山西平定古州偉峰煤業(yè)有限公司“3·27”一般機電事故

2018年3月27日19時(shí)30分，山西平定古州偉峰煤業(yè)有限公司副斜井井底車(chē)場(chǎng)與中央水泵房北通道交叉處發(fā)生一起機電事故，死亡1人。

一、事故經(jīng)過(guò)及救援情況

2018年3月27日14:15，機電礦長(cháng)張某主持召開(kāi)班前會(huì )，參加人員有當班的瓦斯員、安全員、當班隊長(cháng)等。班前會(huì )上張某強調了安全注意事項，同時(shí)要求掘進(jìn)隊安排6名工人將中央配電室6號移動(dòng)變壓器運輸至6#煤移變硐室。14:30掘進(jìn)隊隊長(cháng)朱某保組織召開(kāi)班前會(huì )，參加會(huì )議的有31人。會(huì )上朱某保安排班長(cháng)郝立兵帶領(lǐng)周某明、龔某華、付某明、王某兵、張某聽(tīng)跟隨張某運輸移動(dòng)變壓器，同時(shí)交代了需要攜帶的材料和安全注意事項。14:32張某乘坐架空乘人裝置下井，14:46其他人員陸續乘坐架空乘人裝置下井。15:00張軍和掘進(jìn)隊郝某兵、龔某華等6人到達中央配電室，6號移動(dòng)變壓器高壓側的電源線(xiàn)上一個(gè)班已經(jīng)拆除，現場(chǎng)有兩個(gè)電工正在拆除低壓側的負荷線(xiàn)。拆完后，張某具體安排移動(dòng)變壓器的運行路線(xiàn)、具體工作方法和安全注意事項，開(kāi)始作業(yè)。作業(yè)人員先將變壓器低壓側撬起，依次放入四根地滾(鉆桿)循環(huán)人工前移，一直將變壓器推移到了水泵房門(mén)口。張軍安排一個(gè)人在軌道上掛著(zhù)5T的倒鏈，向斜上拉移變的高壓側，高壓側上到井底車(chē)場(chǎng)的軌道上以后，又用另一5T倒鏈拉低壓側，將移動(dòng)變壓器移入軌道后擺正，剩余的5個(gè)人，一個(gè)人在下面看地滾(鉆桿)，還有4人在移變的兩側，用撬棍支撐著(zhù)移變防止傾倒，慢慢的將移變上到了軌道上。在調向過(guò)程中，四根地滾(鉆桿)脫落了兩根。此時(shí)移變基本擺正，剩余兩根鉆桿各有一端從軌道上脫落，斜搭在軌道上。張某安排將倒鏈拆除，然后和郝某兵、周某明、付某明、王某兵、張某聽(tīng)研究下一步如何作業(yè)。此時(shí)兩根鉆桿對移動(dòng)變壓器形成主要受力支點(diǎn)，龔某華從中央水泵房北通道口沿軌道大巷東幫往井底車(chē)場(chǎng)方向走時(shí)，移動(dòng)變壓器突然失衡，重心偏移側翻，砸傷龔某華。移動(dòng)變壓器將龔某華擠在軌道巷東幫墻角，龔某華身下是一堆散亂的鋼絲繩。

事故發(fā)生后，現場(chǎng)的張某等人利用連接的探水鉆桿、撬棍墊上道木撬動(dòng)變壓器將龔某華抱出。龔某華神智清醒，只說(shuō)左腿疼。然后安排把鉤工翟某平向調度匯報，調度記錄時(shí)間為19時(shí)34分?，F場(chǎng)人員把龔某華放到了礦車(chē)上，當班班長(cháng)郝某兵安排王某兵與龔某華一同升井，然后向掘進(jìn)隊隊部電話(huà)匯報。調度員馮某旭向值班領(lǐng)導機運副總馬某敏做了匯報。馬某敏向董事會(huì )成員胡某享匯報，然后安排采購員張某峰開(kāi)車(chē)將龔某華送至陽(yáng)泉煤業(yè)(集團)有限責任公司總醫院救治。3月27日21時(shí)左右就診于陽(yáng)泉煤業(yè)(集團)有限責任公司總醫院急診科，22時(shí)左右轉入普通病房，23時(shí)轉入重癥監護室。3月28日凌晨1：41，龔某華經(jīng)搶救無(wú)效宣布死亡。張某峰聯(lián)系殯儀館將死者拉走，張某峰手機沒(méi)電了，直至5:50返回到礦上，向總經(jīng)理王某明進(jìn)行了匯報。

