遼寧省阜新市阜新萬(wàn)達礦業(yè)有限公司“10·18”水害事故(較大涉險)調查報告

2017年10月18日11時(shí)50分許，遼寧省阜新市清河門(mén)區阜新萬(wàn)達礦業(yè)有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)萬(wàn)達礦業(yè)公司)發(fā)生一起水害事故(較大涉險)。事故發(fā)生當班，99人入井作業(yè)， 其中：14人自行脫險， 83人被救生還，2人死亡，直接經(jīng)濟損失521萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，黨中央、國務(wù)院高度重視，習近平總書(shū)記，李克強總理，馬凱副總理，楊晶、郭聲琨、王勇國務(wù)委員做出重要批示，要求采取措施全力科學(xué)施救，查明事故原因，依法依規嚴肅追責，并就強化安全監管工作提出要求。國家安監總局局長(cháng)王玉普，副局長(cháng)、國家煤監局局長(cháng)黃玉治，時(shí)任省長(cháng)陳求發(fā)連夜趕赴事故現場(chǎng)指導搶險救援。國家安監總局副局長(cháng)、國家安全生產(chǎn)應急救援指揮中心主任孫華山，國家煤監局副局長(cháng)宋元明率工作組實(shí)地查看險情，完善救援方案，指導搶險救援;省委常委、省總工會(huì )主席關(guān)志鷗，副省長(cháng)冮瑞，副省長(cháng)、省公安廳長(cháng)王大偉、省政協(xié)副主席薛恒率相關(guān)部門(mén)人員到達事故現場(chǎng)全力組織搶險救援。

鑒于萬(wàn)達礦業(yè)公司采礦行為屬違法盜采國家資源，10月20日，按照遼寧省人民政府的要求，遼寧省公安廳和阜新市人民政府先期成立了“10·20”案件專(zhuān)案組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)專(zhuān)案組)開(kāi)展案件偵辦工作。專(zhuān)案組查清了萬(wàn)達礦業(yè)公司違反政府停產(chǎn)指令、超層越界違法盜采國家資源事實(shí)，對萬(wàn)達礦業(yè)公司相關(guān)責任人采取了司法強制措施。

10月25日，國務(wù)院安委會(huì )辦公室對萬(wàn)達礦業(yè)公司“10·18”水害事故(較大涉險)掛牌督辦,要求提級調查。10月29日，依據《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》和《煤礦安全監察條例》等相關(guān)法律法規的規定，經(jīng)遼寧省人民政府批準，遼寧煤礦安全監察局會(huì )同遼寧省安全生產(chǎn)監督管理局、遼寧省煤礦安全監督管理局、遼寧省監察廳、遼寧省公安廳、遼寧省總工會(huì )和阜新市人民政府等相關(guān)單位成立了萬(wàn)達礦業(yè)“10·18”水害事故(較大涉險)調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組)。事故調查組下設技術(shù)組、管理組、責任追究組和綜合組，聘請5名專(zhuān)家組成專(zhuān)家組參與事故調查。遼寧省人民檢察院應邀派員參加事故調查。

事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、專(zhuān)家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質(zhì)和責任，對有關(guān)責任人員和責任單位提出了處理建議，針對事故暴露出來(lái)的問(wèn)題,提出了事故防范措施和整改建議,形成了事故調查報告。

一、事故企業(yè)相關(guān)情況

(一)萬(wàn)達礦業(yè)公司基本情況。

萬(wàn)達礦業(yè)公司系阜新市清河門(mén)區轄區內民營(yíng)企業(yè)，始建于1991年，1992年投產(chǎn)，礦井核定生產(chǎn)能力6萬(wàn)噸/年。2017年，萬(wàn)達礦業(yè)公司被列為阜新市淘汰退出煤礦。

萬(wàn)達礦業(yè)公司井田面積0.7 km2，北部與已關(guān)閉的原阜新礦業(yè)集團清河門(mén)煤礦相鄰，西部與已關(guān)閉的新發(fā)煤礦相鄰。礦井主要受老空積水、地表水和裂隙水威脅，正常涌水量7～8m3/h，最大涌水量10m3/h。礦井為低瓦斯礦井。

