山西渾源百川煤業(yè)有限公司(露天煤礦)“6.24”一般邊坡滑坡事故調查報告

(摘要)

2018 年 6 月 24 日 20 時(shí) 30 分左右，山西渾源百川煤業(yè)有限公司刁窩采區發(fā)生一起邊坡滑坡事故，造成 2 人死亡，直接經(jīng)濟損失 479 萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，礦方未上報有關(guān)部門(mén)，后被網(wǎng)絡(luò )媒體披露。大同市政府監測到網(wǎng)絡(luò )輿情后，市委市政府高度重視，市委書(shū)記、 市長(cháng)立即做出了重要批示和指示。常務(wù)副市長(cháng)薛明耀，副市長(cháng)尚 建軍、荊虎以及市直有關(guān)部門(mén)主要負責人等連夜召開(kāi)緊急會(huì )議， 成立了“事件”處置領(lǐng)導小組，分析研判輿情，研究制定方案， 隨后立即趕赴現場(chǎng)，代表市委市政府對“事件”開(kāi)展全面核查。

7 月 9 日，初步確定死亡 2 人，一臺挖掘機和一部自卸車(chē)被埋，認定此事故屬企業(yè)瞞報事故。

依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監察條例》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等有關(guān)規定，7 月 10 日，山西煤礦安全監察局大同監察分局組織市、縣兩級煤炭工業(yè)局、公安局、總工會(huì )等單位，成立了事故聯(lián)合調查組，邀請市、縣兩級監察委員會(huì )派員參加。為保證事故調查順利開(kāi)展，大同市人民政府派副秘書(shū)長(cháng)李建貴帶隊成立督導組對事故調查工作進(jìn)行全程督導。此次調查還聘請了專(zhuān)家協(xié)助。

事故調查組按照科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘察清理、調查取證、技術(shù)認定及綜合分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故責任人和責任單位的處理建議，以及防范和整改措施。

一、事故單位基本情況

(一)山西渾源百川煤業(yè)有限公司(主體企業(yè))概況

山西渾源百川煤業(yè)有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)為百川煤業(yè)主體公司)為渾源縣政府控股的國有地方煤炭企業(yè)(股比占 51%)。

下轄五座煤礦，分別為：

山西渾源百川煤業(yè)有限公司(煤礦)、

山西渾源東邦露天煤業(yè)有限責任公司、

山西渾源金岷煤業(yè)有限責任公司、

山西渾源瑞風(fēng)煤業(yè)有限責任公司、

山西渾源恒山陽(yáng)光煤業(yè)有限責任公司。

百川煤業(yè)主體公司設董事長(cháng)兼總經(jīng)理 1 人，總支副書(shū)記 1 人，分管安全、財務(wù)、銷(xiāo)售副總經(jīng)理各 1 人，總工程師 1 人。

下設技術(shù)科、安全科、培訓科、應急救援科、駐礦五人小組、稽查隊、辦公室、黨辦、財務(wù)科、生態(tài)科 10 個(gè)科室。

(二)山西渾源百川煤業(yè)有限公司(煤礦)概況

山西渾源百川煤業(yè)有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)為百川煤礦)為國有地方煤礦，由渾源縣國有資產(chǎn)管理中心、渾源縣勝達礦業(yè)投資有限公司、渾源縣祥源礦業(yè)發(fā)展有限公司、山西富卓能源有限公司共同出資 10000 萬(wàn)元組建的有限責任公司。

(其中渾源縣國有資產(chǎn)管理中心出資 5100 萬(wàn)元，擁有公司 51%的股份；

渾源縣勝達礦業(yè)投資有限公司出資 3247 萬(wàn)元，擁有公司 32.47%股份；

渾源縣祥源礦業(yè)發(fā)展有限公司出資 1117 萬(wàn)元，擁有公司 11.17%股份，

山西富卓能源有限公司出資 536 萬(wàn)元，擁有公司 5.36%股份)。

該礦位于大同市渾源縣東南 15 公里，黃花灘鄉大西溝村南，北距大同市區 85 公里，東南距靈丘縣城 70 公里，屬資源兼并重組整合礦井。根據山西省煤礦企業(yè)兼并重組整合工作領(lǐng)導組辦公室晉煤重組辦發(fā)〔2009〕6 號文件《渾源縣煤礦企業(yè)兼并重組整合方案的批復》，由原山西恒山百川煤業(yè)有限責任公司、原山西恒山興源煤業(yè)有限責任公司、原山西渾源古磁窯煤礦有限責任公司、原山西渾源刁窩煤礦有限責任公司及周邊空白資源進(jìn)行重組整合而成。

