安全監管工作不力

縣煤炭局未切實(shí)落實(shí)“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全”的職責，在督促全縣煤礦瓦斯治理工作上不到位，對灣田煤礦瓦斯治理檢查和指導服務(wù)不到位?？h安監局未認真履行安全監管職責，對淤泥鄉安監站及駐礦安監員的工作檢查指導不力，在監管執法中，沒(méi)有按照瓦斯超限就是事故的要求開(kāi)展安全監管工作，沒(méi)有采取有效措施對灣田煤礦瓦斯超限頻繁進(jìn)行處理，執法工作不到位?？h委、縣政府在督促鄉(鎮)政府及相關(guān)部門(mén)落實(shí)煤礦安全監管職責上力度不夠，未真正解決“嚴不起來(lái)，落實(shí)不下去”問(wèn)題。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)事故調查組調查認定，灣田煤礦“4.18”較大煤與瓦斯突出事故是一起責任事故。

六、對事故責任人和責任單位的處理建議

(一)建議移送司法機關(guān)處理的人員

1.孫建清，中共黨員，灣田煤礦安全副礦長(cháng)，負責全礦安全管理及防突工作。11001綜采面防突措施落實(shí)不到位，且事故當班未入井帶班。對事故負直接責任。依據《煤礦安全監察條例》(國務(wù)院令第296號)第四十四條的規定，建議移送司法機關(guān)追究刑事責任(事故后公安機關(guān)已對其刑事拘留)；依據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百三十三條的規定，建議給予開(kāi)除黨籍處分；依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)第四十條的規定，建議撤銷(xiāo)其煤礦管理人員安全資格證(證號：11052020200268)。

2.彭奇軍，生產(chǎn)副礦長(cháng)，分管生產(chǎn)管理工作。未整改11001綜采面大面積懸頂隱患；在11001綜采面回采過(guò)程中瓦斯超限，未分析處理仍組織生產(chǎn)。對事故負直接責任。依據《煤礦安全監察條例》(國務(wù)院令第296號)第四十四條的規定，建議移送司法機關(guān)追究刑事責任(事故后公安機關(guān)已對其刑事拘留)；依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)第四十條的規定，建議撤銷(xiāo)其煤礦管理人員安全資格證(證號：13152020300307)。

3.歐陽(yáng)征甫，中共黨員，灣田煤礦總工程師，負責全礦技術(shù)管理工作。灣田煤礦瓦斯治理工作不到位；對11001綜采面消突評價(jià)報告審查把關(guān)不嚴。對事故負直接責任。依據《煤礦安全監察條例》(國務(wù)院令第296號)第四十四條的規定，建議移送司法機關(guān)追究刑事責任(事故后公安機關(guān)已對其刑事拘留)；依據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百三十三條的規定，建議給予開(kāi)除黨籍處分；依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)第四十條的規定，建議撤銷(xiāo)其煤礦管理人員安全資格證(證號：11052020900066)。

4.蔣桂春，灣田煤礦礦長(cháng)，安全生產(chǎn)第一責任人。拒不執行安全監管指令；對防突措施的落實(shí)督促把關(guān)不嚴，11001綜采面未消突組織生產(chǎn)。對事故負主要責任；且事故發(fā)生后未按規定如實(shí)、及時(shí)報告事故。依據《煤礦安全監察條例》(國務(wù)院令第296號)第四十四條的規定，建議移送司法機關(guān)追究刑事責任(事故后公安機關(guān)已對其刑事拘留)；依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)第四十條的規定，建議撤銷(xiāo)其煤礦管理人員安全資格證(證號：13252010100177)。自刑罰執行完畢，5年內不得擔任任何生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人。

5.謝喜迎，中共黨員，貴州灣田公司副總經(jīng)理，分管安全工作，灣田煤礦包保人(未取得安全資格證)。未發(fā)現灣田煤礦瓦斯治理不到位的重大隱患；未制止11001綜采面未消突進(jìn)行生產(chǎn)行為。對事故負主要責任。依據《煤礦安全監察條例》(國務(wù)院令第296號)第四十四條的規定，建議移送司法機關(guān)追究刑事責任；依據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百三十三條的規定，建議給予開(kāi)除黨籍處分。

