“6·21”選煤廠(chǎng)地面運輸事故

一、事故經(jīng)過(guò)

2007 年6 月21 日7 時(shí)許，寺河礦選煤廠(chǎng)尾煤車(chē)間早班人員在會(huì )議室召開(kāi)班前會(huì )，值班干部裴某主持會(huì )議，副班長(cháng)李某負責分工。會(huì )后當班出勤12 人分別到崗作業(yè)。9 時(shí)30 分許，李某安排張某給夜班推煤機(1#、4#、8#)加油。10 時(shí)50 分許，在煤山旁檢修的李某發(fā)現8#推煤機(PD320Y—1 型)無(wú)人駕駛沿煤山邊緣往護坡上倒，李某發(fā)現后急忙喊叫：煤山邊緣的推煤機快翻了。在3#鏟車(chē)上試驗連接銷(xiāo)的車(chē)間安全副主任張某聽(tīng)到后，急忙跑過(guò)去，看到8#推煤機右履帶壓到煤山邊緣，左履帶壓到護坡墻上，壓過(guò)的護坡墻已坍塌，左履帶板正在打滑。張某從左履帶板一側爬上推煤機，進(jìn)入駕駛室看到推煤機擋掛在倒擋一擋位置，手油門(mén)拉到底(拉至最大油門(mén)位置)，張某見(jiàn)狀往左邊拉了一下轉向桿，擋位換成前進(jìn)擋，將推煤機往煤山下開(kāi)，行駛約5—6 米時(shí)，聽(tīng)到車(chē)輛維護工宋某在機頭旁喊：前面的煤山上躺著(zhù)一個(gè)人。張某把推煤機熄火后下來(lái)發(fā)現張某趴在煤山上，腰部以下被煤埋壓，張某叫了幾聲沒(méi)有應答，立即向選煤廠(chǎng)控制室進(jìn)行匯報，救援人員趕到現場(chǎng)，由張某、張某、劉某等人用雨布將張某包住，用該車(chē)間的工具車(chē)送往寺河礦醫院搶救，經(jīng)確認張某已死亡。

二、事故原因

(一)直接原因

推煤機司機張某在油路未暢通的情況下違章起動(dòng)推煤機后退，并在推煤機停止后退后、發(fā)動(dòng)機未熄火、擋位未掛至空擋的情況下，又違章離開(kāi)駕駛室開(kāi)啟供油閥，推煤機突然起動(dòng)后退，不慎掉入運行的履帶上，被擠壓、掛傷后，又掉到左履帶外側煤山上，被推煤機鏟板壓軋至死，是造成本次事故發(fā)生的直接原因。

(二)間接原因

1、寺河礦選煤廠(chǎng)尾煤車(chē)間安全管理有漏洞，對職工日常安全教育不夠，存在習慣性違章行為；安全技術(shù)培訓不到位，職工自保能力差，是造成這起事故發(fā)生的一個(gè)主要原因。

2、寺河礦選煤廠(chǎng)尾煤車(chē)間制定的《推煤機司機安全技術(shù)操作規程》有漏洞，未明確“在起動(dòng)前應檢查燃油、機油、傳動(dòng)油、冷卻水等是否合乎標準”，規程制定的不完善，也是造成這起事故發(fā)生的另一主要原因。

3、推煤機的發(fā)動(dòng)機供油閥門(mén)設計在駕駛室外，不利于司機操控供油閥門(mén)，也是造成這起事故發(fā)生的一個(gè)重要原因。

4、寺河礦用工制度不規范，不利于職工的安全管理和教育，也是造成這起事故發(fā)生的一個(gè)重要原因。

5、寺河礦沒(méi)有明確對選煤廠(chǎng)的業(yè)務(wù)保安部門(mén)，安監部門(mén)監督檢查不到位，也是造成這起事故發(fā)生的一個(gè)原因。

6、寺河礦領(lǐng)導對職工安全思想教育不夠，也是事故發(fā)生的一個(gè)原因。

三、防范措施

1、寺河礦選煤廠(chǎng)要認真吸取事故教訓，立即開(kāi)展安全生產(chǎn)隱患排查活動(dòng)，通過(guò)嚴格安全管理，來(lái)規范職工的操作行為；通過(guò)強化現場(chǎng)管理，加強安全技術(shù)操作規程的落實(shí)，完善監督檢查機制，來(lái)確保操作人員按章作業(yè)，杜絕習慣性違章。

2、寺河礦要進(jìn)一步規范勞動(dòng)用工管理，切實(shí)加強安全技術(shù)培訓，嚴格持證上崗；搞好安全文化建設，依靠先進(jìn)文化、先進(jìn)理念的宣傳和滲透，來(lái)提高職工的安全意識，增強職工的自主保安能力。

3、寺河礦要明確對選煤廠(chǎng)安全管理的業(yè)務(wù)保安科室，加大對選煤廠(chǎng)的安全管理力度，加強對選煤廠(chǎng)生產(chǎn)現場(chǎng)的安全監督檢查，嚴格把關(guān)，確保監督檢查到位。

4、寺河礦要進(jìn)一步修訂完善《機電設備操作規程》和《崗位安全責任制》，規范職工的操作行為。

5、寺河礦要舉一反三，深刻開(kāi)展事故反思活動(dòng)，立即開(kāi)展一次安全大檢查活動(dòng)，查違章、查隱患、查規程、查職工安全培訓情況、查規章制度落實(shí)情況、查勞動(dòng)用工情況，對查出的問(wèn)題要逐條落實(shí)，不能再用血驗證。

6、建議租賃站牽頭，洗選加工處配合，對集團公司范圍內的推煤機調查、摸底，并與生產(chǎn)廠(chǎng)家聯(lián)系，研究將“發(fā)動(dòng)機供油閥門(mén)改成在駕駛室內操控”的方案，提高設備的安全性能。

7、各單位要認真吸取這起事故教訓，切實(shí)加強對洗煤廠(chǎng)的安全管理和監督檢查，搞好安全培訓和隱患排查工作，杜絕習慣性違章，防止洗煤廠(chǎng)類(lèi)似事故再次發(fā)生。