貴州松河煤業(yè)發(fā)展有限責任公司松河煤礦“3·30”運輸事故調查報告
貴州松河煤業(yè)發(fā)展有限責任公司松河煤礦“3·30”運輸事故調查報告
2018年3月30日07時(shí)08分，貴州松河煤業(yè)發(fā)展有限責任公司松河煤礦(以下簡(jiǎn)稱(chēng)松河煤礦)采一區采11172采面發(fā)生一起運輸事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失104萬(wàn)元。
事故發(fā)生后，松河煤礦按規定上報了該起事故。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《煤礦安全監察條例》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等有關(guān)法律法規，立即成立了由貴州煤礦安全監察局水城監察分局牽頭，盤(pán)州市安全生產(chǎn)監督管理局、監察委、能源局、公安局、總工會(huì )等單位參加的松河煤礦“3·30”事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組)，并邀請盤(pán)州市人民檢察院對事故開(kāi)展調查工作。
事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，經(jīng)調查取證和技術(shù)鑒定分析，查明了事故經(jīng)過(guò)和原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故責任人和責任單位的處理建議及防范措施?，F將有關(guān)情況報告如下：
一、事故單位基本情況
(一)礦基本情況
松河煤礦是由貴州盤(pán)江精煤股份有限責任公司、貴州首鋼產(chǎn)業(yè)投資有限公司、貴州產(chǎn)業(yè)投資(集團)有限責任公司、貴州黔桂發(fā)電有限責任公司、南京鋼鐵聯(lián)合有限公司五家企業(yè)共同投資組建的國有股份制企業(yè)，五家企業(yè)的股比分別為35%：35%：10%：10%：10%。
礦區面積32.65平方公里，可采儲量2.2億噸，設計生產(chǎn)能力240萬(wàn)噸/年，服務(wù)年限60年，屬煤與瓦斯突出礦井，全礦井含可采及局部可采煤層共18層，煤層傾角25～35°，自燃傾向性為自燃煤層，煤塵具有爆炸性。水文地質(zhì)條件屬中等類(lèi)型。礦井采用斜井+平硐開(kāi)拓方式，雙回路供電，分區抽出式通風(fēng)，走向長(cháng)壁后退式綜合機械化開(kāi)采，放炮和綜掘機掘進(jìn)，U型棚和錨網(wǎng)索支護，帶式輸送機作為主運輸。松河煤礦有采一區和采三區兩個(gè)采區。事故發(fā)生在采一區11172采面。
采一區劃分為一個(gè)水平開(kāi)采，水平標高+1400m，主斜井擔負運煤、進(jìn)風(fēng)和行人，副斜井擔負提升物料，回風(fēng)斜井擔負回風(fēng)。采一區布置有2個(gè)采煤工作面和3個(gè)開(kāi)拓掘進(jìn)工作面，分別是11172綜采工作面(處于末采準備回收階段)，11174綜采工作面，112運煤斜巷、112運輸石門(mén)、112專(zhuān)用回風(fēng)石門(mén)。
松河煤礦由公司(礦)、采區、隊三級管理。黨委書(shū)記、董事長(cháng)、法定代表人李開(kāi)澤，負責董事會(huì )、黨的建設工作；總經(jīng)理余兆星，負責安全、生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)全面工作；黨委副書(shū)記、紀委書(shū)記于洪元，負責宣傳、紀委、工會(huì )、共青團管理工作；常務(wù)副總經(jīng)理杜世恒，負責計劃管理、物資供應、洗選加工等；副總經(jīng)理魯書(shū)林，負責生產(chǎn)及生產(chǎn)準備、組織協(xié)調、采煤工作面安裝回收、頂板管理等，分管采一區、采三區；總工程師張光輝，負責技術(shù)管理、“一通三防”、地測、防治水、應急救援、打鉆抽采；副總經(jīng)理何豐，負責機電運輸工作；副總經(jīng)理鐘林，負責安全監督、安全管理、礦山救護、職工教育培訓工作。
松河煤礦下設安全檢查科，共有專(zhuān)職安全管理人員49人。安全檢查科管理人員有：安全副總工程師兼安全檢查科科長(cháng)唐虎；黨支部書(shū)記寧洪峰；技術(shù)副科長(cháng)周學(xué)榮；副科級安檢員孫思信；“一通三防”副科長(cháng)黃軍；采掘副科長(cháng)雷興功；地面安全副科長(cháng)于會(huì )生；培訓中心副科長(cháng)任晉平。