開(kāi)拓方式為立井開(kāi)拓，共有5座井筒。老主井、老風(fēng)井、梯子間井3座井筒位于同一工業(yè)廣場(chǎng)(稱(chēng)之為老院)；新主井(2015年新建井筒)、新風(fēng)井(萬(wàn)達礦業(yè)公司與阜新礦區清河門(mén)多種經(jīng)營(yíng)公司違規簽訂協(xié)議，違規托管原清河門(mén)煤礦的南風(fēng)井，未經(jīng)煤礦安全監管監察部門(mén)同意，系擅自違法改造利用的南風(fēng)井)2座井筒在同一工業(yè)廣場(chǎng)(稱(chēng)之為新院)。老院與新院都建有圍墻，兩院相距500m左右。

通風(fēng)方式為混合式，通風(fēng)方法為抽出式。老主井、梯子間井、新主井入風(fēng)，新、老風(fēng)井回風(fēng)。新風(fēng)井安設1臺FBCDZ-№15/2×55對旋軸流通風(fēng)機，擔負主要回風(fēng)任務(wù);老風(fēng)井安裝1臺FBDZ-№12.5/2×22型對旋軸流通風(fēng)機和1臺FBDZ-№14/2×45型對旋軸流通風(fēng)機，1臺使用，1臺備用。礦井總進(jìn)風(fēng)量1000m3/min，總回風(fēng)量1100m3/min。

采用走向長(cháng)壁后退式采煤方法，高檔普采(單滾筒采煤機)采煤工藝，單體液壓支柱、∏鋼支護。煤巷使用綜合機械化掘進(jìn)機掘進(jìn)，巖巷使用二氧化碳致裂器(火藥收繳后)爆破落巖，錨桿、錨索、金屬網(wǎng)聯(lián)合支護。

提升運輸系統：新主井采用箕斗提升，為主提升井;新風(fēng)井采用罐籠提升，用于下料和升降人員；老主井采用罐籠提升，用作提煤、下料、提矸、升降人員。

通信聯(lián)絡(luò )系統：調度室設置了HJD型自動(dòng)程控交換機，井下各采掘地點(diǎn)、皮帶機頭、車(chē)場(chǎng)均設置了通訊電話(huà)，電話(huà)機型號為KTH129。電話(huà)線(xiàn)自新主井入井，沿一盲斜皮帶下山、軌道下山、二盲斜皮帶道、四組六上山、四組六采區皮帶下山至各采、掘工作面。

供電系統：新院和老院各設置2座變電所。老院電源接自阜新市清河門(mén)區供電公司清河門(mén)變電所清西線(xiàn)、清六線(xiàn)，雙回路供電；新院電源除接自阜新市清河門(mén)區供電公司清河門(mén)變電所清西線(xiàn)、清六線(xiàn)，還接有阜新礦業(yè)集團供電分公司清河門(mén)煤礦立井變電所的雙回路供電電源，共四個(gè)回路供電。

壓風(fēng)系統：壓風(fēng)機房位于新院，共有2臺螺桿式空氣壓縮機，排氣量均為20m3/min，工作壓力0.8MPa，1臺使用，1臺備用。主干管路為108mm鐵管，從新主井入井，沿一盲斜皮帶下山、二盲斜皮帶道、四組六上山、四組六采區皮帶下山敷設；支管選用51mm鐵管和1寸高壓膠管，接至各采掘工作面。

排水系統：合法生產(chǎn)區域設有2級排水系統;違法生產(chǎn)區域沒(méi)有排水系統，將積水直接排至原清河門(mén)煤礦老空區，即一盲斜積水由四組二探煤巷排入老空區，二盲斜和四組六采區積水由四組四泄水道排入老空區。

(二)證照情況。

采礦許可證由遼寧省國土資源廳頒發(fā)，證號：C2100002013031120129156，有效期至2017年10月25日。

營(yíng)業(yè)執照由阜新市工商行政管理局頒發(fā)，統一社會(huì )信用代碼：91210900095183857K，有效期至2044年3月18日。

安全生產(chǎn)許可證由遼寧煤礦安全監察局頒發(fā)，證號：(遼)MK安許證字〔2015093143〕,有效期至2018年12月29日。2017年2月16日，遼西監察分局按照淘汰退出煤礦的相關(guān)要求，對該安全生產(chǎn)許可證予以暫扣。