以上人員待司法機關(guān)作出處理后，由有關(guān)單位按干部人事管理權限及時(shí)給予相應的黨紀、行政處分。

(二)建議給予行政處罰人員

6.李西京,中共黨員，貴州灣田公司總工程師，分管技術(shù)工作(未取得安全資格證)。對灣田煤礦瓦斯治理工作檢查、指導不力。對事故負有重要責任。違反了《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條第(七)項的規定，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條的規定，建議給予李西京處0.9萬(wàn)元罰款；依據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百三十三條的規定，建議給予黨內嚴重警告處分。

7.劉強，中共黨員，貴州灣田公司總經(jīng)理。貴州灣田公司專(zhuān)業(yè)人員配備不齊，聘用無(wú)安全資格證人員上崗；督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。對事故負主要責任。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十七條第(三)項、第(四)項的規定，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第八十一條第二款的規定，建議給予劉強處19萬(wàn)元罰款；依據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百三十三條的規定，建議給予黨內嚴重警告處分；依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)第四十條的規定，建議暫停其煤礦管理人員安全資格證(證號：13152020300371)。

8.劉祖長(cháng)，中共黨員，貴州灣田公司法人代表、董事長(cháng)。貴州灣田公司安全投入不足，督促公司管理人員履行職責不力。對事故負主要責任。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十七條第(三)項、第(四)項的規定，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第八十一條第二款的規定，建議給予劉祖長(cháng)處19萬(wàn)元罰款；依據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百三十三條的規定，建議給予黨內嚴重警告處分；依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)第四十條的規定，建議暫停其煤礦管理人員安全資格證(證號：13152130300086)。

(三)建議給予黨紀、政紀處分人員

9.石臣江，2013年8月聘用到盤(pán)縣安監局工作，2013年10月到灣田煤礦當駐礦安監員。未嚴格督促灣田煤礦消除11001綜采面采空區大面積懸頂隱患。對事故負主要責任,建議給予解聘。

10.周波，2013年10月聘用到盤(pán)縣安監局工作，2014年1月到灣田煤礦當駐礦安監員。未嚴格督促灣田煤礦消除11001綜采面采空區大面積懸頂隱患；針對灣田煤礦瓦斯超限頻繁，沒(méi)有督促灣田煤礦按事故調查程序進(jìn)行分析處理。對事故負主要責任,建議給予解聘。

11.甘朝先，中共黨員，淤泥鄉安監站站長(cháng)。針對灣田煤礦瓦斯超限頻繁，沒(méi)有督促灣田煤礦按事故調查程序進(jìn)行分析處理。對事故負主要責任。建議給予行政撤職、黨內嚴重警告處分。

12.高韌，淤泥鄉人民政府副鄉長(cháng)，分管安全生產(chǎn)工作。督促鄉安監站履行安全監管職責不力，對灣田煤礦瓦斯超限頻繁督促檢查不到位。對事故負主要領(lǐng)導責任。建議給予行政撤職處分。

13.安振，中共黨員，淤泥鄉黨委副書(shū)記、鄉長(cháng)，全鄉安全生產(chǎn)第一責任人。對煤礦安全生產(chǎn)工作過(guò)問(wèn)不細、督促不嚴；督促分管安全副鄉長(cháng)和鄉安監站履行安全監管職責不力。對事故負主要領(lǐng)導責任，建議給予行政撤職、撤銷(xiāo)黨內職務(wù)處分。

14.顧平，中共黨員，淤泥鄉黨委書(shū)記。貫徹落實(shí)黨的安全工作方針和政策不到位；督促鄉政府及有關(guān)職能部門(mén)職責履行不力。對事故負重要領(lǐng)導責任，建議給予黨內嚴重警告處分。

15.蔣先鋒，中共黨員，盤(pán)縣煤炭局副局長(cháng)，負責淤泥、松河、普古、羊場(chǎng)、英武、雞場(chǎng)坪等6個(gè)鄉鎮片區煤礦安全檢查工作。對灣田煤礦瓦斯治理工作督促檢查和指導服務(wù)不到位。對事故負有重要領(lǐng)導責任，建議給予行政記過(guò)、黨內警告處分。

16.朱智，中共黨員，盤(pán)縣煤炭局局長(cháng)。對本單位煤礦安全行業(yè)管理工作督促檢查不到位。對事故負有重要領(lǐng)導責任，建議給予行政記過(guò)、黨內警告處分。

