2014年5月25日15時(shí)14分，貴州玉舍煤業(yè)有限公司玉舍西井(以下簡(jiǎn)稱(chēng)玉舍西井)發(fā)生一起較大煤與瓦斯突出事故，造成8人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟損失1048.8萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，省長(cháng)陳敏爾、常務(wù)副省長(cháng)諶貽琴、副省長(cháng)王江平等領(lǐng)導分別作出重要批示，要求全力科學(xué)施救被困人員，做好善后工作，查明事故原因并依法追究責任。貴州省安監局(貴州煤監局)局長(cháng)李尚寬，六盤(pán)水市委書(shū)記李再勇、市長(cháng)周榮、副市長(cháng)尹志華帶領(lǐng)有關(guān)人員趕赴現場(chǎng)，組織指導搶險救援。國家煤礦安全監察局事故調查司副司長(cháng)孫洪靈也率隊趕赴事故現場(chǎng)，對搶險救援、事故調查等工作進(jìn)行指導。

5月27日，根據國家對煤礦事故調查處理的有關(guān)規定，成立了由貴州煤監局水城監察分局局長(cháng)李恒超任組長(cháng)，六盤(pán)水市安監局、監察局、能源局、公安局、總工會(huì )和水城監察分局派員組成，并邀請六盤(pán)水市檢察院派員介入的事故調查組，對事故展開(kāi)調查，并聘請有關(guān)專(zhuān)家對事故的直接原因進(jìn)行技術(shù)鑒定。

事故調查組經(jīng)過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、查閱相關(guān)資料及技術(shù)分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員、責任單位的處理建議和事故防范措施?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、事故單位基本情況

(一)企業(yè)概況。

玉舍西井隸屬于貴州六枝工礦(集團)有限責任公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)為六枝工礦集團)，為省屬?lài)衅髽I(yè)。

六枝工礦集團領(lǐng)導分工為：法定代表人、黨委書(shū)記、董事長(cháng)施文剛，主持集團公司黨委、董事會(huì )全面工作，并包保玉舍西井；總經(jīng)理何宗輝，負責集團公司生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)全面工作；副總經(jīng)理遲恩波分管煤炭生產(chǎn)、煤礦建設、機電管理工作；副總經(jīng)理高仕俊分管安全生產(chǎn)、安全投入工作；總工程師皮禮明分管安全生產(chǎn)技術(shù)、一通三防等工作；副總經(jīng)理周東分管經(jīng)營(yíng)銷(xiāo)售工作；副書(shū)記、紀委書(shū)記、工會(huì )主席李英俊分管后勤、紀檢監察、工會(huì )工作。

六枝工礦集團設有安全監察部(履行安全生產(chǎn)工作監督、監察職能)、生產(chǎn)技術(shù)部(履行生產(chǎn)、技術(shù)、地測、三量管理職能)、通風(fēng)瓦斯部(履行一通三防、瓦斯管理職能)、機電動(dòng)力部(履行機電運輸、供電、發(fā)電管理、設備租賃職能)等職能部室。

(二)玉舍西井概況。

玉舍西井位于水城縣玉舍鎮，為證照齊全的生產(chǎn)礦井，設計生產(chǎn)能力120萬(wàn)噸/年，屬煤與瓦斯突出礦井。玉舍西井股份比為：六枝工礦集團占股50%，廣西開(kāi)發(fā)投資集團公司占股30%，貴州能發(fā)公司占股20%。

玉舍西井主要領(lǐng)導分工：董事長(cháng)、總經(jīng)理陳博負責全礦行政管理工作；黨委書(shū)記楊子淵負責全礦黨務(wù)工作；總工程師方詩(shī)意負責全礦生產(chǎn)技術(shù)管理、地質(zhì)測量、一通三防工作，分管生產(chǎn)技術(shù)部、通風(fēng)工區、瓦斯防治辦公室；副總經(jīng)理明公虎負責全礦生產(chǎn)管理工作(主抓掘進(jìn)工作)，分管掘進(jìn)工區、調度室；副總經(jīng)理毛景海負責采煤工作，分管綜采工區、安裝工區；副總經(jīng)理陳貴彬負責全礦的安全管理工作，分管安監部、救護隊；副總經(jīng)理謝佐航負責全礦機電運輸管理工作；副總工程師陳俊糠(兼瓦斯防治辦公室主任)協(xié)助總工程師分管一通三防工作；副總工程師宋凱(兼綜掘二工區區長(cháng)、技術(shù)主管)協(xié)助副總經(jīng)理明公虎抓掘進(jìn)工作。