礦長(cháng)安全資格證由遼寧省煤炭工業(yè)管理局頒發(fā)，證號：210902196808092517，有效期至2018年11月16日。

(三)組織機構。

2017年5月11日之前，法定代表人、礦長(cháng)張春雷全面負責萬(wàn)達礦業(yè)公司生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)管理工作。5月11日，張春雷病故后，其妻黃桂敏接任法定代表人，全面負責生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)管理工作;礦長(cháng)樊樹(shù)慈(無(wú)任命文件，5月底到任)負責全礦安全生產(chǎn)工作;生產(chǎn)礦長(cháng)張蘭彬負責生產(chǎn)組織管理工作。全礦沒(méi)有技術(shù)負責人，沒(méi)有設置安全管理機構和防治水管理機構。

(四)淘汰退出情況。

按照國務(wù)院和遼寧省化解煤炭過(guò)剩產(chǎn)能相關(guān)工作要求，阜新市制定了2017年化解煤炭過(guò)剩產(chǎn)能實(shí)施方案，方案明確各縣(區)人民政府是實(shí)施落后產(chǎn)能煤礦淘汰退出工作的責任主體，淘汰退出時(shí)限為5月底。萬(wàn)達礦業(yè)公司屬于方案確定的落后產(chǎn)能煤礦，為淘汰退出煤礦之一。

關(guān)于化解煤炭過(guò)剩產(chǎn)能的相關(guān)工作，各縣(區)人民政府以正式文件形式向阜新市人民政府進(jìn)行了承諾。清河門(mén)區人民政府承諾在5月30日前完成淘汰退出工作。清河門(mén)區委、區人民政府對淘汰退出工作實(shí)行縣級領(lǐng)導干部牽頭包保，萬(wàn)達礦業(yè)公司淘汰退出包保負責人為時(shí)任分管生產(chǎn)安全的副區長(cháng)、現任區政法委書(shū)記趙寶權，工作人員是區煤炭工業(yè)管理局安監科張乃久、孫利。

至事故發(fā)生前，除萬(wàn)達礦業(yè)公司等3處煤礦因涉及中鋼集團項目問(wèn)題未按期限淘汰退出，阜新市其余被列為淘汰退出的煤礦全部按照規定時(shí)限關(guān)閉。

(五)民用爆破物品使用情況。

2017年1月9日，接到清河門(mén)區人民政府停產(chǎn)指令后，阜新市公安局清河門(mén)區分局治安大隊到萬(wàn)達礦業(yè)公司清點(diǎn)火藥、雷管，核查臺帳，將火藥和未拆箱的6000發(fā)雷管退庫，已拆箱的2100發(fā)雷管原地封存。5月2日，將封存的雷管按報廢雷管收繳，運至阜蒙縣趙大板火藥庫。在此之后，萬(wàn)達礦業(yè)公司開(kāi)始購買(mǎi)二氧化碳致裂器，使用二氧化碳致裂器進(jìn)行井下煤巖爆破作業(yè)。

(六)供電情況。

2017年4月26日，清河門(mén)區人民政府召開(kāi)了全區淘汰退出煤礦工作會(huì )議，要求供電部門(mén)對于被列入淘汰退出名單的煤礦實(shí)施停限電。阜新市清河門(mén)區供電公司參加了會(huì )議。阜新礦業(yè)集團供電分公司未接到會(huì )議通知，沒(méi)有參加會(huì )議，沒(méi)有實(shí)施停限電，繼續向萬(wàn)達礦業(yè)公司正常供電，月平均供電量20萬(wàn)度左右。

(七)逃避政府監管和違法生產(chǎn)情況。

2016年10月23日，張春雷與阜新礦區清河門(mén)多種經(jīng)營(yíng)公司違規簽訂托管協(xié)議，托管原清河門(mén)煤礦南風(fēng)井，通過(guò)清理井筒淤泥，開(kāi)掘巷道，于2016年12月，擅自將南風(fēng)井(即新風(fēng)井)與新主井貫通構成系統，作業(yè)人員由新風(fēng)井入井。萬(wàn)達礦業(yè)公司為進(jìn)一步掩蓋違法生產(chǎn)、逃避政府監管，在新院周?chē)鲋鷫?，同時(shí)將原南風(fēng)井圍墻拆除，圈入萬(wàn)達礦業(yè)公司新院圍墻內。

