2018年7月30日14時(shí)6分，吉林江源煤業(yè)有限責任公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)江源煤業(yè))-675m東翼回風(fēng)巷開(kāi)拓工作面，發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失108萬(wàn)元。

7月30日，吉林煤礦安全監察局白山監察分局、白山市安全生產(chǎn)監督管理局、白山市江源區政府、白山市江源區公安局、白山市江源區安全生產(chǎn)監督管理局接到江源煤業(yè)事故報告后趕赴現場(chǎng)，指導事故搶險救援和善后處理工作。

7月31日，根據《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》和《煤礦安全監察條例》等法律法規，依法成立了由吉林煤礦安全監察局白山監察分局副局長(cháng)周瑞新任組長(cháng)，白山市江源區政府、安監局、監察委、公安局、總工會(huì )等相關(guān)部門(mén)人員組成的江源煤業(yè)“7?30”頂板事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組)。

事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則及“四不放過(guò)”的要求，經(jīng)過(guò)現場(chǎng)勘查，調查取證和技術(shù)分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故單位、有關(guān)責任者的處理建議及事故防范措施，經(jīng)事故調查組共同研究形成了事故調查報告，報告如下：

一、礦井基本情況

(一)礦井概況

江源煤業(yè)隸屬通化礦業(yè)(集團)有限公司，為省屬?lài)兄攸c(diǎn)煤礦，位于吉林省白山市江源區境內。礦井核定生產(chǎn)能力120萬(wàn)噸/年，采礦許可證、安全生產(chǎn)許可證、主要負責人安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證及工商營(yíng)業(yè)執照均在有效期內。

礦井為立井開(kāi)拓，通風(fēng)方式為中央并列抽出式，高瓦斯礦井，煤質(zhì)為焦煤，煤塵具有爆炸性。全礦現有職工2487名，2018年1至6月原煤產(chǎn)量35.19萬(wàn)噸。

(二)事故發(fā)生地點(diǎn)概況

該礦-675m東翼回風(fēng)巷開(kāi)拓工作面巖性為白色砂巖，夾雜部分黑色頁(yè)巖，掘進(jìn)方式為放炮掘進(jìn)，巷道為半圓拱形，正頂中心高度3.1米，寬3.6米，采用錨網(wǎng)噴漿支護，臨時(shí)支護方式為錨桿上“大拍”(寬0.7米，長(cháng)0.8米護頂鐵板)支護。接班時(shí)，工作面支護噴漿到正頭，掛網(wǎng)距工作面正頭留有200mm左右間距。事故發(fā)生時(shí)，事故工作面臨時(shí)支護已撤下，工作面正頭有2根錨桿未掛錨盤(pán)，距工作面正頭1.8米有5根錨桿未掛錨盤(pán)。

二、事故經(jīng)過(guò)及搶險、善后、應急評估等情況

(一)事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)

2018年7月30日白班，江源煤業(yè)當班出勤514人，由總會(huì )計師張志清、機電副總王發(fā)群帶班入井。-675m東翼回風(fēng)巷開(kāi)拓工作面當班出勤6人，由副隊長(cháng)盧希輝召開(kāi)班前會(huì )議，安排-675m東翼回風(fēng)巷開(kāi)拓工作面正常掘進(jìn)。7時(shí)50分工人入井，8時(shí)30分到達-675m東翼回風(fēng)巷開(kāi)拓工作面。當班出勤的6人中劉連豐和楊樹(shù)友負責打眼，朱少華和孫成文負責領(lǐng)釬，楊玉坤和馮祥負責輔助零活。班長(cháng)劉連豐接班后安排工人正常工作，工作面打眼放炮、排凈炮煙后，班長(cháng)劉連豐帶領(lǐng)工人檢查工作面，并用風(fēng)鎬打凈浮石，隨后開(kāi)始打中心錨桿、并在中心錨桿上上了一個(gè)“大拍”，在后排(距工作面正頭遠處)一共打了五根錨桿，在前排(距工作面迎頭近處)打了兩根錨桿，以上七根錨桿均未掛錨盤(pán)。這時(shí)班長(cháng)劉連豐撤下臨時(shí)支護，安排停止打錨桿眼，準備開(kāi)始掛網(wǎng)，在等待工人取錨網(wǎng)期間，劉連豐進(jìn)入空頂區域，向前排(距工作面迎頭近處)右側的錨桿眼注錨固劑。14時(shí)6分左右，在場(chǎng)工人聽(tīng)到“轟隆”一聲，看見(jiàn)距工作面正頭1米處巷道右側頂部有一塊石頭(長(cháng)1.68米、寬0.77至0.52米、厚0.4至0.28米)冒落，將劉連豐砸倒。