董事長(cháng)、總經(jīng)理陳博5月23日、24日在六枝工礦集團開(kāi)會(huì )期間，由副總經(jīng)理明公虎代理其日常工作。

玉舍西井通風(fēng)工區負責全礦通風(fēng)、監測監控工作；抽采工區負責全礦施鉆、瓦斯抽放工作；生產(chǎn)技術(shù)部負責全礦生產(chǎn)技術(shù)管理工作、現場(chǎng)管理；安監部負責全礦安全隱患檢查、安全培訓工作；瓦斯防治辦公室負責礦井防突設計、施鉆監管、抽放監管、區域檢驗工作。

礦井現有職工925人，其中：安全員37人，瓦斯抽采作業(yè)人員37人，監測監控員8人，防突工16人，瓦檢員25人，絞車(chē)司機71人，爆破員22人，電氣作業(yè)人員84人，采煤機(掘進(jìn)機)作業(yè)人員33人，提升機作業(yè)人員8人，探放水工9人。以上特種作業(yè)人員均持有效證件。

玉舍西井可采煤層3層：K1-b、K13、K18，大部可采5層：K9、K26、K106-b、K109-b、K110—b，局部可采3層：K3、K10、K35-b。經(jīng)煤炭科學(xué)研究總院重慶分院鑒定:K1-b、K9、K13、K18煤層均有煤與瓦斯突出危險性，K18(均厚3.28m、傾角27°)在1778m(埋深289m)瓦斯含量13.94m3/t、壓力1.35Mpa。其余煤層未作鑒定。

礦井采用斜井開(kāi)拓，中央并列式通風(fēng)。安裝有FBCDZ-№26型對旋軸流式主要通風(fēng)機2臺，電機功率均為2×315kw。建有高、低負壓瓦斯抽放系統，高負壓泵2臺，型號為2BEC—67型泵,主管管徑為Ф500mm、支管管徑Ф200mm；低負壓泵2臺，型號為2BEC—52型泵，主管管徑為Ф700mm、支管管徑Ф500mm。使用KJ101N監測監控系統、KJ69礦井人員跟蹤定位及考勤管理系統。

事故發(fā)生時(shí)，井下布置有11013綜采面、11014備采工作面和11182(Ⅱ)機巷底板抽放巷、11182(Ⅱ)風(fēng)巷底板抽放巷、13區段運輸石門(mén)、11013補風(fēng)巷、12區段聯(lián)絡(luò )上山掘進(jìn)工作面。

事故發(fā)生在11182(Ⅱ)機巷底板抽放巷掘進(jìn)工作面。

(三)事故地點(diǎn)概況。

11182(Ⅱ)機巷底板抽放巷掘進(jìn)工作面設計為巖巷、走向長(cháng)987m，位于K18煤層和K26煤層之間，距上、下煤層間距約13m，以頂部一層厚0.2m左右的煤線(xiàn)為標志層，按297°方位水平掘進(jìn)。2013年7月開(kāi)始掘進(jìn)，至事故發(fā)生時(shí)已掘進(jìn)872m。該巷采用25號U形鋼半圓拱支護，凈寬4.2m、凈高3.3m，使用EBZ200H型巖石掘進(jìn)機掘進(jìn)。采用FBDNO8.0型(電機功率為2×45kw)對旋壓入式局部通風(fēng)機供風(fēng)，風(fēng)筒直徑為0.8m。

