山西汾西正升煤業(yè)有限責任公司“9·28”重大水害事故案例分析

2013年9月28日3時(shí)許，山西汾西正升煤業(yè)有限責任公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)正升煤業(yè)公司)東翼回風(fēng)大巷掘進(jìn)工作面發(fā)生一起重大透水事故，造成10人死亡，直接經(jīng)濟損失1756萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，國務(wù)委員王勇，國家安監總局局長(cháng)楊棟梁、副局長(cháng)王德學(xué)、副局長(cháng)、國家煤監局局長(cháng)付建華，省委書(shū)記袁純清、省長(cháng)李小鵬分別就事故搶險救援工作作出重要指示，要求全力以赴搶救被困人員。國家煤監局副局長(cháng)李萬(wàn)疆、副省長(cháng)任潤厚及省有關(guān)部門(mén)領(lǐng)導親臨現場(chǎng)指揮、協(xié)調搶險救援工作。經(jīng)過(guò)全體搶險人員10個(gè)晝夜的艱苦奮戰，成功救出2名被困礦工。

依據國家有關(guān)法律法規，并報經(jīng)山西省人民政府同意，山西煤礦安全監察局會(huì )同省監察廳、公安廳、總工會(huì )、安監局、煤炭廳于10月9日成立了“山西汾西正升煤業(yè)有限責任公司“9.28”重大水害事故聯(lián)合調查組”，邀請山西省人民檢察院并聘請有關(guān)專(zhuān)家參與事故調查。

事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，經(jīng)過(guò)現場(chǎng)勘察、調查取證和技術(shù)鑒定分析等工作，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認定了事故性質(zhì)，提出了對有關(guān)責任人員、責任單位的處理建議和事故防范措施?，F將調查情況報告如下：

一、事故單位概況

(一)山西焦煤(集團)有限責任公司概況

山西焦煤(集團)有限責任公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)山西焦煤)成立于2001年10月，共有山西焦煤汾西礦業(yè)(集團)有限責任公司、西山煤電(集團)有限責任公司等21個(gè)子分公司。集團本部設有安全生產(chǎn)監督管理局、生產(chǎn)技術(shù)部等22個(gè)部室和焦化產(chǎn)業(yè)發(fā)展局等7個(gè)直屬單位。集團公司下屬有101座煤礦，其中資源整合煤礦67座。

(二)山西焦煤汾西礦業(yè)(集團)有限責任公司概況

山西焦煤汾西礦業(yè)(集團)有限責任公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)汾西礦業(yè))隸屬于山西焦煤，其前身為汾西礦務(wù)局，成立于1956年1月，2001年10月加盟山西焦煤集團有限責任公司，2005年12月，由山西焦煤集團有限責任公司、中國信達資產(chǎn)管理公司、中國華融資產(chǎn)管理公司、中國建設銀行股份有限公司共同出資重組為山西焦煤汾西礦業(yè)(集團)有限責任公司。公司資產(chǎn)總額461億元，職工44855人。

汾西礦業(yè)共有65個(gè)生產(chǎn)建設經(jīng)營(yíng)單位，公司本部設有地質(zhì)測量處、安監局、基建處等38個(gè)職能處室。下屬煤礦36座，其中資源整合煤礦26座。36座煤礦中有10座生產(chǎn)礦井、16座基建礦井，10座停建、緩建礦井。

(三)山西汾西正升煤業(yè)有限責任公司概況

1、礦井基本情況

正升煤業(yè)公司位于呂梁汾陽(yáng)市，建設礦井，國有控股企業(yè)，汾西礦業(yè)占51%股份，山西金暉煤焦化工有限公司占49%股份，屬瓦斯礦井。

2009年9月18日，山西省煤礦企業(yè)兼并重組整合工作領(lǐng)導組辦公室以《關(guān)于呂梁市汾陽(yáng)市煤礦企業(yè)兼并重組整合方案的批復》(晉煤重組辦發(fā)〔2009〕43號)批準原山西楊家莊安源煤業(yè)有限公司、山西楊家莊金泰和煤業(yè)有限公司、山西楊家莊煤業(yè)有限公司、山西汾陽(yáng)安興煤業(yè)有限公司和山西汾陽(yáng)金平煤業(yè)有限公司五座煤礦整合為一座煤礦，整合后礦井名稱(chēng)為“山西汾西正升煤業(yè)有限責任公司”，整合主體為山西焦煤，批準能力90萬(wàn)噸/年，整合后井田面積8.3572km2，開(kāi)采2～11#煤層，由汾西礦業(yè)開(kāi)發(fā)建設。