17.包繼明，中共黨員，盤(pán)縣安監局副局長(cháng)，分管淤泥、松河、普古、羊場(chǎng)、英武、雞場(chǎng)坪等6個(gè)鄉鎮的地方煤礦安全監管工作。沒(méi)有按照瓦斯超限就是事故的要求開(kāi)展安全監管工作，沒(méi)有采取有效措施對灣田煤礦瓦斯超限頻繁進(jìn)行處理；對淤泥鄉安監站及駐礦安監員的工作檢查指導力度不夠。對事故負主要領(lǐng)導責任，建議給予行政降級、黨內嚴重警告處分。

18.王平波，中共黨員，盤(pán)縣安監局黨組書(shū)記、局長(cháng)。對本單位煤礦安全日常監管工作督促檢查不到位。對事故負重要領(lǐng)導責任，建議給予行政記大過(guò)、黨內警告處分。

19.鄒立宏，中共黨員，縣委常委、盤(pán)縣人民政府副縣長(cháng)，分管安全生產(chǎn)工作。對鄉鎮及有關(guān)職能部門(mén)煤礦安全生產(chǎn)工作督促力度不夠。對事故負領(lǐng)導責任，鑒于鄒立宏接到灣田煤礦瓦斯超限報警信息后立即趕到煤礦查原因、清人數、有序組織搶險救援，防止煤礦盲目施救造成事故擴大，建議給予行政警告處分。

20.鄧志宏,中共黨員,盤(pán)縣縣委副書(shū)記、縣長(cháng)。對全縣煤礦安全生產(chǎn)監管工作督促、檢查不力，但鑒于盤(pán)縣政府及本人歷來(lái)重視煤礦安全生產(chǎn)工作，按照國家和省有關(guān)要求，針對性的制定了全縣煤礦安全攻堅行動(dòng)方案，加大了監管和行業(yè)管理部門(mén)的人員、裝備等方面的投入，全縣煤礦安全生產(chǎn)工作持續穩好轉，其中2013年至2014年一季度全縣地方煤礦生產(chǎn)原煤2602.4萬(wàn)噸，實(shí)現了零死亡，建議責成鄧志宏向六盤(pán)水市政府寫(xiě)出深刻書(shū)面檢查。

21.謝承厚，中共黨員，盤(pán)縣人大主任，縣級領(lǐng)導灣田煤礦包保人。督促鄉鎮及有關(guān)職能部門(mén)落實(shí)煤礦安全監管職責力度不夠。對事故負包保責任，建議責成謝承厚向盤(pán)縣縣委寫(xiě)出深刻書(shū)面檢查。

22.付國祥，中共黨員，盤(pán)縣縣委書(shū)記(2014年1月24日任職)。對縣政府及有關(guān)職能部門(mén)的工作督促、檢查不力。但鑒于任職時(shí)間短，建議責成付國祥向六盤(pán)水市委寫(xiě)出深刻書(shū)面檢查。

事故中有關(guān)國家機關(guān)工作人員涉嫌職務(wù)犯罪的，由檢察機關(guān)依法予以查處。

(四)對事故責任單位的處理建議

1.灣田煤礦瓦斯治理不到位，安全管理混亂，對事故發(fā)生負有責任，依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)第三十七條的規定，建議給予灣田煤礦處49萬(wàn)元罰款。11001綜采面防突措施不到位，在未消突情況下仍組織生產(chǎn)，依據《防治煤與瓦斯突出規定》(安監總局令第19號)第一百二十一條和《安全生產(chǎn)許可證條例》(國務(wù)院令第397號)第十四條的規定，建議給予停產(chǎn)整頓、處190萬(wàn)元罰款并暫扣其安全生產(chǎn)許可證{證號：《黔》煤MK安許證字[0848]}。事故當班沒(méi)有礦級管理人員下井帶班，依據《國務(wù)院關(guān)于預防煤礦生產(chǎn)安全事故的特別規定》(國務(wù)院令第446號)第二十一條，建議給予灣田煤礦處14萬(wàn)元罰款。以上三項合計共處253萬(wàn)元罰款。