《采礦許可證》批準一、二兩個(gè)礦區，井田面積 33.6574 平方公里，保有儲量 3.34 億噸。事故發(fā)生在一礦區刁窩采區，一礦區井田面積 18.3549 平方公里，批準開(kāi)采 4 號、5 號煤層，保有儲量14860 萬(wàn)噸，可采儲量 11270 萬(wàn)噸，開(kāi)采方式為露天開(kāi)采。

按照山西省煤炭廳批復的初步設計,礦田內劃分六個(gè)采區，采區按序號順序開(kāi)采，三四五采區間均采用緩幫方式進(jìn)行接續。

六個(gè)采區分別為：首采區官王鋪采區，二采區古磁窯采區、三采區二畝灣采區，四采區、五采區為刁窩采區，六采區劉官莊采區。

六個(gè)采區中，官王鋪采區、刁窩采區、劉官莊采區由渾源縣勝達礦業(yè)投資有限公司開(kāi)采，二畝灣采區由渾源縣祥源礦業(yè)發(fā)展有限公司開(kāi)采，古磁窯采區由渾源縣富卓礦業(yè)發(fā)展有限公司開(kāi)采。

現同時(shí)開(kāi)采官王鋪采區、二畝灣采區、古磁窯采區和刁窩采區，其中刁窩采區由四、五兩個(gè)采區合并為一個(gè)采區進(jìn)行開(kāi)采。

礦井煤層自燃傾向性等級為容易自燃煤層，煤塵具有爆炸性，礦井水文地質(zhì)類(lèi)型中等。設計生產(chǎn)能力 300 萬(wàn)噸/年，服務(wù)年限 34.15 年。2010 年 10 月 15 日開(kāi)工建設，2013 年 6 月投產(chǎn)。

百川煤礦設礦長(cháng) 1 人，生產(chǎn)副礦長(cháng) 1 人，總工程師 1 人，其工資由百川煤業(yè)主體公司支付。

渾源縣勝達礦業(yè)投資有限公司、渾源縣祥源礦業(yè)發(fā)展有限公司、渾源縣富卓礦業(yè)發(fā)展有限公司在各自負責開(kāi)采的采區設置安全副礦長(cháng) 1 人，機電副礦長(cháng) 1 人，工區經(jīng)理1 人，現場(chǎng)主管 1 人，人員由股東方推薦，百川煤業(yè)主體公司任命，負責各自開(kāi)采范圍內的安全生產(chǎn)工作，其工資由各股東方支付。

下設職能科室與百川煤業(yè)主體公司為一套人馬，同時(shí)代表主體公司兼顧對其他煤礦的安全管理職能。

各采區均采用外包模式進(jìn)行生產(chǎn)，由股東方派駐安全副礦長(cháng)1 人，機電副礦長(cháng) 1 人，工區經(jīng)理 1 人，現場(chǎng)主管 1 人，負責安排采剝計劃、監督檢查和管理工程質(zhì)量及安全工作。

工程承包方負責在股東方指定范圍內按照股東方制定的采剝計劃進(jìn)行采剝作業(yè)。

施工機械及人員安全由工程承包方負責。

(三)渾源縣勝達礦業(yè)投資有限公司概況

2006 年，在由山西省政府組織參與的“珠洽會(huì )”上，渾源縣委縣政府與山西中匯大地礦業(yè)有限公司(簡(jiǎn)稱(chēng)中匯公司)達成戰略合作協(xié)議開(kāi)始進(jìn)入渾源， 2008 年作為出資方參與了山西渾源恒山百川煤業(yè)有限責任公司(原渾源縣果子園三號井白家梁煤礦)的改制工作，并于同年收購了山西渾源刁窩煤礦有限責任公司(原刁窩煤礦)。