(二)事故搶救過(guò)程

在發(fā)現劉連豐被石頭砸倒后，工人朱少華、孫成文、楊樹(shù)友上前去救援，將壓住劉連豐腳部的石頭搬開(kāi)，找了一塊風(fēng)筒布，將劉連豐抬起送往地面搶救。搬運到-400m車(chē)場(chǎng)時(shí)遇到趕來(lái)救援的救護隊，于14時(shí)55分一起將劉連豐送至地面。15時(shí)37分，救護隊將劉連豐送至通礦(集團)公司總醫院進(jìn)行搶救，16時(shí)15分搶救無(wú)效死亡。

(三)報告過(guò)程

14時(shí)8分，礦值班調度接到工人楊玉坤電話(huà)，礦井按時(shí)限向白山煤監分局、江源區安監局報告了事故情況。

(四)事故的善后情況

事故發(fā)生后，江源煤業(yè)與遇難人員家屬進(jìn)行協(xié)商，按規定給予了賠償，妥善安撫遇難礦工家屬，保持了社會(huì )穩定。

(五)事故應急處置評估

事故發(fā)生后企業(yè)能夠積極組織搶救，從事故發(fā)生到救援升井，用時(shí)45分鐘，搶救過(guò)程中沒(méi)有發(fā)生次生事故。

四、事故原因及性質(zhì)

(一)直接原因

作業(yè)人員違章進(jìn)入空頂區域作業(yè)，頂板巖石冒落將其砸傷致死。

(二)間接原因

1.未認真執行《-675m東翼回風(fēng)巷開(kāi)拓作業(yè)規程》規定。一是作業(yè)人員未按《-675m東翼回風(fēng)巷開(kāi)拓作業(yè)規程》規定安設2個(gè)護頂“大拍”；二是未按規定的施工順序安設錨網(wǎng)，造成工作面正頭前有1.8米長(cháng)空頂，作業(yè)人員未采取措施進(jìn)行處理。

2.現場(chǎng)帶班領(lǐng)導對掘進(jìn)工作面支護重視不夠，未對支護環(huán)節進(jìn)行監督，礦級帶班領(lǐng)導未到采掘工作面進(jìn)行巡查。

3.礦井管理人員未有效督促落實(shí)-675m東翼回風(fēng)巷開(kāi)拓工作面支護環(huán)節風(fēng)險管控措施。

4.對職工的安全教育不夠深入。一是作業(yè)人員安全意識差，自主保安能力不強，沒(méi)有互相制止違章行為；二是對空頂作業(yè)危害性認識不足，違章進(jìn)入空頂區域作業(yè)。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定這是一起責任事故。

(四)事故類(lèi)別

頂板事故

五、對事故責任的認定以及對事故有關(guān)責任人員的處理建議

1.劉連豐(死者)，群眾，江源煤業(yè)開(kāi)拓區班長(cháng)，負責事故當班工作面現場(chǎng)管理工作。未按《作業(yè)規程》規定安設2個(gè)護頂“大拍”，且未按規定的施工順序打設錨網(wǎng)，造成工作面正頭前有1.8米長(cháng)空頂，違章進(jìn)入空頂區域作業(yè)，頂板冒落將其砸傷，導致事故發(fā)生，對這起事故負有直接責任。應予以移交司法機關(guān)處理，鑒于本人已死亡，不再追究其責任。