松河煤礦成立有以總經(jīng)理、黨委書(shū)記為組長(cháng)，副總經(jīng)理為副組長(cháng)，安全檢查科等區科主要負責人為成員的職工安全培訓組織管理機構，并制定了《松河公司職工安全培訓管理辦法》。領(lǐng)導小組下設辦公室在培訓中心。安全培訓職責分工：公司黨政主要負責人為安全教育培訓工作第一責任人；分管安全教育培訓的副總經(jīng)理具體負責培訓工作的開(kāi)展和落實(shí)；設置黨支部的區科，黨支部書(shū)記為本區科安全教育培訓工作第一責任人；隊長(cháng)為本隊組的安全教育培訓工作第一責任人。
松河煤礦成立有以總經(jīng)理、黨委書(shū)記為組長(cháng)，副總經(jīng)理為副組長(cháng)，各區科主要負責人為成員的“三違”管理領(lǐng)導小組?！叭`”管理領(lǐng)導小組辦公室設在安全檢查科，由安全檢查科科長(cháng)任辦公室主任，負責日常工作。
松河煤礦采一區領(lǐng)導班子分工：采一區黨支部書(shū)記朱兆偉，負責采一區安全教育培訓管理工作；副區長(cháng)(主持工作)姜永順，負責采一區全面管理工作；副區長(cháng)景小鍵，負責采一區技術(shù)管理工作；副區長(cháng)李蘇貴，負責采一區機電和運輸管理工作；副區長(cháng)李道云，負責采一區采煤管理工作；副區長(cháng)王德穩，負責采一區掘進(jìn)管理工作。2018年3月20日，采煤副區長(cháng)李道云到盤(pán)江精煤公司參加脫產(chǎn)培訓，培訓期間工作由副區長(cháng)王德穩負責。
(二)事故區域情況
11172采面位于采一區110軌道石門(mén)東翼，該面為采一區17#煤層地段。煤層厚7.89m，17#煤層自燃發(fā)火傾向性為自燃煤層。采面設計走向長(cháng)度510m，斜長(cháng)180m。采煤方法為走向長(cháng)壁后退式綜合機械化采煤，采空區頂板管理為全部跨落法，采面共安設支架115個(gè),支架型號為ZY6400-16/34。刮板運輸機型號為SGZ800/800。采面中部由于有構造坡度不一致，采用2臺采煤機分上下段回采，作業(yè)規程中未對使用2臺采煤機編制有針對性的安全技術(shù)措施，采煤機型號分別為：MG2×400/930-AWD和MG2×300/700-WD。采面于2016年11月5日開(kāi)始回采，截止事故發(fā)生時(shí)，采面已回采497.6m，剩余2.4m，現采面頂板已鋪設10根鋼絲繩，進(jìn)行回收前的準備工作。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及搶險救援情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2018年3月29日23時(shí)，采煤一隊零點(diǎn)班在點(diǎn)名室由跟班隊長(cháng)王安彪和班長(cháng)聶選華組織召開(kāi)班前會(huì )，主要工作安排就是到11172綜采工作面從60#架往上用上段采煤機正常采煤，當班參加班前會(huì )17人，實(shí)際入井16人。工作分工為：采煤機司機2人，看護電纜1人，支架工4 人，采面刮板運輸機司機1 人，運輸巷刮板運輸機司機1人，開(kāi)乳化泵工2人，班長(cháng)帶3人在機尾，跟班隊長(cháng)跟采煤機。死者胡云昌是支架工，當班主要工作是輔助拉架。30日凌晨1時(shí)左右，全班人員到達11172采面，先在機尾111#到115#架人工擴幫，然后用采面上段的采煤機從60#架采到機尾110#架，人員在機尾附近清除浮煤。下段采煤機位于16-25#架未移動(dòng)。跟班隊長(cháng)王安彪從采面走至下段采煤機處，發(fā)現此處煤堆積已漫出電纜架外，王安彪就用工作面喊話(huà)器，讓班長(cháng)聶選華安排人下來(lái)處理。聶選華就安排胡云昌去清煤。王安彪同下來(lái)的胡云昌一起清支架間的浮煤，王安彪看到支架間的浮煤快清完了就往機頭走，胡云昌打開(kāi)采面擋煤防護網(wǎng)清理電纜架上浮煤，當王安彪走到7#架處就聽(tīng)到后面有人“哎呦”喊了兩聲，回頭就看到有燈光在刮板運輸機里，王安彪就到11#架處打刮板運輸機作業(yè)信號，刮板運輸機司機就停止了刮板運輸機運行，此時(shí)胡云昌已被拉在14#和15#架中間，橫著(zhù)身體側趴在刮板運輸機里，頭朝向人行道，多處擠壓受傷。
(二)搶險救援經(jīng)過(guò)及善后情況
2018年3月30日07時(shí)08分，事故發(fā)生后，王安彪一邊向采一區調度室匯報，一邊組織人員將受傷的胡云昌運送出井，送往盤(pán)江總醫院，胡云昌因傷勢嚴重，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。善后工作按相關(guān)要求進(jìn)行了妥善處理。