事故后，經(jīng)勘查，11182(Ⅱ)機巷底板抽放巷前方存在一橫向切割逆斷層，落差約13m，發(fā)生突出的煤層為K18煤層，K18煤層已被斷層切割至距巷道頂板約3m位置。突出點(diǎn)標高+1756.8m，埋深444.2m，瓦斯含量19.06m3/t、壓力2.06Mpa。

(四)防突措施開(kāi)展情況。

玉舍西井組織編制并會(huì )審通過(guò)了《11182(Ⅱ)機巷底板抽放巷作業(yè)規程》、《11182(Ⅱ)機巷底板抽放巷防止誤穿煤層安全技術(shù)措施》、《11182(Ⅱ)機巷底板抽放巷施工地質(zhì)鉆孔安全技術(shù)措施》。防誤揭煤措施規定：11182(Ⅱ)機巷底板抽放巷掘進(jìn)要施工地質(zhì)鉆孔進(jìn)行地質(zhì)預測預報，由生產(chǎn)技術(shù)部進(jìn)行地質(zhì)鉆孔設計，抽采工區負責施工地質(zhì)鉆孔、繪制鉆孔成果圖，并將鉆孔資料交生產(chǎn)技術(shù)部分析，分析結束后，由生產(chǎn)技術(shù)部對綜掘二工區下達地質(zhì)預測預報單，確定允許掘進(jìn)距離。并要求在施工中落實(shí)邊探邊掘制度，驗證掘進(jìn)前方地質(zhì)情況(按照生產(chǎn)技術(shù)部提供的設計圖，掘進(jìn)工區每班掘進(jìn)前要打3個(gè)前探孔，探孔深5m，確認無(wú)異常后允許掘進(jìn)1.5m),若探到大于0.3m煤層時(shí)，執行考察(測K1值)批掘局部防突措施，沒(méi)有明確執行區域防突措施。對掘進(jìn)過(guò)程中發(fā)現突出預兆如何分析處理也未予以明確，上述規程措施總工程師方詩(shī)意均簽字認可。

玉舍西井制定了《瓦斯超限分析上報及追查處理制度》，成立瓦斯超限管理小組，組長(cháng)為總工程師、副組長(cháng)為分管安全副總經(jīng)理，制度規定：瓦斯超限在2%以下由安監部按照事故調查的“四不放過(guò)”原則組織追查處理。

事故發(fā)生前，已進(jìn)行第15循環(huán)地質(zhì)預測預報。2014年5月16日，生產(chǎn)技術(shù)部提交了11182(Ⅱ)機巷底板抽放巷第15循環(huán)地質(zhì)孔設計圖，共設計11個(gè)孔探K18和K26煤層，鉆孔累計長(cháng)度667m，鉆孔方位角允許誤差不超過(guò)±2°、傾角允許誤差不超過(guò)±1°、總孔深誤差不超過(guò)1m。煤層賦存正常情況下，1#、2#、6#、7#、8#、9#孔應見(jiàn)K18煤；3#、4#、5#孔方位與巷道掘進(jìn)方位一致，傾角分別為4°、0°、-5°，探無(wú)名煤層；10#、11#孔探K26煤層。鉆孔設計符合《防治煤與瓦斯突出規定》第二十一條“邊探邊掘”的規定，能控制巷道距M18煤層法線(xiàn)距離?？?a class="insidelink" target="_blank" title="安全工程師">工程師方詩(shī)意審查后，簽字同意按設計施工鉆孔。

5月17～19日，抽采工區按設計打了11個(gè)鉆孔，鉆孔深度28m-90m，鉆孔施工誤差在設計范圍內。1#、7#、8#、9#孔正常見(jiàn)K18煤，煤厚3.1m；2#、6#孔應見(jiàn)而未見(jiàn)K18煤；3#孔深90m，鉆孔孔底往外見(jiàn)煤長(cháng)度達42.5m。鉆孔成果經(jīng)生產(chǎn)技術(shù)部測量主管李付付(部長(cháng)5月19日請假外出，5月26日回到礦上。李付付代部長(cháng)審查簽字)組織審核分析，認為3#孔穿過(guò)的煤是巷道頂部的煤線(xiàn)標志層，沒(méi)有計算煤層厚度(事故后打鉆煤厚3m，為K18煤層)，對2#、6#孔未見(jiàn)K18煤的原因未認真分析，沒(méi)有指出地質(zhì)鉆孔已探到的斷層。分析結果報總工程師方詩(shī)意審查簽字同意后，于2014年5月21日下達地質(zhì)預測預報單，允許掘進(jìn)60m，超前保護距離20m，沒(méi)有采取補充地質(zhì)鉆孔、區域及局部綜合防突措施。截止事故發(fā)生該循環(huán)已掘進(jìn)41m。