2009 年山西省實(shí)行煤礦企業(yè)兼并重組整合后，中匯公司成為百川煤礦的股東之一，持有 32.47%的股權。2013 年中匯公司在渾源縣工商局注冊成立全資子公司“渾源縣勝達礦業(yè)投資有限公司”(以下簡(jiǎn)稱(chēng)勝達公司)，并將持有的百川煤礦 32.47%的股權進(jìn)行相應劃轉，實(shí)際行使對首采區和刁窩采區的經(jīng)營(yíng)管理權。

勝達公司作為甲方與乙方浙江省衢州市邁拓機械工程有限公司簽訂施工承包合同，甲方負責安排采剝計劃、監督檢查和管理工程質(zhì)量及安全工作。乙方負責在甲方指定范圍內按照甲方制定的采剝計劃進(jìn)行采剝作業(yè)。施工機械及人員安全由工程承包方負責。合同于 2017 年 12 月 31 日到期，合同到期后未簽訂新的承包合同，雙方口頭約定暫按 2017 年施工承包合同相關(guān)條款由乙方繼續進(jìn)行施工。

(四)礦井證照情況

《采礦許可證》證號：C1400002009111220043009，有效期限從 2012 年 11 月 10 日至 2032 年 11 月 10 日；

《安全生產(chǎn)許可證》編號：(晉)MK 安許證字〔2016〕D109Y1，有效期限從 2016 年 7 月 4 日至 2019 年 7 月 3 日；

《營(yíng)業(yè)執照》:統一社會(huì )信用代碼91140000586171033M,法定代表人馬飛,營(yíng)業(yè)期限為長(cháng)期。

(五)礦井生產(chǎn)系統

1、采裝系統：

2.運輸系統：

3.排土系統：采用卡車(chē)和推土機排土,初期外排,后期過(guò)渡到內排。

4.邊坡參數：

5.防排水系統：

(六)事故發(fā)生地點(diǎn)基本情況

發(fā)生事故的刁窩采區分成一工區和五工區進(jìn)行開(kāi)采作業(yè)，事故滑坡區域位于五工區西幫,滑體體積約 680m3,滑體南北向長(cháng)約29m,高約14m，滑體平均厚度約 7m，邊坡高度84m。

二、事故發(fā)生前安全管理及政府監管情況

(一)百川煤業(yè)主體公司安全管理情況

百川煤業(yè)主體公司在下屬各礦首采區派駐駐礦人員，每周五天 24 小時(shí)盯守，公司安全、技術(shù)部門(mén)每月對各采區例行巡查一次。

刁窩采區安排在 6 月 25 日巡查，巡查時(shí)發(fā)現有滑坡地段，詢(xún)問(wèn)采區負責人，告知無(wú)人員傷亡，僅損壞一臺挖掘機，巡查人員下達“安全隱患排查治理表”，并將情況匯報公司。

(二)安全監管部門(mén)履職情況

渾源縣煤炭工業(yè)管理局對煤礦的監管，主要是由局安全監管科人員日常監管、糾察隊人員巡查監管、縣政府“五人小組”日常檢查三部分組成。

2017 年 8 月 11 日縣煤管局下發(fā)了《關(guān)于責令全縣煤礦停止采剝作業(yè)進(jìn)行生態(tài)修復的通知》(渾政煤字〔2017〕48 號)，責令各煤礦停產(chǎn)，至今未進(jìn)行復產(chǎn)驗收。

為了加強對煤礦企業(yè)的安全管理，2018 年 4 月 23 日下發(fā)了《關(guān)于切實(shí)加強煤礦管理、規范煤礦生產(chǎn)建設行為的通知》(渾政煤字〔2018〕118 號)，2018 年 6 月 4 日下發(fā)了《關(guān)于加強煤礦管理 嚴格規范煤礦開(kāi)采秩序的通知》(渾政煤字〔2018〕34 號)，2018 年 7 月 9 日下發(fā)了《關(guān)于切實(shí)加強全縣礦山企業(yè)安全工作的通知》(渾安監字〔2018〕18 號)。

安全監管科按照執法計劃，每月對全縣煤礦進(jìn)行一次檢查和隱患排查，今年共對百川煤礦檢查、排查 4 次，共查出隱患 22條；“五人小組”今年上半年對百川煤礦檢查 18 次，共查出隱患 18 條。