(三)事故發(fā)生時(shí)間
經(jīng)調查取證，確認事故發(fā)生時(shí)間為2018年3月30日07時(shí)08分。
(四)事故報告經(jīng)過(guò)
事故發(fā)生后，3月30日08時(shí)51分，松河煤礦將傷亡事故書(shū)面報告到雞場(chǎng)坪安監站；09時(shí)10分，將傷亡事故書(shū)面報告到盤(pán)州市安全生產(chǎn)監督管理局信息中心。各部門(mén)接到事故報告后按程序進(jìn)行了上報。
四、事故原因及性質(zhì)
(一)直接原因
作業(yè)人員掉入采面運行的刮板運輸機內，從采煤機下面拉過(guò)受傷致死。
(二)間接原因
1、采面刮板運輸機運行期間職工擅自進(jìn)入，違章作業(yè)。
2、機電運輸及現場(chǎng)安全管理不到位，職工違章作業(yè)無(wú)人制止。
3、對職工安全教育培訓不到位，職工自主保安意識不強。
(三)事故性質(zhì)
五、對事故單位及責任人的處理建議
(一)對事故責任人的處理建議
1、胡云昌，松河煤礦采煤一隊職工。違章作業(yè)，導致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負直接責任。鑒于已在事故中死亡，不再追究其責任。
2、王安彪，松河煤礦采煤一隊跟班隊長(cháng)?，F場(chǎng)安全管理不到位，對事故的發(fā)生負主要責任。其行為違反了《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規定，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議處0.9萬(wàn)元罰款。
3、趙云勇，松河煤礦采煤一隊隊長(cháng)，對本隊組的現場(chǎng)“三違”管理和安全教育培訓工作不到位，對事故的發(fā)生負重要責任。其行為違反了《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規定，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議處0.8萬(wàn)元罰款。
4、姜永順，中共黨員，松河煤礦采一區副區長(cháng)，主持采一區全面工作。對采一區開(kāi)展“三違”管理工作不到位，對事故發(fā)生負重要責任。其行為違反了《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規定，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議處0.9萬(wàn)元罰款。
5、朱兆偉，中共黨員，松河煤礦采一區黨支部書(shū)記，負責采一區安全教育培訓管理工作。未認真督促采一區安全教育培訓管理工作，對事故發(fā)生負重要責任。其行為違反了《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規定，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議處0.9萬(wàn)元罰款。
6、唐虎，中共黨員，松河煤礦安全副總工程師兼安全檢查科科長(cháng)。未認真檢查本單位“三違”管理和安全教育培訓工作落實(shí)情況，對事故的發(fā)生負重要責任。其行為違反了《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(三)項的規定，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議處0.8萬(wàn)元罰款。
7、鐘林，中共黨員，松河煤礦副總經(jīng)理，負責安全監督、管理和職工教育培訓工作。未認真督促安全管理和職工教育培訓工作，對事故發(fā)生負重要責任。其行為違反《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規定，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議處0.9萬(wàn)元罰款。
8、何豐，中共黨員，松河煤礦機電副總經(jīng)理，負責機電運輸管理工作。未認真督促檢查機電運輸安全管理工作，對事故發(fā)生負重要責任。其行為違反《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規定，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議處0.9萬(wàn)元罰款。