二、事故原因

(一)直接原因

現場(chǎng)人員將移動(dòng)變壓器調向移入軌道后，兩根鉆桿各有一端從軌道上脫落，斜搭在軌道上，兩根鉆桿對移動(dòng)變壓器形成主要受力支點(diǎn)，現場(chǎng)作業(yè)人員經(jīng)過(guò)移變時(shí)觸碰到鉆桿，移動(dòng)變壓器失衡，重心偏移側翻，砸傷現場(chǎng)作業(yè)人員是造成這起事故的直接原因。

(二)間接原因

1.現場(chǎng)管理混亂，跟班礦長(cháng)、當班班長(cháng)對現場(chǎng)存在的安全隱患認識不足，指揮不力，勞動(dòng)組織不合理，分工不明，未及時(shí)采取有效的防傾倒措施是造成事故的主要原因。

2.安全培訓不到位，職工素質(zhì)不高，安全意識淡薄，自?；ケＲ庾R差，未能充分認識到移動(dòng)變壓器頭重腳輕極易發(fā)生側翻的風(fēng)險，是造成事故的主要原因。

3.安全技術(shù)措施針對性不強。制定移動(dòng)變壓器的安全技術(shù)措施時(shí)，未能充分認識移動(dòng)變壓器頭重腳輕的風(fēng)險，未明確防止移變傾倒的相關(guān)內容，是造成事故的重要原因。

4.古州公司對偉峰煤業(yè)安全管理監督檢查不力，風(fēng)險管控措施未落到實(shí)處，也是造成這起事故的重要原因。

三、防范措施

(一)偉峰煤業(yè)要強化規程措施的執行。認真編制符合實(shí)際、切實(shí)可行的作業(yè)規程和有關(guān)措施，重視貫徹學(xué)習，強化規程執行力度，杜絕不按規程及措施進(jìn)行作業(yè)的行為。制定大型設備運輸安全技術(shù)措施時(shí)，要全面評估運輸過(guò)程中存在的安全風(fēng)險，防止零打碎敲事故的發(fā)生。

(二)偉峰煤業(yè)要強化現場(chǎng)班組管理。將“關(guān)口前移、重心下移”，以現場(chǎng)為重點(diǎn)，制定班組現場(chǎng)管理措施，完善管理制度，推進(jìn)精細化管理，提高班組長(cháng)素質(zhì)，強化班組建設，有效促進(jìn)礦井生產(chǎn)。

(三)偉峰煤業(yè)要強化安全風(fēng)險管理教育。強化員工安全風(fēng)險教育，激勵和引導員工樹(shù)立安全風(fēng)險意識、熟悉崗位安全風(fēng)險并嚴格按管理標準進(jìn)行操作，提高煤礦從業(yè)人員技術(shù)素質(zhì)和業(yè)務(wù)能力，增強安全防范意識，增強自?；ケＤ芰?。

(四)偉峰煤業(yè)要強化機電設備管理。高度重視機電運輸管理工作，加強對機電設備隱患排查、整改和落實(shí)，強化重點(diǎn)崗位關(guān)鍵環(huán)節的管理，確保安全生產(chǎn)。

(五)偉峰煤業(yè)要加強對安全生產(chǎn)法律、法規的學(xué)習，規范煤礦事故信息上報工作，發(fā)生事故后要嚴格按規定及時(shí)、如實(shí)上報，不得遲報、漏報、謊報和瞞報。

(六)山西平定古州煤業(yè)有限公司要認真汲取事故教訓，開(kāi)展警示教育活動(dòng)，舉一反三，查找安全生產(chǎn)過(guò)程中的薄弱環(huán)節，查缺補漏，切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任；切實(shí)加強對礦井機電設備運輸環(huán)節監督檢查，督促所屬煤礦加強職工安全培訓工作，杜絕“三違”現象；加強對所屬煤礦的管理和檢查，確保礦井安全生產(chǎn)。