2、礦井建設項目審批情況

2010年11月，山西省煤炭工業(yè)廳以“晉煤規發(fā)〔2010〕1388號文”批復了山西地寶能源有限公司編制的《山西汾西正升煤業(yè)有限責任公司兼并重組整合礦井地質(zhì)報告》。

2011年1月，山西省煤炭工業(yè)廳以“晉煤辦基發(fā)〔2011〕133號文”對山西約翰芬雷華能設計工程有限公司編制的《山西汾西正升煤業(yè)有限責任公司礦井兼并重組整合項目初步設計》進(jìn)行了批復。

2011年4月，呂梁煤礦安全監察分局以“呂煤監監察字〔2011〕60號文”對山西約翰芬雷華能設計工程有限公司編制的《正升煤業(yè)礦井兼并重組整合項目初步設計安全專(zhuān)篇》進(jìn)行了批復。

2011年7月，山西省煤炭工業(yè)廳以“晉煤辦基發(fā)〔2011〕1061號文”批準正升煤業(yè)公司建設項目開(kāi)工建設，建設工期16個(gè)月。

2012年4月，因該礦利用施工措施井(整合前金平煤業(yè)主立井和回風(fēng)立井)擅自組織生產(chǎn)出煤被查處，山西省煤炭工業(yè)廳于2012年5月以“晉煤辦基發(fā)〔2012〕411號文”撤銷(xiāo)了該礦開(kāi)工報告。

2012年11月，山西省煤炭工業(yè)廳以“晉煤辦基發(fā)〔2012〕1553號文”對正升煤業(yè)公司重新開(kāi)工建設進(jìn)行批復，同意該礦于2012年11月重新開(kāi)工建設，建設工期24個(gè)月。

3、礦井證照情況

《采礦許可證》證號：C1400002009121220051024，有效期至2032年12月27日，生產(chǎn)規模90萬(wàn)噸/年，采礦權人為山西汾西正升煤業(yè)有限責任公司。

《企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執照》證號：140000115994871，有效期至2018年3月6日，企業(yè)名稱(chēng)為山西汾西正升煤業(yè)有限責任公司，法定代表人為樊俊杰。

4、礦井“六長(cháng)”情況

礦長(cháng)，樊俊杰，《煤礦礦長(cháng)資格證》編號：MK141300276，《安全資格證書(shū)》編號：第13114011300008號，有效期至2016年4月26日。

生產(chǎn)副礦長(cháng)，宋承輝，《安全資格證書(shū)》編號：第13014021300135號，有效期至2016年5月31日。

機電副礦長(cháng)，張兆一，《安全資格證書(shū)》編號：第11014021300570號，有效期至2014年11月11日。

礦長(cháng)助理、通風(fēng)區區長(cháng)，趙建盛，《安全資格證書(shū)》編號：第12114021300835號，有效期至2015年7月20日。

礦井未配備安全副礦長(cháng)和總工程師，礦井安全工作由礦長(cháng)助理、通風(fēng)區區長(cháng)趙建盛兼管，技術(shù)業(yè)務(wù)工作由生產(chǎn)副礦長(cháng)宋承輝兼管。

5、礦井初步設計概況

開(kāi)拓方式：礦井采用立井、斜井混合開(kāi)拓方式，共設置主斜井、副立井、回風(fēng)立井三個(gè)井筒：新掘主斜井作為礦井的主提升井，設計長(cháng)度889m，傾角20度；改造利用原金平煤業(yè)副立井作為礦井的副立井；改造利用原金泰和煤業(yè)的主立井作為礦井回風(fēng)立井。

提升運輸系統：主斜井裝備一部皮帶輸送機，擔負礦井提煤任務(wù)。副立井提升選用JKMD-1.85×4型落地式四繩摩擦輪提升機，用作下料、提矸、升降人員等。井下運輸大巷采用膠帶輸送機運輸，輔助運輸采用無(wú)極繩連續牽引車(chē)運輸。

通風(fēng)系統：礦井通風(fēng)方式采用中央分列式，機械抽出式通風(fēng)，主斜井、副立井進(jìn)風(fēng)，回風(fēng)立井回風(fēng)。

排水系統：主排水泵房設在井底車(chē)場(chǎng)，選用3臺MD450-60×5型礦用耐磨排水泵，電機功率630kW。沿主斜井敷設2趟D325×9排水管路。

供電系統：在工業(yè)廣場(chǎng)新建一座35kV變電所，雙回路電源引自新陽(yáng)變電所35kV不同母線(xiàn)段。選用兩回MYJV32-8.7/103×120型礦用電纜由地面變電所沿主斜井至井下中央變電所。