2017年2月，萬(wàn)達礦業(yè)公司將老院的調度室、礦燈房、學(xué)習室、會(huì )議室搬遷至新院，新院大門(mén)和老院的調度室、礦燈房、學(xué)習室全部鎖閉。政府監管部門(mén)來(lái)礦檢查時(shí)，張蘭彬將檢查人員領(lǐng)至老院，向檢查人員謊稱(chēng)：礦井處于停產(chǎn)狀態(tài)，只有他和門(mén)衛在礦看守，新院沒(méi)有人員，新院大門(mén)無(wú)法打開(kāi)，制造無(wú)人作業(yè)、無(wú)法生產(chǎn)的假象。

2017年1月8日政府下達停產(chǎn)指令前，萬(wàn)達礦業(yè)公司采取地面提供假圖紙、匯報假情況，井下砌筑假封閉墻、設置迎檢面等方式欺騙政府監管部門(mén)，超層越界違法盜采國家資源;政府下達停產(chǎn)指令后，萬(wàn)達礦業(yè)公司利用井下四組六上山下部車(chē)場(chǎng)附近設置的400噸容量煤倉，儲存白班生產(chǎn)的煤炭，夜間提升至地面，采取直接裝車(chē)外運不落地方式掩蓋違法生產(chǎn)。

萬(wàn)達礦業(yè)公司盜采區域生產(chǎn)系統于2016年10月構成，位于原清河門(mén)煤礦工業(yè)廣場(chǎng)煤柱四組六煤層內。至事故時(shí)，共形成了5個(gè)采煤工作面，正在掘送3個(gè)掘進(jìn)工作面。采煤工作面傾斜長(cháng)度均為60m，采高全部為2.2m。南一、南二、北一3個(gè)采煤工作面已回采結束：南一采煤工作面走向長(cháng)度90m，回采65m；南二采煤工作面走向長(cháng)度90m，回采60m；北一采煤工作面走向長(cháng)度220m，回采160m。正在回采南三、北二2個(gè)采煤工作面：南三采煤工作面走向長(cháng)度90m，已回采45m；北二采煤工作面走向長(cháng)度210m，已回采130m。北三回風(fēng)順槽已掘送320m;北三運輸順槽已掘送150m;煤倉探煤巷道已掘送100m。

(八)煤礦盯守情況。

2017年初，遼寧省人民政府要求派專(zhuān)人盯守停產(chǎn)煤礦和淘汰退出煤礦，不準生產(chǎn)。盯守萬(wàn)達礦業(yè)公司人員為阜新市清河門(mén)區煤炭工業(yè)管理局張乃久、孫利。

10月18日9時(shí)30分，清河門(mén)區煤炭工業(yè)管理局局長(cháng)李志廣召開(kāi)全體監管人員會(huì )議，強調所有盯守人員必須到礦，不準煤礦組織人員入井作業(yè)，確保十九大召開(kāi)期間煤礦不發(fā)生事故。11時(shí)左右，張乃久、孫利先到萬(wàn)達礦業(yè)公司老院，發(fā)現沒(méi)有人員，隨后到新院調度室，向樊樹(shù)慈、張蘭彬和調度員任慶國傳達了停產(chǎn)要求，并詢(xún)問(wèn)是否有人入井。當了解到有人入井后，張乃久、孫利沒(méi)有核實(shí)井下人員作業(yè)情況，只是提出撤人要求，并未向上級匯報，未采取有效撤人措施，也未監督人員升井。隨后在樊樹(shù)慈、張蘭彬陪同下去礦食堂用餐。餐后，張蘭彬返回調度室。

二、事故基本情況

(一)事故區域情況。

事故發(fā)生在超層越界違法盜采區域，突水地點(diǎn)在四組三探煤斜巷磚混封閉墻處。

2016年6月，萬(wàn)達礦業(yè)公司由四組六上山中部掘送四組三探煤斜巷和四組三探煤平巷，采用錨桿、金屬網(wǎng)聯(lián)合支護，斜巷長(cháng)80m，坡度12-13°，平巷長(cháng)80m。

四組三探煤平巷上幫與舊巷間有2m煤柱，施工探眼時(shí)曾打透。為防止瓦斯涌入，萬(wàn)達礦業(yè)公司于2016年9月下旬共施工2道封閉墻，第一道封閉墻位于四組三探煤平巷內，木板結構，距離四組三探煤平巷與四組三探煤斜巷間岔口5m；第二道封閉墻位于四組三探煤斜巷內，磚混結構，寬240mm。兩道封閉墻間距55m。