2.盧希輝，群眾，江源煤業(yè)開(kāi)拓區副隊長(cháng)，事故當班帶班副隊長(cháng)，負責事故當班的現場(chǎng)管理工作。在現場(chǎng)帶班期間未對重點(diǎn)作業(yè)環(huán)節進(jìn)行監督，對這起事故負有重要責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第一款第(七)項的規定，建議給予行政撤職處分。

3.韓正巖，群眾，江源煤業(yè)開(kāi)拓區副區長(cháng)，負責日常管理、思想教育、規程落實(shí)、現場(chǎng)管理等工作。對工人思想教育不夠，未有效督促《作業(yè)規程》執行，對這起事故負有重要責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第一款第(七)項的規定，建議給予行政撤職處分。

4.趙世榮，中共黨員，江源煤業(yè)開(kāi)拓區區長(cháng)，負責該區全面工作。對工人思想教育不夠，未有效督促落實(shí)雙重預防機制，未有效督促《作業(yè)規程》執行，對這起事故負有重要責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第一款第(七)項的規定，建議給予行政記大過(guò)處分。

5.馬百安，中共黨員，江源煤業(yè)生產(chǎn)副總經(jīng)理，負責礦井采掘管理、采掘現場(chǎng)隱患排查治理、監督區隊落實(shí)《作業(yè)規程》等工作，對工人思想教育不夠，未有效督促落實(shí)雙重預防機制，未有效督促《作業(yè)規程》執行，對這起事故負有領(lǐng)導責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第一款第(七)項的規定，建議給予行政記過(guò)處分。

6.張志清，中共黨員，江源煤業(yè)總會(huì )計師，事故當班帶班領(lǐng)導，帶班期間負責對井下重點(diǎn)區域進(jìn)行監督檢查，制止違章行為等工作。未對井下采掘作業(yè)地點(diǎn)進(jìn)行巡查，對這起事故負有領(lǐng)導責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第一款第(七)項的規定，建議給予行政記過(guò)處分。

7.尹振林，中共黨員，江源煤業(yè)安全副總經(jīng)理，負責全礦隱患排查、安全培訓、督促雙重預防機制落實(shí)等工作。對工人思想教育不夠，未有效督促落實(shí)雙重預防機制，對這起事故負有領(lǐng)導責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第一款第(七)項的規定，建議給予行政記過(guò)處分。

8.王振學(xué)，中共黨員，江源煤業(yè)礦長(cháng)，負責煤礦的全面工作。未有效對礦井安全管理、職工安全教育、三違整治、雙重預防機制等方面進(jìn)行督促落實(shí)，對這起事故負有領(lǐng)導責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第一款第(七)項的規定，建議給予行政記過(guò)處分，依據《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款第(一)項的規定，建議處上一年年收入百分之三十的罰款，即罰款45514元(王振學(xué)2017年收入118380元)。

上述人員應當給予黨紀處分的，建議有關(guān)黨組織按照干部管理權限給予相應的黨紀處分。

六、對江源煤業(yè)行政處罰的建議

經(jīng)事故調查組調查認定，江源煤業(yè)對事故的發(fā)生負有責任。依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款第(一)項的規定，建議處四十萬(wàn)元的罰款。

七、事故防范和整改措施的建議

1.各級安全管理人員要認真履行工作職責，吸取事故教訓，對全礦井開(kāi)展一次隱患大排查，徹底消除安全生產(chǎn)隱患，確保安全生產(chǎn)。

2.各級人員要加強對《作業(yè)規程》的學(xué)習，掌握各作業(yè)環(huán)節的操作要求和作業(yè)順序，現場(chǎng)作業(yè)人員要嚴格按規定施工，嚴禁不按《作業(yè)規程》施工等“三違”行為。

3.加強現場(chǎng)安全管理，提高管理水平。一是區、隊等一線(xiàn)管理人員跟班作業(yè)時(shí)要對