6、工程進(jìn)展情況

截止事故發(fā)生時(shí)，礦井約完成設計井巷總工程量的15%。

主斜井設計長(cháng)度889m，已施工750m。

回風(fēng)立井設計延伸64.6m，已完工。

副立井井底車(chē)場(chǎng)設計工程量160m，已施工120m。

總回風(fēng)大巷設計工程量122m,已施工100m。

通風(fēng)行人巷設計工程量540m，已施工120m。

東翼回風(fēng)大巷(事故發(fā)生巷)設計長(cháng)度747m，已掘進(jìn)642m。

7、礦井目前各主要系統情況

目前，礦井各系統尚未按設計形成，均為施工用臨時(shí)系統。

礦井現有5個(gè)井筒：正在施工的主斜井、原金平煤業(yè)副立井、原金泰和煤業(yè)主立井和原金平煤業(yè)主立井、回風(fēng)立井兩個(gè)措施井。

正在施工的主斜井獨立形成一個(gè)系統，局部通風(fēng)機通風(fēng)，斜井單鉤箕斗提升，提升機型號為JK-2.5M，電機功率580KW。

利用原金泰和煤業(yè)主立井進(jìn)行施工作業(yè)的區域獨立形成一個(gè)系統，局部通風(fēng)機通風(fēng)，立井帶乘人間雙箕斗提升，提升機型號為2JK-3.0，電機功率400kw。

原金平煤業(yè)主立井、副立井、回風(fēng)立井構成一個(gè)系統(原金平煤業(yè)生產(chǎn)系統)，東翼回風(fēng)大巷掘進(jìn)面是利用該系統進(jìn)行施工作業(yè)的一個(gè)作業(yè)點(diǎn)，具體情況如下：

通風(fēng)系統：通風(fēng)方式為中央并列式，機械抽出式通風(fēng)。主要通風(fēng)機型號為FBCNO16/B，電機功率55kw，配備有同型號、同功率的備用通風(fēng)機一臺。主立井、副立井進(jìn)風(fēng)，回風(fēng)立井回風(fēng)，礦井總進(jìn)風(fēng)量1855m3/min，總回風(fēng)量1957m3/min。

提升運輸系統：主立井采用單鉤帶乘人間箕斗提升方式，擔負礦井的原煤提升、材料下放和人員升降任務(wù)，提升機型號為JK-3×2.2/30E，電機功率630kw。

供電系統：礦井供電電源為雙回路供電，分別引自栗家莊35KV變電站和平陸35KV變電站，入井電壓為10kv。

排水系統： 中央水泵房設在副立井井底，有主副兩個(gè)水倉，水倉總容量1560m3，安裝D85-67×6型離心式水泵2臺和D85-45×8型離心式水泵1臺，沿副立井井筒安裝Ф114mm管路兩趟，排水高度300m。

安全檢測監控系統：系統型號為KJ70N，地面中心站裝備兩套主機，一套使用，一套備用。

通信聯(lián)絡(luò )系統：裝備一套HRD-512C型數字程控調度通信系統，供井上下各作業(yè)點(diǎn)、各崗位的調度指揮與通信使用。

未裝備人員定位系統、壓風(fēng)自救系統、供水施救系統、緊急避險系統。

8、事故區域概況

事故發(fā)生在東翼回風(fēng)大巷，該巷道布置在9+10+11#煤層中，于2011年11月開(kāi)始施工，起始于軌道下山末端， 設計長(cháng)度747m，事故發(fā)生時(shí)已掘進(jìn)642m，錨索、錨桿、噴漿聯(lián)合支護，為機軌合一巷，左側鋪設皮帶，右側鋪設軌道。該巷道施工初期采用炮掘作業(yè)方式，事發(fā)前采用綜掘機作業(yè)。

該礦為整合礦井，井田范圍內過(guò)去小煤窯開(kāi)采嚴重，大小井筒有59個(gè)，井田西部有40余處歷史以來(lái)采挖的小窯口，根據《山西汾西正升煤業(yè)有限責任公司兼并重組整合礦井地質(zhì)報告》，事故區域上部2#煤已采空，3#、4#煤部分采空，事故區域東部、西部9+10+11#煤已采空。

9、礦井探放水情況

2012年7月，山西焦煤以“山西焦煤發(fā) [2012]610號文”批準了山西省第三地質(zhì)工程勘察院編制的《山西汾西正升煤業(yè)有限責任公司礦井水文地質(zhì)類(lèi)型劃分報告》，礦井水文地質(zhì)類(lèi)型為復雜。

2012年12月，山西省煤炭地質(zhì)物探測繪院施工并編制了《山西汾西正升煤業(yè)有限責任公司采空區及采空積水區范圍地面電法勘探報告》，截至事故發(fā)生時(shí)，該報告尚未審批通過(guò)。