針對百川煤礦違法違規生產(chǎn)的行為，渾源縣煤炭工業(yè)管理局于 2018 年 3 月 29 日下達了責令礦井停產(chǎn)整頓，罰款人民幣1 4 9 . 9 9 萬(wàn) 元 ， 對 礦 長(cháng) 潘 永 旺 罰 款 8 萬(wàn) 元 的 行 政 處 罰 。

三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應急處置情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2018 年 6 月 24 日 18 時(shí)左右，刁窩采區施工方現場(chǎng)管理員江來(lái)、陳明洪接替上班工作進(jìn)行現場(chǎng)管理指揮。

當時(shí)現場(chǎng)共有 6臺挖掘機各配備 3-4 輛自卸車(chē)工作，西邊坡處(發(fā)生事故地點(diǎn))有一臺因故障停止工作的修理排水渠的挖掘機(編號 1550 號，上午 10 時(shí)左右損壞，司機陳全興)。

約 20 時(shí) 30 分左右，西邊坡突然垮落，將一臺挖掘機和一輛 正在裝車(chē)的自卸車(chē)掩埋，停在旁邊的故障挖掘機被砸中右后尾部。

此時(shí)，江來(lái)正在從項目部辦完事回工地的半路上，聽(tīng)到對講 機說(shuō)西邊坡山體滑坡了。迅速趕到出事現場(chǎng)，先指揮其它挖掘機 和自卸車(chē)全部撤出工地，然后來(lái)到靠近滑坡的地方查看，發(fā)現一 臺挖掘機(1550 號)被砸到右后尾部，另一臺挖掘機(1520 號) 和一輛自卸車(chē)(1522 號)被壓在滑坡的石頭里面，馬上給施工 隊生產(chǎn)、安全負責人張行美打電話(huà)匯報。張行美接到事故報告后，立即和技術(shù)員江訓福開(kāi)車(chē)來(lái)到現場(chǎng)，隨后接到事故匯報的采區項目經(jīng)理翁祖友、安全生產(chǎn)副隊長(cháng)陳明洪、勝達公司生產(chǎn)經(jīng)理林龍海、勝達公司刁窩采區生產(chǎn)經(jīng)理王連龍等趕到現場(chǎng)。

(二)搶險救援情況

相關(guān)人員到達現場(chǎng)后，王連龍安排在事故現場(chǎng)周?chē)O置警戒，張行美安排江來(lái)調來(lái)三臺挖掘機和兩臺炮錘挖掘機開(kāi)始救援。

大約 23 時(shí)左右，找到挖掘機司機，25 日 0 時(shí)左右找到自卸車(chē)司機。

兩名被埋的人員找到后，林龍海、王連龍、張行美商量，最后林龍海決定將挖開(kāi)的事故現場(chǎng)回填。

隨后，張行美安排挖掘機把挖出的土石填回原處，將挖出的挖掘機和自卸車(chē)掩埋。

第二天將另一臺被砸壞的故障挖掘機拖離現場(chǎng)。

7 月 9 日，邊坡滑坡事故被核實(shí)后，為了進(jìn)一步確認傷亡人數，經(jīng)事故核查組研究，決定清理挖掘垮塌的土石方，并成立事故現場(chǎng)處置指揮部。

在現場(chǎng)搭建帳篷 3 頂，調來(lái)消防車(chē)輛 2 輛，從電力部門(mén)調來(lái)大型發(fā)電機 2 臺，安排電視臺記者全程拍攝，調來(lái)移動(dòng)通信信號車(chē)到達現場(chǎng)，確保通信暢通。

7 月 10 日，市委常委、常務(wù)副市長(cháng)薛明耀,市政府副秘書(shū)長(cháng)李建貴，大同煤監分局、市安監局、市煤炭局、渾源縣委縣政府主要領(lǐng)導到達事故現場(chǎng)，研究制定排險方案，在平朔露天煤礦專(zhuān)家的指導下，于下午 18 時(shí)開(kāi)始組織挖掘清理工作。

期間，省委常委、市委書(shū)記張吉福對事故調查及