10月16日，跟班礦長(cháng)兼掘進(jìn)隊長(cháng)孫剛發(fā)現四組六上山底板滲水，張蘭彬和孫剛查看后，沒(méi)有查出原因。

10月17日，四組六上山底板滲水量增大，張蘭彬和通風(fēng)礦長(cháng)揣奎軍再次現場(chǎng)勘查，發(fā)現水是由四組三探煤斜巷滲出，便安排人員在巷道下口處砌筑蓄水池，計劃通過(guò)管路引至皮帶機尾水倉。至事故發(fā)生時(shí)，蓄水池砌筑工作沒(méi)有完成。

(二)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。

10月18日6時(shí)30分，樊樹(shù)慈主持召開(kāi)生產(chǎn)會(huì )，張蘭彬安排當班工作，調度員任慶國、機電礦長(cháng)楊長(cháng)勝、通風(fēng)礦長(cháng)揣奎軍、跟班礦長(cháng)彭士春、掘進(jìn)一隊隊長(cháng)黃曉志、掘進(jìn)二隊隊長(cháng)裴煥起、跟班礦長(cháng)兼掘進(jìn)三隊隊長(cháng)孫剛、采煤隊隊長(cháng)郭建峰、皮帶隊隊長(cháng)韓立志等人參加。7時(shí)30分左右，各作業(yè)人員在隊長(cháng)、跟班礦長(cháng)等帶領(lǐng)下陸續入井，到達作業(yè)地點(diǎn)后開(kāi)始工作。井下人員分布為：四組六皮帶下山清貨24人，四組六皮帶下山翻修12人，南三回順?lè )?人，采區回風(fēng)道中部清貨6人，北三回順?lè )?人，北三運順掘進(jìn)工作面9人，煤倉探煤巷道掘進(jìn)工作面8人，二盲斜皮帶道下部車(chē)場(chǎng)挖水溝2人、敷設管路8人，四組六采區上部車(chē)場(chǎng)運料4人，井下還有電鉗工2人、把鉤工1人、瓦檢員4人、跟班礦長(cháng)3人、機電礦長(cháng)1人。

11時(shí)50分許，在二盲斜皮帶道下部車(chē)場(chǎng)作業(yè)的薛樹(shù)元、李志新聽(tīng)到從四組三探煤斜巷方向傳出“嘭”的一響，隨后又傳出更大的一聲響，并看到從斜坡上下來(lái)黑煙，薛樹(shù)元、李志新隨即向井口方向奔跑，并喊叫沿途作業(yè)的12名作業(yè)人員撤退，這14人順利安全脫險。北二運輸順槽拉門(mén)口處的跟班礦長(cháng)彭士春聽(tīng)到響聲后，感覺(jué)風(fēng)量有變化，跑到四組六采區上部車(chē)場(chǎng)查看情況，發(fā)現突水災情后，立即向調度員任慶國報告井下發(fā)生透水了。

三、事故應急救援情況

(一)事故信息報告及應急響應。

10月18日11時(shí)57分，調度員任慶國接到彭士春電話(huà)匯報后，任慶國讓彭士春打開(kāi)壓風(fēng)管路閥門(mén)開(kāi)始供風(fēng)，向在調度室的張蘭彬匯報后，又電話(huà)指揮彭士春將各處所有被困人員帶至四組六采區上部車(chē)場(chǎng)。張蘭彬隨即向樊樹(shù)慈電話(huà)匯報，半小時(shí)后，樊樹(shù)慈到礦后向黃桂敏電話(huà)匯報;13時(shí)10分，黃桂敏到礦。

12時(shí)40分，張乃久、孫利到調度室，萬(wàn)達礦業(yè)公司匯報發(fā)生了事故，有人員被困。12時(shí)47分，張乃久向李志廣匯報。李志廣于13時(shí)20分到達調度室，了解情況后，與萬(wàn)達礦業(yè)公司人員一起開(kāi)始購買(mǎi)水泵、電纜、管線(xiàn)，組織救援。14時(shí)23分，李志廣向清河門(mén)區分管生產(chǎn)安全副區長(cháng)高洪升匯報了事