由于正升煤業(yè)公司原整合礦井采空區積水條件不確定，2013年6月，正升煤業(yè)公司委托中國煤炭地質(zhì)總局第四水文地質(zhì)隊編制完成了《山西汾西正升煤業(yè)有限責任公司巷道掘進(jìn)及采空區探放水設計》，汾西礦業(yè)經(jīng)審查批準該設計。設計明確了采用主斜井揭露9+10+11#煤層后對9+10+11#煤采空區積水進(jìn)行探放水的方法、步驟、鉆孔布置等內容。

東翼回風(fēng)大巷探放水工作未執行批準的采用主斜井揭露9+10+11#煤層后對9+10+11#煤采空區積水進(jìn)行探放水的方式，實(shí)際探放水工作由建設方和施工方在東翼回風(fēng)大巷掘進(jìn)中以超前探放水的方法進(jìn)行。建設方負責編制東翼回風(fēng)大巷總體探放水設計，施工方負責編制每次探放水施工時(shí)的鉆孔設計及安全技術(shù)措施并交由礦方審批，之后由施工方實(shí)施探放水鉆孔作業(yè)，探水作業(yè)完成后由探水隊、地測部門(mén)、安監部門(mén)三方簽字確認，再根據探水結果下發(fā)允許掘進(jìn)通知單。

2013年1月正升煤業(yè)公司編制的《山西汾西正升煤業(yè)有限責任公司東翼回風(fēng)大巷探放水設計》中指出：“根據有關(guān)地質(zhì)鉆孔資料及巷道周邊的采掘活動(dòng)情況分析，東翼回風(fēng)大巷在開(kāi)口往里500-714m地段確定為采空區”(東翼回風(fēng)大巷在事故發(fā)生時(shí)實(shí)際掘進(jìn)642m，已進(jìn)入該采空區范圍內)， “在鉆探采空區或圈定“三線(xiàn)”探測區域時(shí)，探放水鉆孔必須采用深孔、中深孔和淺孔相結合的原則”，并規定探放水鉆孔最少布置6個(gè)。

2013年9月12日施工單位編制的《東翼回風(fēng)大巷探放水施工安全技術(shù)措施》中設計探放水鉆孔3個(gè)。

實(shí)際東翼回風(fēng)大巷掘進(jìn)期間采用物探與鉆探相結合的探水方式，最后一次物探、鉆探時(shí)間為2013年9月中旬，物探、鉆探均未發(fā)現積水異?！，F場(chǎng)勘查時(shí)在現場(chǎng)只看到1個(gè)探水鉆孔，鉆孔實(shí)際進(jìn)尺49.75m(最后一次鉆探后巷道實(shí)際進(jìn)尺49.5m)。最后一次探放水簽字確認均為施工方人員，未執行“探水隊、地測部門(mén)、安監部門(mén)三方簽字確認”的規定。

10、施工組織情況

2011年4月后，正升煤業(yè)公司建設項目經(jīng)招投標、議標等程序，分別由十四冶建設集團云南礦業(yè)工程有限公司、山東兗礦新陸建設發(fā)展有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)兗礦新陸公司)、四川煤礦基本建設工程公司、河南煤炭建設集團有限責任公司、陜西中煤建設有限責任公司等單位負責承建。

回風(fēng)立井延伸及總回風(fēng)巷施工單位為十四冶建設集團云南礦業(yè)工程有限公司。該公司具有礦山工程施工總承包貳級資質(zhì)，證書(shū)編號：A2074053000001-4/4，安全生產(chǎn)許可證號：(云)JZ安許證字[2005]010027-3/4，營(yíng)業(yè)執照注冊號：53000000011873，法定代表人為鄔煜。

主斜井掘砌工程施工單位，在今年1月前分別為河南煤炭建設集團有限責任公司(中標單位)和經(jīng)議標確定的陜西中煤建設有限責任公司。今年1月，陜西中煤建設有限責任公司因完不成進(jìn)尺任務(wù)被清退。隨后正升煤業(yè)公司決定引入兗礦新陸公司施工至事發(fā)，今年6月對該項工程補辦了招標手續。兗礦新陸公司具有礦山工程施工總承包壹級資質(zhì)，證書(shū)編號：A1074037088302-6/1，安全生產(chǎn)許可證編號：(魯)JZ安許證字[2008]180679-02，企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執照注冊號：370000228063878，法定代表人為陳嘉。

東翼、西翼回風(fēng)大巷工程初期施工中標單位為四川煤礦基本建設工程公司，該公司具有礦山工程施工總承包壹級資質(zhì)，證書(shū)編號：A1011051010504-9/9，公司