2.貴州灣田公司灣田煤礦2名監控員無(wú)證上崗，從業(yè)人員未經(jīng)培訓上崗作業(yè)。依據《國務(wù)院關(guān)于預防煤礦生產(chǎn)安全事故的特別規定》(國務(wù)院令第446號)第十六條，建議給予貴州灣田公司處49萬(wàn)元罰款。貴州灣田公司部分管理人員未取得安全資格證，安全管理人員配備不足，未認真履行日常安全管理職責，對事故的發(fā)生負有責任。依據《安全生產(chǎn)許可證條例》(國務(wù)院令第397號)第十四條的規定，暫扣其安全生產(chǎn)許可證(證號：《黔》煤MK安許證字[1333])。

七、防范措施建議

(一)煤礦企業(yè)要認真履行安全生產(chǎn)主體責任。貴州灣田公司要認真吸取事故教訓，認真落實(shí)自身的安全生產(chǎn)管理職責，并督促所屬煤礦落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。要督促所屬煤礦全面停產(chǎn)(建)整頓，按照“查大系統、除大隱患、防大事故”的要求進(jìn)行自查自糾，著(zhù)重排查整改通風(fēng)系統、瓦斯治理、監測監控系統運行等方面存在的隱患。根據排查的情況編制整改方案，報貴州灣田公司審批后進(jìn)行整改，整改完成經(jīng)貴州灣田公司預驗收，并報經(jīng)煤礦所在地的市、州安監局和煤監分局聯(lián)合驗收合格后，方能恢復生產(chǎn)或建設。

(二)安全生產(chǎn)重點(diǎn)縣要切實(shí)打好煤礦安全生產(chǎn)攻堅戰。盤(pán)縣作為安全生產(chǎn)重點(diǎn)縣，要嚴格按照《國務(wù)院安委會(huì )辦公室關(guān)于印發(fā)50個(gè)煤礦安全重點(diǎn)縣(市、區)遏制重特大事攻堅戰工作方案的通知》(安委辦函[2013]82號)文件要求，結合自身特點(diǎn)，針對性采取措施。要加強攻堅戰組織領(lǐng)導，加強監管隊伍建設，提高基層監管人員和駐礦安監員業(yè)務(wù)能力，強化監管工作，通過(guò)政府及部門(mén)安全監管主體責任的落實(shí)，督促煤礦企業(yè)真正落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，確保攻堅目標的實(shí)現。

(三)切實(shí)做好瓦斯治理、特別是防突工作。六盤(pán)水市轄區內的煤礦要按照《防治煤與瓦斯突出規定》和《省人民政府辦公廳轉發(fā)省安全監管局貴州煤監局關(guān)于進(jìn)一步加強煤礦瓦斯治理工作意見(jiàn)的通知》(黔府辦發(fā)電〔2013〕4號)的要求，健全完善“通風(fēng)可靠、抽采達標、監控有效、管理到位”的瓦斯治理工作體系，并嚴格落實(shí)兩個(gè)“四位一體”綜合防突措施。

六盤(pán)水市人民政府要立即對轄區內的突出礦井開(kāi)展安全大檢查，督促煤礦做到多措并舉、可保必保、應抽盡抽、效果達標。強制煤礦開(kāi)采保護層，沒(méi)有保護層可開(kāi)采的煤礦必須穿層預抽煤層瓦斯，做到不采突出面、不掘突出頭。

(四)切實(shí)加強行業(yè)管理工作。六盤(pán)水市作為產(chǎn)煤大市，同時(shí)也是全省的瓦斯地質(zhì)災害的重災區，要為行業(yè)管理部門(mén)配齊人員、裝備，督促其嚴格按照總書(shū)記“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、誰(shuí)主管誰(shuí)負責”的要求落實(shí)行業(yè)管理職責，并真正發(fā)揮其煤礦瓦斯防治工作領(lǐng)導小組辦公室的作用，通過(guò)其工作開(kāi)展來(lái)督促全市煤礦瓦斯治理水平的提高。

附件：1.灣田煤礦“4·18”較大煤與瓦斯突出事故調查組成員名單。

2.灣田煤礦“4·18”較大煤與瓦斯突出事故死亡人員名單。

3.灣田煤礦“4·18”較大煤與瓦斯突出事故現場(chǎng)示意圖。

盤(pán)縣灣田煤礦“4·18”較大煤與瓦斯突出事故調查組

二○一四年五月二十三日

1.灣田煤礦“4·18”較大煤與瓦斯突出事故調查組成員名單

2.灣田煤礦“4·18”較大煤與瓦斯突出事故死亡人員名單

3.灣田煤礦“4·18”較大煤與瓦斯突出事故現場(chǎng)示意圖