本循環(huán)掘進(jìn)過(guò)程中，11182(Ⅱ)機巷底板抽放巷工作面瓦斯濃度由0.2%上升到0.64%，瓦斯涌出量增大，但礦上未引起重視。5月24日4點(diǎn)班21時(shí)40分左右，11182(Ⅱ)機巷底板抽放巷掘進(jìn)過(guò)程中，頂板破碎冒落，T1瓦斯超限達1.5%(礦井地面瓦斯監控中心未顯示瓦斯濃度超限)，導致巷道內機電設備閉鎖斷電，當班掘進(jìn)人員22時(shí)提前升井下班。安監部得知瓦斯超限沒(méi)有組織追查處理。礦調度向總工程師方詩(shī)意報告后，方詩(shī)意安排5月25日零點(diǎn)班停掘觀(guān)察。5月25日10時(shí)許，當班帶班礦領(lǐng)導方詩(shī)意和下井例行安全檢查的礦黨委書(shū)記楊子淵帶領(lǐng)生產(chǎn)技術(shù)部、安監部、瓦斯防治辦公室、通風(fēng)工區等相關(guān)部門(mén)人員到11182(Ⅱ)機巷底板抽放巷進(jìn)行現場(chǎng)考察，工作面瓦斯濃度為0.3%，方詩(shī)意與現場(chǎng)有關(guān)人員商量后，要求加強頂板支護，安排恢復掘進(jìn)作業(yè)。事故當班未按要求打3個(gè)探孔。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及搶險救援情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。

2014年5月25日7時(shí)，玉舍西井掘進(jìn)副總工程師、綜掘二工區區長(cháng)宋凱主持召開(kāi)8點(diǎn)班班前會(huì )，安排11人到11182(Ⅱ)機巷底板抽放巷作業(yè)，其中陳德兵(班長(cháng))、張雙全、張天才、林軍軍、何永靠、趙忠良、李忠明、錢(qián)中福、夏仁品(掘進(jìn)機司機)等9人在工作面作業(yè)，另2人在防突風(fēng)門(mén)外開(kāi)皮帶運輸機。當班帶班礦級領(lǐng)導是總工程師方詩(shī)意，綜掘二工區跟班領(lǐng)導為副區長(cháng)黨永軍。10時(shí)許，礦黨委書(shū)記楊子淵和方詩(shī)意帶領(lǐng)生產(chǎn)技術(shù)部、安監部、瓦斯防治辦公室、通風(fēng)工區等相關(guān)部門(mén)人員到達11182(Ⅱ)機巷底板抽放巷考察后，同意恢復掘進(jìn)作業(yè)。當班施工人員沒(méi)有施工地質(zhì)驗證探孔，就開(kāi)始掘進(jìn)作業(yè)。12時(shí)20分，黨永軍提前升井到達地面。15時(shí)14分，掘進(jìn)過(guò)程中發(fā)生了煤與瓦斯突出，在該掘進(jìn)工作面作業(yè)的11人中除2名皮帶運輸機司機安全升井外，9人下落不明。

(二)事故報告過(guò)程。

25日15時(shí)17分，礦監測監控中心發(fā)現11182(II)機巷底板抽放巷瓦斯出現異常，瓦斯傳感器T1斷線(xiàn)，T2監測值為76.72%。礦調度室值班人員立即向總經(jīng)理陳博匯報，公司領(lǐng)導初步確定該巷道發(fā)生了瓦斯事故，并通知六枝工礦集團駐